Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 345/2021

Miðvikudaginn 23. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. júlí 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. júní 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 18. febrúar 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 29. mars 2021, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 7. júní 2021, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd með vísan til 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. júlí 2021. Með bréfi, dags. 7. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá lögmanni kæranda 28. júlí 2021 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. ágúst 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. ágúst 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 5. ágúst 2021, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 10. ágúst 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. ágúst 2021. Þann 11. janúar 2022 barst úrskurðarnefndinni matsgerð C geðlæknis, dags. 28. desember 2021, ásamt athugasemdum lögmanns kæranda, og voru gögnin send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. janúar 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 24. janúar 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust þann 15. febrúar 2022 frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 16. febrúar 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráðið verður af kæru að kærandi óski endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar.

Í kæru er byggt á því að skýring Sjúkratrygginga Íslands á 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé röng. Lögskýringargögn gefi til kynna annan skilning, auk þess sem dómar Hæstaréttar séu skýrir í þeim efnum.

Þá sé afgreiðslan í andstöðu við 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Sjúkratryggingar Íslands hafi átt að rannsaka þau atriði sem hafi getað varpað ljósi á það hvenær vitneskja væri komin um tjónið í skilningi 19. gr. laga nr. 111/2000, samanburðarskýrð við 1. mgr. 9. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda, sbr. dóm Hæstaréttar í máli nr. 145/2017. Í því felist að afla vitneskju um hvenær tjónið væri að fullu komið fram, hvenær kæranda hafi mátt vera ljóst eðli þess þannig að það félli undir sjúklingatryggingu, hvenær batahvörf hafi átt sér stað og hvenær kæranda hafi mátt vera það ljóst.

Í bréfi lögmanns kæranda, dags. 28. júlí 2021, segir að ekki hafi legið fyrir að veikindi kæranda væru vegna sjúklingatryggingaratburðarins fyrr en eftir kviðsjárspeglun þann X. Það hafi komið í ljós enn síðar að hún væri ekki að fá bata sem hafi leitt til þess að sótt hafi verið um starfsendurhæfingu hjá D þann X. Það hafi enn síðar komið í ljós að batinn léti standa á sér.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að málið hverfist ekki um hvenær umfang tjóns verði ljóst heldur meðal annars hvenær ljóst hafi verið að frekari bata væri ekki að fá og af hvaða orsökum tjónið stafaði, auk annars sem þegar hafi verið bent á. Ítrekað sé að 19. gr. laga nr. 111/2000 sé túlkuð með sama hætti og sambærileg ákvæði í öðrum lögum og skeri hún sig að engu leyti frá þeim eins og Hæstiréttur hafi staðfest. Þarna virðist um lögvillu að ræða hjá Sjúkratryggingum Íslands sem skýri margt.

Í athugasemdum kæranda, sem bárust 10. janúar 2022, segir að matsgerð C geðlæknis, dags. 28. desember 2021, sé upplýsandi um atvik máls og hvenær upphafstími fyrningarfrests byrji. Óskað sé eftir að úrskurðarnefndin gaumgæfi vel dóma Hæstaréttar varðandi fyrningarfrest. Ekki einungis þar sem reyni á Sjúkratryggingar Íslands heldur einnig þegar umferðarlög og fyrningarlög séu túlkuð því að túlkun Hæstaréttar á fyrningarreglum sjúklingatryggingarlaga falli algerlega að túlkun á sambærilegum ákvæðum í öðrum nefndum lögum. Kærandi telji að nálgun úrskurðarnefndarinnar sé ekki alveg í takti við Hæstarétt hvað varði þau atriði sem tjónþoli þurfi að átta sig á til að fyrningarfrestir byrji að líða. Tjónþoli þurfi ekki aðeins að vita hvort hann hafi orðið fyrir tjóni heldur þurfi honum einnig að vera ljóst að orsakanna sé að leita í vátryggingaratburði og þeim atvikum sem leitt geti til vátryggingaratburðar.

Í athugasemdum kæranda, sem bárust 15. febrúar 2022, segir að aldrei hafi verið deilt um það atriði að sérákvæði 19. gr. laga nr. 111/2000 gangi framar almennum reglum um fyrningu. Hafa þurfi samt tvennt í huga. Í fyrsta lagi hafi Hæstiréttur túlkað ákvæði almennra reglna og sérákvæða 19. gr. laganna þannig að sömu sjónarmiðum sé beitt við mat á upphafstíma fyrningarfrests. Það sé í samræmi við athugasemdir við 18. gr. þar sem segi:

„Fyrningarfrestur skv. 2. mgr. er jafnlangur og almennt gerist um fyrningu skaðabótakrafna samkvæmt fyrningarlögum“.

Að minnsta kosti gefi athugasemdirnar ekki tilefni til að ætla að 19. gr. sé þrengri en almennar reglur. Sé orðalag almennra reglna og 19. gr. borið saman sé samanburðurinn þannig:

9. gr. fyrningarlaga:

„Krafa um skaðabætur fyrnist á fjórum árum frá þeim degi er tjónþoli fékk nauðsynlegar upplýsingar um tjónið og þann sem ábyrgð ber á því eða bar að afla sér slíkra upplýsinga.“

19. gr. sjúklingatryggingarlaga:

„Kröfur um bætur samkvæmt lögum þessum fyrnast þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“

Ekki verði séð að efnismunur sé á þessum ákvæðum og alls ekki að 19. gr. laga nr. 111/2000 sé þrengri en almenn ákvæði um upphafsdag fyrningar. Engar vísbendingar séu um að löggjafinn hafi haft slíkt í huga.

Í öðru lagi hafi Hæstiréttur í túlkunum sínum á 19. gr. afmarkað efni ákvæðisins að einhverju leyti rýmra en almennar reglur, ef eitthvað sé. Er vikið að tveimur dómum Hæstaréttar í þeim efnum.

Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 17/2016 komi fram að vitneskja tjónþola hafi þurft að taka til þess að fyrir hendi væru atvik sem varðað gætu bótaskyldu. Vitneskja sjúklings um að ekki hafi, vegna mistaka, tekist að vinna bug á undirliggjandi sjúkdómi, hafi ekki markað upphafstíma fyrningarfrests. Fyrningarfrestur hafi ekki byrjað að líða við það eitt að sjúklingi væri það ljóst að blóðtappar sem hann hafi fengið í heila hafi valdið honum tímabundnu heilsutjóni. Sú vitneskja sem tjónþoli hafi þurft að hafa sé sú að hann hafi þurft að vita að mistök hafi verið gerð við meðferð á Landspítala en það eitt sé ekki nóg. Hann hafi einnig þurft að vita að þau mistök, sérstaklega, hafi leitt til tjóns. Þegar sérfræðingar (í þessu tilfelli landlæknir) sjái ekki að hugsanleg mistök hafi leitt til tjóns verði ekki litið svo á að sjúklingur búi yfir vitneskju sem markað geti upphafstíma fyrningar.

Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 145/2017 hafi verið talið að fullnægjandi vitneskja væri komin þegar sótt hafi verið um bætur í sjúklingatryggingu. Ekki sé fullyrt að slík vitneskja hafi verið fyrir hendi á fyrri stigum.

Ljóst sé af þessum dómum að Hæstiréttur beiti hvorki öðrum né þrengri sjónarmiðum við beitingu 19. gr. laga nr. 111/2000 um upphafstíma fyrningar. Sú ábending Sjúkratrygginga Íslands að 19. gr. sé sérákvæði breyti því engu. Það ákvæði geymi hvorki orð né sjónarmið sem kalli á að upphafstími fyrningar geti verið fyrr en almennt gerist nema síður sé.

Þá segir að það sé almenn regla við túlkun lagaákvæða að túlka þau með hliðsjón af meginreglum laga til að lagasamræmi fáist, nema lögskýringargögn bendi eindregið til annars. Dómar um fyrningu almennt hafi því talsverða þýðingu fyrir túlkun 19. gr. Engin vísbending sé um að dómstólar geri strangari kröfur til sjúklingatryggðra heldur en annarra sem tryggðir séu fyrir slysum og sjúkdómum. Menn þurfi að leggja talsvert að sér til að komast, með lögskýringu, að slíkri niðurstöðu.

Þá segir um 18. gr. (nú 19. gr.):

„Nauðsynlegt þykir að tiltaka sérstakan fyrningarfrest á bótakröfum, m.a. vegna þess hversu erfitt er að ganga úr skugga um hvort skilyrði bóta eru fyrir hendi löngu eftir að málsatvik gerðust. Fyrningarfrestur skv. 1. mgr. er lengri en fyrningarfrestur samkvæmt lögum um skaðsemisábyrgð. Ákvæðið um upphaf fjögurra ára fyrningarfrestsins getur leitt til þess að sjúklingur haldi kröfu sinni miklu lengur en í fjögur ár frá því að tjónsatvik bar að höndum því að fyrningarfrestur byrjar ekki að líða fyrr en tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Fyrningarfrestur skv. 2. mgr. er jafnlangur og almennt gerist um fyrningu skaðabótakrafna samkvæmt fyrningarlögum. Um slit fyrningar fer eftir almennum réttarreglum um fyrningu.“

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 29. mars 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. júní 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Tekið er fram að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér.

Í umsókn, dags. 18. febrúar 2020, komi fram að kærandi hafi farið í aðgerð á Landspítala vegna nýrnasteina og hafi verið útskrifuð nokkrum dögum seinna. Þau mistök hafi orðið að henni hafi ekki verið gefin viðeigandi sýklalyf til að fyrirbyggja sýkingu og það hafi leitt til sýkingar í innyflum kæranda og sé hún enn að glíma við afleiðingarnar.

Samkvæmt umsókn hafi sýking komið í ljós með þvagprufu þann X og hafði kærandi þá verið með sýkingu vegna aðgerðarinnar í nokkra mánuði.

Umsókn kæranda, dags. 18. febrúar 2020, hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 29. mars 2021 en þá hafi verið liðin um X ár og X mánuðir frá því að kæranda hafi verið ljóst að hún hafi fengið sýkingu. Með vísan til þess sem fram komi í umsókn kæranda, telji Sjúkratryggingar Íslands að henni hafi mátt vera tjón sitt ljóst þann X þegar sýkingin hafi verið staðfest með þvagprufu. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er tilkynningin hafi borist Sjúkratryggingum Íslands, en hún hefði þurft að berast fyrir X.

Í greinargerð kæranda sé vísað til dóma Hæstaréttar og að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands fari í andstöðu við 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem stofnunin hafi, að mati lögmanns kæranda, átt að rannsaka þau atriði sem hafi getað varpað ljósi á það hvenær vitneskja væri komin um tjónið í skilningi 19. gr. laga nr. 111/2000, samanburðarskýrð við 1. mgr. 9. gr. laga nr. 150/2007, sbr. dóm Hæstaréttar í máli nr. 145/2017.

Í bréfi lögmanns kæranda, dags. 28. júlí 2021, komi einnig fram að ekki hafi legið fyrir að veikindi kæranda hafi verið vegna sjúklingatryggingaratburðarins fyrr en eftir kviðsjárspeglun þann X og í ljós hafi komið enn síðar að hún væri ekki að fá bata sem hafi leitt til þess að sótt hafi verið um starfsendurhæfingu hjá D þann X. Þá vísi lögmaður kæranda í bréfi til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. júlí 2021, til dóma Hæstaréttar og að ekki sé boðlegt að koma með lögskýringu sem sé þvert á dóma Hæstaréttar og hefðbundna skýringu á sambærilegum ákvæðum í löggjöfinni, svo sem í fyrningarlögum og umferðarlögum.

Tekið er fram að þeir dómar Hæstaréttar sem lögmaður kæranda vísi til hafi ekki þýðingu við úrlausn þess máls sem hér um ræði þar sem um málið gildi lög um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 þar sem kveðið sé á um fyrningarreglur í 19. gr. þeirra laga.

Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrji að líða, sjá til dæmis úrskurð nefndarinnar í máli nr. 132/2015, en þar segi meðal annars:

Kærandi hafi sótt um bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem hafi verið framkvæmd 7. júní 2007. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað á þeirri forsendu að krafan teldist fyrnd samkvæmt 1. gr. 19. gr. laga nr. 111/2000 og hafi talið að kæranda hefði mátt vera ljóst tjón sitt í síðasta lagi þegar hann hafi farið í viðtal og skoðun hjá lækni þann 6. maí 2009. Kærandi hafi byggt á því að eftir aðgerð þann 4. september 2009 væri eðlilegt að hann fengi smá svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta raunverulegt tjón sitt af aðgerðinni 2007. Það hafi verið í fyrsta lagi í byrjun nóvember 2009 sem einhver mynd hafi verið komin fram varðandi afleiðingar tjónsins og yrði því að miða upphaf fyrningarfrests við það tímamark. Nefndin hafi tekið fram að samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 væri það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár hafi verið liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í úrskurðinum hafi nefndin talið að með tjóni væri átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins sjálfs, sem í því tilviki hafi verið afleiðingar aðgerðar sem hafi verið framkvæmd 7. júní 2007. Þá hafi verið talið eðlilegt að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann hafi mætt í endurkomu vegna aðgerðarinnar þann 4. september 2009, en ekki hafi verið fallist á að kærandi fengi svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta tjón sitt, líkt og hann hafi haldið fram. 

Þá hafi úrskurðarnefndin margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 285/2016, 276/2019 og 648/2020.

Samkvæmt framangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við það hvenær kærandi í þessu máli hafi vitað „hvert tjón sitt væri“, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hún hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt, en það hafi verið X.

Með vísan til alls framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. ágúst 2021, segir að málið snúist um hvenær kæranda hafi orðið ljóst að hún hafi orðið fyrir tjóni en ekki hvenær umfang þess hafi orðið ljóst eða hvenær ekki hafi mátt vænta frekari bata.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. janúar 2022, er bent á að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglu um fyrningu og þar sé um sérlög að ræða sem gangi framar almennum fyrningarlögum, samanber úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 313/2021 frá 24. nóvember 2021.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 29. mars 2021. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst X

þegar sýking í innyflum í kjölfar aðgerðar vegna nýrnasteina var staðfest með þvagrannsókn. Kærandi byggir á því að ekki hafi legið fyrir að veikindi hennar væru vegna sjúklingatryggingaratburðar fyrr en við kviðsjárspeglun X.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Samkvæmt gögnum málsins fór kærandi í aðgerð vegna nýrnasteina þann X þar sem í ljós kom að steinar voru farnir en JJ stoðleggur settur upp til að leiða fram hjá. Kærandi varð fljótlega mjög verkjuð í kvið eftir aðgerð og talið var að JJ stoðleggur hefði valdið þessum verkjum. Hann var því fjarlægður í aðgerð X. Strax eftir aðgerð fékk kærandi verki og með þvagrannsókn þann X kom í ljós sýking sem hún hafði fengið þar sem henni höfðu ekki verið gefin viðeigandi sýklalyf til að fyrirbyggja sýkingu.

Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X þegar sýking var staðfest með þvagrannsókn. Á þeim tíma hafi kæranda mátt vera ljóst að hún hefði fengið sýkingu og orðið fyrir tjóni vegna afleiðinga aðgerðarinnar þann X. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 29. mars 2021 þegar liðin voru X ár og rúmlega X mánuðir frá því að hún fékk vitneskju um tjónið.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

Kári Gunndórsson