Mál nr. 121/2013

Miðvikudaginn 9. október 2013

121/2013

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 8. apríl  2013, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu um slys, dags. 22. október 2012, var tilkynnt um slys sem kærandi hefði orðið fyrir við vinnu sína þann xx 2012. Í tilkynningunni er slysinu lýst svo:

„Var á leið niður tröppur á B hrasaði og féll við og tognaði á hén og læri.“

Í nánari lýsingu á slysatburði sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 19. mars 2013 segir svo:

„Ég er […] á neðrihæð húss að B þarf ég að fara niður stiga, slysið gerðist í stiganum á niðurleið þegar ég átti 3-4 tröppur eftir niður, ég missteig mig og fann við það mikinn sársauka í vinstra hnénu ég féll við en náði að grípa í handriðið og klára tröppurnar niður standandi.“

Í tilkynningu kæranda segir að hún hafi leitað læknis vegna slyssins samdægurs, þann xx 2012. Í málinu liggur fyrir læknisvottorð C, læknis á Heilbrigðisstofnun D, dags. 9. janúar 2013. Í vottorðinu segir svo um slysið:

         „[…]. Hrasaði niður tröppur xx, fékk ekki beinlínis högg en mikinn slink bæði á bak og vi. hné.“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 21. mars 2013, á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki orðið fyrir slysi í skilningi almannatryggingalaga þar sem atvikið hafi orðið þegar henni varð fótaskortur í tröppum, sem sé óhappatilvik sem uppfylli ekki áskilnað slysahugtaks laganna.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir svo:

„Slys sem talið er óhapp??

Það hefur kannski hvergi komið fram að ég var með þunga tösku sem lá á vinstri mjöðm og gerði mér auðvitað erfiðara fyrir í tröppunum, einnig var möl (litlir steinar) í tröppunum sem ég sá ekki fyrr en eftir á (sem sagt á leiðinni upp aftur).“

Með bréfi, dags. 10. apríl 2013, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Í greinargerðinni, dags. 24. apríl 2013, segir svo:

„Vísað er til ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) dags. 21. mars 2013 (6). Með ákvörðun ver kæranda tilkynnt að SÍ teldu ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta vegna meints vinnuslyss þann xx 2012. Sú ákvörðun hefur nú verið kærð. Rétt þykir að fara yfir málavöxtu og forsendur ákvörðunarinnar.

1. Málsatvik

   Um málsatvik vísast til liðar III. í hinni kærðu ákvörðun, en atvik varðar það að kærandi missteig sig í tröppum við vinnu sína.

2. Forsendur ákvörðunar

   Varðandi forsendur vísast til IV. liðar, forsendukafla, hinnar kærðu ákvörðunar. Í framkvæmdinni hjá SÍ sem ítrekað hefur verið staðfest fyrir Úrskurðarnefnd almannatrygginga hefur verið litið svo á að misstig teljist alla jafna falla utan við slysahugtak IV. kafla almannatryggingalaga.

    

   Þá hafa SÍ enn fremur litið til danskrar réttarframkvæmdar og hafa m.a. úrskurðarnefndin danska ítrekað komist að sömu niðurstöðu, Ankenævnet for Forsikring. Ekkert er fram komið í kærugögnum sem gefur tilefni til þess að víkja frá þessari túlkun né til breyttrar afstöðu SÍ til kæruefnisins.

3. Niðurstaða

   Með vísan til framangreindra raka sem og IV. liðar í hinni kærðu ákvörðun ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 7. maí 2013, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um slysabætur vegna meints vinnuslyss sem kærandi varð þann 18. október 2012.

Í rökstuðningi fyrir kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að hún hafi verið með þunga tösku sem hafi legið á vinstri mjöðm hennar og gert henni erfiðara fyrir í tröppunum. Einnig hafi verið möl í tröppunum sem hún hafi ekki séð fyrr en eftir á.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í framkvæmd hjá stofnuninni sé litið svo á að misstig teljist alla jafna falla utan við slysahugtak IV. kafla almannatryggingalaga og hafi það ítrekað verið staðfest fyrir úrskurðarnefnd almannatrygginga. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands enn fremur litið til danskrar réttarframkvæmdar og hafi m.a. danska úrskurðarnefndin komist að sömu niðurstöðu. Ekkert sé fram komið í kærugögnum sem gefi tilefni til þess að víkja frá þeirri túlkun né til breyttrar afstöðu til kæruefnisins.

Ákvæði um slysatryggingar eru í IV. kafla laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga segir:

„Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.“

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi hafi þann xx 2012 orðið fyrir slysi í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga, þ.e. hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað þegar kærandi varð fyrir meiðslum á hné. Meginreglan er sú að verði ekki frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða.

Bótaskylda samkvæmt 27. gr. laganna er háð því að skilyrði ákvæðisins sé uppfyllt samkvæmt orðanna hljóðan. Við skýringu og túlkun á slysahugtakinu sem tekið er upp í lögin „skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans“ horfir nefndin til almennrar málvenju, tilefnis þess að ákvæðið var sett og norrænnar réttarframkvæmdar.

Samkvæmt Íslenskri orðabók í ritstjórn Marðar Árnasonar, útg. 2010, er orðið „skyndilegur“ skýrt sem snögglegur, fljótur, hraður. Orðið „utanaðkomandi“ er skýrt sem e-ð sem kemur að utan, sem heyrir ekki til þeim hóp sem um er að ræða, ókunnugur. Að mati úrskurðarnefndarinnar fær það stoð í þessum orðskýringum að miða bótaskyldu almennt við það að atvik sem veldur tjóni sé óviðkomandi tjónþola.

Við úrlausn máls þessa ber að líta til þess að eitt af skilyrðum þess að um slys sé að ræða er að utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað í tengslum við hinn tryggða.  Eitthvað verður að hafa gerst sem veldur tjóni á líkama hans og áhorfandi getur áttað sig á að hafi gerst. Meginreglan er sú að verði ekki frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða.  Til að atvik teljist slys verður eitthvað óvænt að hafa gerst.

Í tilkynningu kæranda um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins, segir að kærandi hafi hrasað og fallið við á leið niður tröppur. Þegar Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir nánari lýsingu var slysinu lýst svo að kærandi hafi verið að fara niður stiga og þegar hún hafi átt 3-4 tröppur eftir hafi hún misstigið sig og fundið við það mikinn sársauka í vinstra hnénu. Hún hafi fallið við en náð að grípa í handriðið og klára tröppurnar standandi. Í læknisvottorði C, dags. 9. janúar 2013, segir um tildrög slyssins að kærandi hafi hrasað niður tröppur, hún hafi ekki beinlínis fengið högg en mikinn slink bæði á bak og vinstra hné. Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga er greint frá því að kærandi hafi verið með þunga tösku sem hafi legið á vinstri mjöðm og hún hafi gert kæranda erfiðara fyrir í tröppunum auk þess sem möl hafi verið í tröppunum sem kærandi hafi ekki séð fyrr en eftir á.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga verður að byggja mat á bótaskyldu á frumgögnum málsins. Rétt er að benda á að eðli máls samkvæmt hafa samtímagögn meiri þýðingu við sönnun á rétti til bótaskyldu en gögn sem verða til síðar. Samkvæmt upprunalegu tilkynningunni um slysið hrasaði kærandi þegar hún var að ganga niður tröppur. Sama lýsing á slysinu kom fram þegar Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir nánari lýsingu á slysinu og í læknisvottorði C, dags. 9. janúar 2013. Af lýsingu kæranda á tildrögum slyssins í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands verður ekki ráðið að um skyndilegan utanaðkomandi atburð í skilningi 27. gr. laga um almannatryggingar hafi verið að ræða heldur óhappatilvik. Þær skýringar að kærandi hafi verið með þunga tösku og að möl hafi verið í tröppunum komu fyrst fram í kæru til úrskurðarnefndar. Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að leggja verði til grundvallar úrlausn málsins þá lýsingu á atvikum sem fram kemur í frumgögnum málsins, þ.e. tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands og í áverkavottorði.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að kærandi hafi ekki sýnt fram á að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 varðandi slys séu ekki uppfyllt og er bótaskyldu því hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um slysabætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður