Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 534/2023

Miðvikudaginn 31. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 6. nóvember 2023, kærði A70, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. mars 2023 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar en Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með bréfi, dags. 22. mars 2023, þar sem tannvandi kæranda væri ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 8. nóvember 2023, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Þann 3. janúar 2024 var framangreint bréf ítrekað. Engar athugasemdir bárust frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar.

Greint er frá því að kærandi hafi farið til B kjálkaskurðlæknis hjá C í mars 2023 og hún sagt kæranda að hún myndi þurfa taka alla fjóra endajaxlana. Þá hafi komið fram að neðri tveir hafi ekki verið með nógu mikið pláss til að komast upp og myndu valda óþægindum og mögulegum sýkingum. Sýking í gómi geti endað í að hún fari í blóðflæðið sem geti í versta falli valdið dauða. Síðan hafi hún sagt um efri tvo að hún myndi þurfa að taka þá þar sem þeir myndu rekast í góminn og gætu valdið óþægindum og sýkingum.

Kærandi hafi síðan fengið að vita að umsókninni hafi verið synjað. Hún hafi síðan sent tölvupóst á [email protected], og [starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands]hafi svarað: ,,Endajaxlar eru eins mismunandi eins og þeir eru margir. Ef þeir hafa valdið alvarlegum vanda eða eru líklegir til að gera það, þá er umsókn samþykkt.“ Kæranda finnist þetta afar villandi þar sem sýking sem komist í blóðið geti valdið dauða. Hún spyr sig hvernig það sé ekki nógu alvarlegt. Það eigi eftir að taka tvo endajaxla en hún sé búin að borga fyrir fyrstu tvo og hafi hún lagt fram fylgiskjal með kostnaðinum.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. mars 2023 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Fram kemur í 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, að kæra til úrskurðarnefndar skuli vera skrifleg og skuli hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu sjö og hálfur mánuður frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. mars 2023, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. nóvember 2023. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 22. mars 2023 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. nóvember 2023, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson