Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 1/2023

Miðvikudaginn 3. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 2. janúar 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. september 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 11. maí 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 9. ágúst 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 31. ágúst 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 1. september 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 2. október 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. janúar 2023. Með bréfi, dags. 6. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 27. mars 2023 og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. mars 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að kærð sé synjun Tryggingastofnunar á umsókn hennar um örorkulífeyri, dags. 1. september 2022.

Í málinu sé ákvörðun um örorkumat kærð. Til skoðunar komi því ákvæði stjórnarskrárinnar um rétt til aðstoðar samkvæmt 76. gr., sbr. jafnræðisreglu 65. gr.

Einnig komi til skoðunar 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi, 28. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og 12. gr. Félagsmálasáttmála Evrópu.

Lagaákvæði sem komi til skoðunar séu einna helst í lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. sérstaklega 18. og 19. gr. þeirra, og stjórnsýslulögum nr. 37/1993 en þar séu undirliggjandi almennar grunnreglur stjórnsýsluréttar, einkum lögmætis- og réttmætisreglur. Skoða þurfi sérstaklega beitingu reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Í máli kæranda reyni á rétt einstaklings til framfærslu sem sé stjórnarskrárbundinn réttur allra einstaklinga, sbr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Í lögum um almannatryggingar sé að finna útfærslu löggjafans á þessum rétti. Í því samhengi þurfi að líta til þess að Hæstiréttur hafi ítrekað bent á að skýra verði réttinn til samræmis við alþjóðlegar skuldbindingar ríkisins, sbr. til dæmis dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000. Horfa megi til þess að stjórnvöld verði að líta til stjórnarskrárákvæða og mannréttindasamninga með ítarlegri hætti en nú er gert í stjórnsýslunni þegar ákvarðanir séu teknar, sbr. álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9937/2018. Það eigi ekki síst við úrskurðarnefnd velferðarmála, einkum í ljósi hins sérstaka eðlis félagsmálaréttar. Önnur álit umboðsmanns Alþingis fjalli einnig um hið félagslega eðli, sbr. mál nr. 4747/2006, þar sem komi fram að ekki sé hægt að beita þrengjandi lögskýringum í félagsmálarétti. Í öðru áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 2796/1999, komi skýrt fram að opinberir aðilar skulu leita leiða til að ná fram markmiði laganna, meðal annars við val á lögskýringarkostum. Markmið laga um almannatryggingar sé meðal annars að sjá til þess að allir þeir sem þurfi á stuðningi að halda vegna örorku njóti slíks stuðnings. Í máli kæranda sé augljóslega verið að vinna gegn markmiði laganna.

Niðurstaða skoðunarlæknis í skýrslu, dags. 9. ágúst 2022, hafi verið sú að meta kæranda til sex stiga í líkamlega hluta matsins og eins stigs í þeim andlega. Samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé örorkumat unnið á grundvelli svara umsækjenda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá skoðunarlækni og öðrum gögnum sem skoðunarlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Það blasi við að mat skoðunarlæknis og Tryggingastofnunar, bæði á andlega og líkamlega hluta örorkumats, sé verulega ábótavant. Miðað við þær sjúkdómsgreiningar sem komi fram í þeim gögnum og vottorðum sem liggi fyrir, uppfylli kærandi skilyrði fyrir hærri stigafjölda. Töluvert misræmi sé á milli skoðunarskýrslu og mats þeirra fagaðila og sérfræðinga sem hafi komið að endurhæfingu og/eða þjónustu við kæranda.

Í skoðunarskýrslu hafi skoðunarlæknir metið það svo að kærandi geti ekki setið meira en í eina klukkustund. Í rökstuðningi læknisins við því mati komi fram að kærandi hafi setið í 45 mínútur á skoðunarfundi en hafi þá verið orðin þreytt í bakinu. Kærandi taki fram að hún hafi setið í viðtalinu í mun styttri tíma en 45 mínútur. Í spurningalista vegna færniskerðingar hafi kærandi svarað því að hún fái verki eftir stuttan tíma. Það fari saman við önnur gögn í málinu. Í vottorði C heimilislæknis komi fram að kærandi glími við bakverki daglega. Bakverkirnir séu krónískir, þeir hafi varað í fjögur ár, verið mjög slæmir og leitt niður í fætur. Í vottorði D, forstöðulæknis hjá E., dags. 16. maí 2022, komi fram að álagsþol kæranda sé skert, stutt sé í kvíða og stoðkerfisverki. Jafnframt komi fram að kærandi hafi verið verulega slæm í mjóbaki, með leiðsluverk í hægri ganglim og teikning um brjósklos samkvæmt segulómun. Í vottorðinu komi fram að kærandi hafi átt að fara í brjósklosaðgerð þann 5. janúar 2023. Í greinargerð I, dags. 24. júní 2021, komi fram að kærandi upplifi mikla verki ef hún sitji eða standi í einhvern tíma. Hún þurfi að hafa möguleika á því að hreyfa sig til að lágmarka verki.

Í skoðunarskýrslu hafi skoðunarlæknir metið það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því mati komi fram að hún geti ekki staðið lengur vegna verkja í baki. Varðandi athugasemdir kæranda vegna mats á þessum lið vísi hún til athugasemda með mati á því að sitja í stól.

Í skoðunarskýrslu hafi skoðunarlæknir metið það svo að kærandi geti gengið upp og niður stiga án vandkvæða. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því mati komi fram að á skoðunarskrifstofu hafi kærandi stigið auðveldlega upp á pall. Þar að auki gangi hún á milli hæða í húsi án þess að styðja sig við handrið. Í spurningalista vegna færniskerðingar hafi kærandi svarað spurningu varðandi að ganga í stiga þannig að hún fái verki við að ganga niður og einnig stundum þegar hún gangi upp. Í skoðunarskýrslu komi fram varðandi líkamsskoðun kæranda að hún eigi bágt með að ganga vegna ummáls læranna. Þrátt fyrir þetta mat læknisins varðandi líkamsskoðunina hafi hann metið í skoðunarskýrslu að kærandi eigi ekki erfitt með að ganga á jafnsléttu og að kærandi gangi í stiga án vandræða. Um sé að ræða mótsögn læknisins, kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga vegna líkamlegs ástands síns og mikilla útbreiddra stoðkerfis- og bakverkja.

Í athugasemdum í skoðunarskýrslu skrifi skoðunarlæknir að hans mat sé að aðalvandi kæranda sé offita sem sé talsverð og hindrandi. Með þessum ummælum geri skoðunarlæknir lítið úr sjúkdómum, stoðkerfisvanda og andlegri vanlíðan sem kærandi glími við í kjölfar áfalla og slysa. Hann smætti vanda kæranda niður í að aðalvandinn sé offita. Hvergi í gögnum fagfólks, sem hafi unnið með og aðstoðað kæranda, sé minnst á offitu kæranda. FIQ vefjagigtarskor kæranda endurspegli vefjagigt á slæmu stigi þar sem FIQ skor sé meira en 60 stig.

Í skoðunarskýrslu hafi skoðunarlæknir metið hæfni kæranda til að lyfta og bera með þeim hætti að kærandi eigi í engum vandkvæðum með að lyfta og bera. Í rökstuðningi skoðunarlæknis við því mati komi fram að kærandi taki tveggja kílógramma lóð á borði í skoðunarstofu upp auðveldlega, lyfti og flytji til. Í spurningalista vegna færniskerðingar kæranda komi fram að hún fái verki við að bera hluti og lyfta.

Í skoðunarskýrslu hafi skoðunarlæknir metið hvort kærandi ætti í erfiðleikum með heyrn þannig að hún eigi í engum vandkvæðum með heyrn. Í rökstuðningi skoðunarlæknis við því mati komi fram að heyrn bagi kæranda ekki þar sem kærandi heyri vel í viðtali. Í gögnum máls eru niðurstöður heyrnarmælingar frá 25. nóvember 2022.

Varðandi andlega færni kæranda hafi skoðunarlæknir metið í skoðunarskýrslu að kærandi sé ekki oft hrædd og felmtruð án tilefnis. Í rökstuðningi skoðunarlæknis við því mati komi fram að kærandi kvaðst ekki fá hræðsluköst án tilefnis. Að eigin sögn fái kærandi oft kvíðaköst upp úr þurru. Í útskriftarvottorði frá Þraut ehf. komi fram að kærandi hafi orðið óvinnufær í beinu framhaldi af vinnuslysum vegna verkja og kvíða með ofsakvíðaköstum. Stutt sé í kvíða og áberandi verkjakvíða.

Í skoðunarskýrslu hafi skoðunarlæknir metið það svo að kærandi forðist ekki hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því mati komi fram að kærandi geri það sem þurfi að gera án vandkvæða. Kærandi fari í búðir, finni ekki fyrir mikilli þreytu eða álagi, ekki framtaksleysi og komi sér yfirleitt að verki. Í útskriftarvottorði kæranda hjá E komi fram að álagsþol hennar sé skert, stutt sé í kvíða og stoðkerfisverki, auk þess sem þreyta og depurð trufli oft. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 16. ágúst 2021, komi fram að kærandi hafi verið í 23 sálfræðiviðtölum þar sem unnið hafi verið með einkenni áráttu og þráhyggju, forðun og frestun. Í greinargerð sálfræðings, dags. 29. janúar 2021, komi fram að kærandi upplifi mikla verki sem hamli henni við dagleg störf. Vanlíðan sé talsverð. Á sama tíma glími kærandi við áberandi verkjakvíða sem valdi álagi.

Í skoðunarskýrslu hafi skoðunarlæknir metið það svo að kæranda finnist ekki oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Í rökstuðningi skoðunarlæknis við því mati komi fram að ekki sé saga um óeðlilega vanvirkni eða frestunaráráttu. Kærandi geri það sem þurfi að gera og hafi áhuga á því. Kæranda vaxi ekki hlutir í augum og verði alltaf eitthvað úr verki. Í vottorði E. komi fram að álagsþol kæranda sé skert, stutt sé í kvíða og stoðkerfisverki, auk þess sem þreyta og depurð trufli oft. Í greinargerð Samvinnu starfsendurhæfingar, dags. 24. júní 2021, komi fram að kærandi eigi það til að einangrast vegna verkjavanda en hún treysti sér ekki til að sinna mörgum af þeim athöfnum sem hún hafi gert áður, til dæmis að fara í bíó eða bíltúr.

Í skoðunarskýrslu hafi skoðunarlæknir metið það svo að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis við því mati komi fram að kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Í vottorði E dags. 16. maí 2022, komi fram að meðal annars hafi verið unnið með slakan svefn í endurhæfingu hjá E. Í starfsgetumati VIRK, dags. 2. júlí 2021, komi fram að svefn hafi verið ein af hindrunum kæranda. Kærandi sofni seint og sofi slitrótt en vaki ekki lengi í einu yfir nóttina. Jafnframt komi fram að kærandi eigi það til að sofa illa vegna verkja. Svefn hafi áhrif á álagsþol sem, eins og fram hafi komið, sé skert.

Kærandi árétti mikilvægi þess að horfa á samspilið á milli líkamlegrar og andlegrar færni hennar. Verkjavandi kæranda sé mjög mikill og hafi áhrif á andlega líðan og færni kæranda, en hún sé með áberandi verkjakvíða. Kvíði sé á meðal helstu hindrana og hafi takmarkað svarað meðferð eins og komi fram í starfsgetumati VIRK. Í greinargerð sálfræðings frá 16. júní 2021, komi fram að niðurstöður matslista bendi til að kvíði hafi aukist.

Ekki sé tekið inn í örorkumatið að kærandi sé greind með þráhyggju og árátturöskun sem, eins og fram komi í greinargerð sálfræðings, dags. 26. nóvember 2020, hafi hamlandi áhrif á daglegt líf.

Af framansögðu megi ráða að kærandi uppfylli skilyrði örorkumatsstaðals. Ef úrskurðarnefnd velferðarmála telji svo ekki vera, þá beri henni að horfa til 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þar komi fram að meta megi einstakling með 75% örorku ef sýnt þyki að einstaklingur hafi hlotið örorku. Af gögnum málsins megi ráða að augljóst sé að kærandi sé ekki vinnufær. Í þessu samhengi sé úrskurðarnefndin minnt á að henni sé óheimilt að skýra ákvæðið með þrengjandi lögskýringu, sbr. grundvallar aðferðafræði félagsmálaréttarins sem megi ráða af þeim álitum umboðsmanns Alþingis sem vísað sé til að framan.

Um sé að ræða matskennda ákvörðun og sé Tryggingastofnun því bundin af reglunni um skyldubundið mat stjórnvalda og öllum þeim málsmeðferðarreglum sem tengjast henni. Þar að auki beri að hafa í huga að því mun tilfinningalegri sem sú skerðing sé, sem leiði af ákvörðun stjórnvalds, þeim mun strangari kröfur verði að gera til sönnunar á nauðsyn skerðingarinnar. Sú skerðing sem hafi fylgt ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um 75% örorkumat, hafi með engu móti verið nauðsynleg. Tryggingastofnun beri skylda til að gæta að málefnalegum sjónarmiðum við ákvarðanatöku. Með synjun á 75% örorkumati hafi stofnunin hnekkt faglegu og sérhæfðu læknisfræðilegu mati þeirra lækna og sérfræðinga sem hafi sinnt kæranda og með því hafi ekki verið gætt að málefnalegum sjónarmiðum. Kærandi ítreki að gögn málsins séu skýr um það að endurhæfing kæranda sé fullreynd og starfsgeta verulega skert. Það að starfsgeta kæranda sé verulega skert eins og komi fram í skoðunarskýrslu renni frekari stoðum undir að kærandi uppfylli 75% örorkumat. Álit skoðunarlæknis sé að endurmeta eigi ástand kæranda eftir þrjú ár. Það eitt og sér sé sterk vísbending um að færni og heilsa kæranda sé það skert að ekki sé raunhæft að leggja mat á ástand fyrr. Það skjóti skökku við að kærandi uppfylli einungis skilyrði örorkustyrks. Því sé afar óljóst hvaða matsaðferðum sé beitt þegar leggja eigi mat á hvort einstaklingur uppfylli skilyrði örorkustyrks eða 75% örorkumats. Það gæti töluverðs ógagnsæis í málsmeðferð og ákvarðanatöku Tryggingastofnunar í máli kæranda. Gerðar séu ríkar kröfur til þess að fyrir liggi á hvaða forsendum og upplýsingaöflun niðurstaða stjórnvalds sé byggð á sem hnígi í aðra átt en fyrirliggjandi gögn. Af 10. gr. stjórnsýslulaga og almennum sönnunarkröfum í stjórnsýslumálum af þessu tagi leiði að hnígi rök, byggð á gögnum og upplýsingum lækna og annarra sérfræðinga, sem komið hafa að máli, um atriði sem hafi þýðingu fyrir úrlausn máls, í andstæða átt við ályktanir stjórnvalda verði að liggja fyrir á hvaða forsendum og upplýsingaöflun slík niðurstaða er reist.

Kærandi telji að verulegir annmarkar séu á málsmeðferð Tryggingastofnunar við afgreiðslu umsóknar hennar um örorku og því beri stofnuninni að endurskoða ákvörðun sína. Tryggingastofnun hafi ekki lagt fullnægjandi grundvöll að niðurstöðu sinni og því sé málsmeðferð stofnunarinnar ekki í samræmi við 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í athugasemdum kæranda, dags. 27. mars 2023, kemur fram að í greinargerð Tryggingastofnunar sé vísað til þess að enn séu ónýttir 37 mánuðir af hámarksgreiðslutímabili endurhæfingarlífeyris eftir lagabreytingu sem hafi tekið gildi þann 1. janúar 2023. Í greinargerð með frumvarpinu, sem hafi orðið að lögum nr. 124/2022, segi að frumvarpið eigi að hafa áhrif á réttarstöðu einstaklinga sem ekki hafi náð stöðugleika í sjúkdómi sínum við lok gildandi greiðslutímabils. Sem dæmi um slíkt tilvik megi nefna sjúkdómsgreiningar á borð við geðraskanir ungs fólks.

Greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris í 36 mánuði hafi ekki verið sett inn til að halda fólki í  endurhæfingu í þeim eina tilgangi að fullnýta 36 mánaða tímabil endurhæfingarlífeyris. Í læknisvottorði C, dags. 29. ágúst 2022, komi fram að endurhæfingu sé lokið og hún skili ekki árangri.

Í mati á líkamlegri færni kæranda í skoðunarskýrslu hafi læknirinn merkt við að kærandi geti ekki setið meira en í eina klukkustund. Í greinargerð Tryggingastofnunar hafi verið vísað til þess að skoðunarlæknir hafi fylgst með tímanum og að á þeim 45 mínútum sem kærandi hafi setið í viðtali hafi hún hvorki kveinkað sér né gefið til kynna að hún fyndi fyrir óþægindum. Í fyrsta lagi hafi kærandi setið samkvæmt rökstuðningi skoðunarlæknis í styttri tíma en í eina klukkustund, en samt sem áður merki skoðunarlæknir við að kærandi geti ekki setið meira en í eina klukkustund. Í þeim reit sem skoðunarlæknir merki við sé ekki spurt um hvort viðkomandi geti setið án óþæginda, eins og í liðunum sem gefi fleiri stig. Rökstuðningur skoðunarlæknis gangi ekki upp þar sem samkvæmt skoðunarlækni hafi kærandi verið orðin þreytt í bakinu eftir 45 mínútna setu. Auk þess fari rökstuðningur skoðunarlæknis og stigagjöf ekki saman við gögn málsins og ástand kæranda.

Jafnvel þó að kærandi hafi mögulega getað setið einu sinni í 45 mínútur með tilheyrandi óþægindum þýði það ekki að hún geti það almennt. Þá sé kærandi greind með kvíða og því geti skoðunarlæknir ekki gengið út frá því að hún láti af fyrra bragði og óspurð vita um líðan sína. Í göngudeildarnótu, dags. 8. nóvember 2022, frá F, sérfræðingi í heila- og taugaskurðlækningum, komi fram að kærandi hafi dottið í desember 2018 á rófubeinið. Kærandi hafi versnað verulega í bakinu eftir það. Síðan hafi hún lent í því að fá spark í bakið af einstaklingi sem hún hafi verið að sjá um, en hún hafi einnig versnað eftir það. Kærandi hafi verið með verki niður í rasskinn og læri frá baki síðan þá en frá því vorið 2022 hafi hún verið með verk alveg niður í kálfa og stundum dofni hún í öllum fætinum. Verkir kæranda hafi náð hámarki í ágúst 2022, rétt áður en hún hafi farið í segulómskoðun þann 11. ágúst 2022. Verkirnir séu að einhverju leyti skárri en ekki mikið og trufli þetta kæranda verulega. Segulómskoðun hafi verið framkvæmd tveimur dögum eftir að kærandi hafi verið í viðtali hjá skoðunarlækni og í þeirri skoðun hafi L4-5 brjósklos verið staðfest. Í vísun frá I, dags. 25. september 2020, komi fram í samantekt að kærandi geti ekki setið eða staðið lengi og þurfi að vera á hreyfingu til að lágmarka verki. Verkir séu staðbundnir í mjóbaki en leiðniverkir séu doði niður hægri fótinn.

Í mati skoðunarlæknis hafi komið fram að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Rökstuðningur fyrir þeirri niðurstöðu sé að ástæða þess séu þreytuverkir í baki. Ekki sé rökstutt hvers vegna það eigi við um 30 mínútur en ekki styttri tíma og því sé rökstuðningurinn ófullnægjandi og byggi hvorki á gögnum máls né því sem komi fram við skoðun.

Rétt sé að benda á varðandi liðinn að ganga í stiga að munur sé á því að stíga upp á einn pall og að ganga í stiga á milli hæða. Ekki komi fram á hverju skoðunarlækninn byggi þann rökstuðning sinn að kærandi gangi á milli hæða í húsi án þess að styðja sig við handrið.

Í kæru hafi kærandi gert athugasemdir við að skoðunarlæknir geri lítið úr vanda kæranda og bendi á offitu hennar sem hjálpi ekki við vandann. Kærandi bendi á að stoðkerfisvandi sé tilkominn eftir slys og áföll og hafi ekkert með BMI stuðul hennar að gera. Ef stoðkerfisvandinn sé tilkominn vegna offitu þá sé hann engu að síður til staðar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar, undir liðnum að kærandi sé oft felmtruð án tilefnis, komi fram að upplýsingar um að kærandi fái kvíðaköst upp úr þurru komi ekki fram í vottorðinu sem vísað sé til. Kærandi andmæli þessu þar sem í vottorði frá E komi fram að kærandi hafi orðið óvinnufær í beinu framhaldi af afleiðingum vinnuslysa vegna verkja og einnig kvíða með ofsakvíðaköstum. Jafnframt komi fram í samantektum G sálfræðings, dags. 28. október 2020, 20. janúar og 3. mars 2021, að kærandi hafi glímt við ofsakvíðaköst.

Ummæli í greinargerð Tryggingastofnunar um að áráttu- og þráhyggjuröskun kæranda sé ekki að finna í gögnum máls séu í andstöðu við samantekt G um lýsingu á áráttu- og þráhyggjuröskun kæranda. Jafnframt komi þar fram að kærandi einangri sig vegna mígrenis, sem hún hafi haft í langan tíma, sem fari ekki saman við rökstuðning skoðunarlæknis um að kærandi hafi ekki sérstaka tilhneigingu til einangrunar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Heildargreiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt úr 36 mánuðum í 60 mánuði með lögum nr. 124/2022 sem hafi tekið gildi þann 1. janúar 2023.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfa að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 31. ágúst 2022. Með örorkumati, dags. 1. september 2022, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Bent hafi verið á að nýlegt vottorð breytti ekki fyrra mati og að kæranda hafi verið bent á að hægt væri að nýta sér rétt til endurhæfingarlífeyris.

Áður hafi umsókn kæranda, dags. 11. maí 2022, verið synjað með örorkumati, dags. 9. ágúst 2022, á þeim grundvelli að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi með tölvupósti þann 26. september 2022 og hafi verið svarað með bréfi, dags. 2. október 2022.

Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 23 mánuði, þ.e. fyrir tímabilin 1. mars 2020 til 31. ágúst 2021 og 1. desember 2021 til 30. apríl 2022. Rof í tímabili endurhæfingarlífeyris skýrist af því að kæranda hafi verið synjað um framlengingu endurhæfingarlífeyris þann 23. september 2021 á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki í gangi. Eftir að gögn hafi borist um áframhaldandi endurhæfingu hafi greiðslur hafist að nýju.

Þar sem kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 23 mánuði og hámarksgreiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt með gildistöku 1. gr. laga nr. 124/2022 þann 1. janúar 2023 úr 36 mánuðum í 60 mánuði, séu enn ónýttir 37 mánuðir af hámarksgreiðslutímabili endurhæfingarlífeyris.

Fyrir það hafi umsókn kæranda um örorkumat, dags. 6. október 2021, verið synjað með örorkumati, dags. 16. nóvember 2021, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Þá liggi fyrir upplýsingar um að kærandi hafi með slysaörorkumötum, dags. 29. október 2020, verið í tvígang metin með 5% slysaörorkumat, þ.e. samtals metin til 10% slysaörorku.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 1. september 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 31. ágúst 2022, og læknisvottorð C, dags. 29. ágúst 2022.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 8. ágúst 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 11. maí 2022, læknisvottorð C, dags. 11. maí 2022, yfirlýsing vegna útskriftar úr E, dags. 16. maí 2022, svör kæranda við spurningalista, móttekin 13. maí 2022, og skoðunarskýrsla, dags. 9. ágúst 2022.

Í greinargerð sé fjallað um það sem fram komi í gögnum málsins. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að senda kæranda í skoðun vegna umsóknar um örorkumat sé í samræmi við lög um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Ekki verði fallist á að tilvitnuð ákvæði stjórnarskrárinnar, stjórnsýslulaga og alþjóðasamninga komi í veg fyrir að löggjafanum sé heimilt að setja í lög ákvæði um að einstaklingar þurfi að uppfylla ákveðin skilyrði til þess að þeir öðlist rétt samkvæmt almannatryggingakerfinu. Þá verður ekki fallist á að þau sjónarmið sem byggt hafi verið á í dómi Hæstaréttar í máli nr. 125/2000 og álitum umboðsmanns Alþingis í málum nr. 9937/2018, 4747/2006 og 2796/1999, eigi að hafa í för með sér að talið verði að brotið hafi verið gegn réttindum kæranda, enda hafi ekki verið um sambærileg tilvik eða aðstæður að ræða.

Hvað varðar athugasemdir við niðurstöðu skoðunarlæknis, bendi Tryggingastofnun á að þegar skoðun fari fram meti læknirinn færniskerðingu umsækjanda út frá fyrirliggjandi gögnum, líkamsskoðun á umsækjanda og svörum umsækjanda við spurningum sem spurðar séu í skoðuninni. Á þessum grundvelli meti hann mögulega stigagjöf í hverjum lið fyrir sig og við það mat fylgist hann með þeim atriðum sem skipti máli um hvernig stigagjöfin reiknist.

Í líkamlega hluta skoðunarinnar hafi kærandi gert athugasemdir við mat skoðunarlæknis á að sitja á stól. Í skoðunarskýrslu sé rökstuðningur fyrir því að gefa kæranda þrjú stig fyrir að geta ekki setið meira en í eina klukkustund byggð á því að umsækjandi hafi setið í 45 mínútur en kvaðst þá vera orðin þreytt í bakinu. Þessi rökstuðningur bendi til þess að skoðunarlæknir hafi fylgst með tímanum og á þessum 45 mínútum hafi kærandi hvorki kveinkað sér né gefið til kynna að hún hafi fundið fyrir óþægindum. Hún hafi síðan að þeim tíma liðnum svarað fyrirspurn skoðunarlæknisins um líðan sína með því að hún væri orðin þreytt í bakinu. Tryggingastofnun bendi á að næstu stig fyrir ofan gefin stig í þessum lið séu fyrir að geta ekki setið án óþæginda í meira en 30 mínútur en það myndi umsækjandi sem situr í 45 mínútur á skoðunarfundi ekki ná að uppfylla. Varðandi það að kærandi hafi fullyrt að hún hafi verið mun styttri tíma en 45 mínútur í viðtali hjá skoðunarlækni, bendi Tryggingastofnun á að mjög algengt sé að umsækjendur um örorkumat átti sig ekki á því hvað skoðun taki langan tíma en svona tímasetningar séu einmitt hluti af því sem skoðunarlæknir sé að fylgjast með í skoðun. Þá gefi vottorð sem vísað sé til ekki tilefni til að efast um að umsækjandi hafi setið í 45 mínútur í skoðuninni, eins og skoðunarlæknir tilgreini í skoðunarskýrslunni.

Kærandi hafi gert athugasemdir við mat skoðunarlæknis á hæfni hennar til að standa. Tryggingastofnun vísi til framangreindra athugasemda sinna við matið á að sitja í stól.

Kærandi hafi gert athugasemdir við mat skoðunarlæknis á hæfni hennar til að ganga í stiga. Hvað varðar athugasemdir við umfjöllun í skoðunarskýrslu um að lækni sýnist að aðalvandinn felist í offitu sem sé talsverð og hindrandi, bendi Tryggingastofnun á að í skoðuninni hafi hæð og þyngd kæranda verið mæld og hafi reynst vera 165 cm að hæð og 113 kílógrömm að þyngd. Það þýði að BMI stuðull sé 41,5. Þar sem BMI stuðullinn 30 nægi til þess að um offitu sé að ræða gefi þessi mæling til kynna að kærandi eigi við offitu að stríða. Hvað varðar fullyrðingu um að skoðunarlæknir geri lítið úr sjúkdómum, stoðkerfisvanda og andlegri vanlíðan sem kærandi glími við í kjölfar áfalla og slysa og smætti hana niður þannig að aðalvandi kæranda sé offita, bendi Tryggingastofnun á að þegar um stoðkerfisvanda sé að ræða hjálpi ekki til að umræddur einstaklingur eigi við offitu að stríða. Í læknisvottorðum komi ekki fram lýsing á vinnuslysum sem tilgreint sé að kærandi hafi orðið fyrir en samkvæmt starfsgetumati VIRK, dags. 2. júlí 2021, hafi slysin verið annars vegar fall í vinnu í desember 2018 og bakverkir í kjölfarið og hins vegar annað slys í janúar 2019 á sama vinnustað þegar sparkað hafi verið í bakið á henni með þeim afleiðingum að bakverkir hafi versnað og hafi þá bæst við leiðniverkur í hægri ganglim. Kærandi hafi í tengslum við hvort þessara vinnuslysa fengið metna 5% slysaörorku og því sé hún samtals með 10% slysaörorkumat.

Kærandi hafi gert athugasemdir við mat skoðunarlæknis á hæfni hennar til að lyfta og bera. Í skoðunarskýrslu byggi stigagjöfin í þessum lið matsins á því að kærandi hafi í skoðuninni sýnt fram á getu til að lyfta og flytja til tveggja kílógramma lóð. Það þýði að ekki séu gefin stig í þessum lið matsins. Óljós fullyrðing um að kærandi hafi svarað því í spurningalista að hún fái verki við að bera hluti og lyfta breyti ekki þeirri niðurstöðu.

Varðandi andmæli kæranda við því að skoðunarlæknir meti að hún glími ekki við erfiðleika með heyrn, bendi Tryggingastofnun á að ekki sé að finna upplýsingar í læknisvottorðum um erfiðleika með heyrn. Í skoðunarskýrslu sé ákvörðun um að veita engin stig í þessum lið rökstudd með því að kærandi hafi sagt að heyrnin bagi hana ekki og að hún hafi heyrt vel í viðtalinu. Einu vísbendingarnar sem hafi borist um erfiðleika með heyrn hafi verið í svörum kæranda við spurningalistum. Heyrnarmælingar, sem hafi fylgt með kæru, beri með sér meðal heyrnartap á hægra eyra fyrir lágtíðnihljóð og vægt heyrnartap á hærri tíðni en nokkuð eðlilega heyrn á öðrum tíðnisviðum. Vinstra eyra sýni vægt heyrnartap á flestum tíðnum. Um vægt heyrnartap sé því að ræða sem ætti að vera hægt að bæta úr með heyrnartæki.

Í andlega hluta örorkumatsins hafi kærandi gert athugasemdir við mat skoðunarlæknis á því hvort hún verði oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Í skoðunarskýrslu hafi kærandi ekki fengið stig í þessum lið og sé rökstuðningur læknisins á þá leið að kærandi hafi svarað því í viðtali að hún fái ekki hræðsluköst án tilefnis. Athugasemd kæranda um að hún fái oft kvíðaköst upp úr þurru og komi því til stuðnings fram í útskriftarvottorði frá E, sé ekki í samræmi við þær upplýsingar sem komi fram í því vottorði.

Kærandi hafi gert athugasemd við mat skoðunarlæknis á því hvort hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Í skoðunarskýrslu komi fram að kærandi hafi svarað því að hún geri það sem þurfi að gera án vandkvæða. Hún fari út í búð, finni ekki fyrir mikilli þreytu eða álagi, glími ekki við framtaksleysi og komi sér yfirleitt að verki. Í athugasemdum sé í þessu sambandi vísað til upplýsinga í vottorðum þar sem ekki sé sérstaklega fjallað um hvort kærandi forðist hversdagsleg verkefni, þ.e. þau hversdagslegu verk sem fólk annist almennt dagsdagslega, til dæmis innan heimilis.

Kærandi hafi gert athugasemd við mat skoðunarlæknis á því hvort henni finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Í skoðunarskýrslu hafi skoðunarlæknir ekki gefið stig fyrir þennan lið með þeim rökstuðningi að ekki sé saga um óeðlilega vanvirkni eða frestunaráráttu. Kærandi geri það sem þurfi að gera og hafi áhuga á. Henni vaxi ekki hlutir í augum og verði alltaf eitthvað úr verki. Andmæli í kæru breyti ekki þeirri niðurstöðu.

Kærandi hafi gert athugasemdir við mat skoðunarlæknis á því hvort svefnvandamál hafi áhrif á hennar daglegu störf.

Hvað varðar athugasemd kæranda um að ekki hafi verið tekið inn í örorkumatið að kærandi sé greind með þráhyggju og árátturöskun eins og komi fram í greinargerð sálfræðings, dags. 26. nóvember 2020, þá sé ekki þar að finna lýsingu á því í hverju sú röskun lýsi sér og hvaða áhrif hún hafi á færni kæranda. Upplýsingar um slíka röskun sé ekki heldur að finna í læknisvottorðum sem framvísað hafi verið vegna umsókna um örorkumat.

Kærandi hafi gert varakröfu um beitingu undanþáguákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Undanþáguákvæðið eigi einungis við þegar augljóst sé að einstaklingur uppfylli skilyrði fyrir örorkumati, þ.e. þegar örorka viðkomandi sé svo augljós að ónauðsynlegt sé að örorkumat fari fram. Tryggingastofnun bendi á að örorkumat samkvæmt reglugerðinni byggi á færniskerðingu samkvæmt örorkustaðlinum en ekki mati á vinnufærni viðkomandi einstaklings.

Tryggingastofnun vísi á bug fullyrðingum kæranda um að synjun á örorkumati sé ónauðsynleg, að með henni hnekki stofnunin faglegu og sérhæfðu læknisfræðilegu mati þeirra lækna og sérfræðinga sem hafi sinnt kæranda og með því hafi ekki verið gætt að málefnalegum sjónarmiðum. Lögbundið hlutverk Tryggingastofnunar sé að sinna þessu skyldubundna mati stjórnvalda. Samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat fari örorkumat fram hjá Tryggingastofnun en ekki hjá læknum sem hafi annast kæranda. Ekki verði fallist á að óljóst sé hvaða matsaðferðum sé beitt við mat á því hvort einstaklingur uppfylli skilyrði örorkustyrks eða 75% örorkumats og að þannig gæti töluverðs ógagnsæis í málsmeðferð og ákvarðanatöku Tryggingastofnunar í máli kæranda.

Með engu móti verði séð að Tryggingastofnun beri að endurskoða ákvörðun sína á grundvelli þess að verulegir annmarkar hafi verið á málsmeðferð Tryggingastofnunar við afgreiðslu á umsókn kæranda um örorku sem eigi að leiða til þess að stofnuninni beri að endurskoða ákvörðun sína. Ekki verði séð að Tryggingastofnun hafi ekki lagt fullnægjandi grundvöll að niðurstöðu sinni þannig að málsmeðferð Tryggingastofnunar hafi ekki verið í samræmi við rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um 75% örorku á grundvelli þess að skilyrði fyrir örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Kæranda sé bent á að heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris sé enn fyrir hendi þar sem mögulegu greiðslutímabili endurhæfingarlífeyris sé ekki lokið. Þó svo að fyrirliggjandi gögn beri með sér að hlé hafi orðið á endurhæfingu kæranda þá sé enn möguleiki á áframhaldandi endurhæfingu sem gæti haft í för með sér áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 29. ágúst 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„LUMBAGO CHRONICA

MJÓBAKSVERKIR

BAKVERKIR

MYOSIS

MIGRANE

OTHER INTERVERTEBRAL DISC DISORDERS

FIBROMYALGIA

LUMBOSACRAL DISC DISORDERS

DISC PROLAPSE, OTHER

ÞUNGLYNDI

KVÍÐI

LIÐÞÓFARÖSKUN, ÓTILGREIND

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Krónískir bakverkir í 4 ár. Verið mjög slæm. Leiðni niður í fætur. Farið endurtekið í segulómskoðun og endurtekið fengið álit heila og taugalækna.

Til þess að draga þetta saman þá er ítarleg greinargerð frá VIRK. Þar kemur fram að endurhæfing sé fullreynt. Fékk nýlega höfnun á framlengingu á endurhæfingu til lengri tíma en 18 mánaða. Fór í sálfræðiviðtöl. Treystir sér alls ekki til vinnu. Búið að reyna.

Hún glímir við bakverki dags daglega.

Heila og taugalæknar hafa aldrei viljað operera á henni en bíðum eftir nýju mati hjá henni. Nýlegt MRI af baki sýndi:

SÓ LENDHRYGGUR:

Til samanburðar er rannsókn frá 29.12.20. Við fyrri rannsókn var væg focal discafturbungun L4-L5 hægra megin, hefur stækkað frá fyrri rannsókn og virðist nú valda

klemmu á hægri L5 rótinni og vægri tilfærslu á hægri S1 rótinni. Veldur ekki spinal stenosu. Ekki að sjá frekari protrusionir. Ekki að sjá þrengingu á rótargöngum.

NIÐURSTAÐA:

Protrusion paramediant hægra megin L4-L5, veldur tilfærslu og mögulegri klemmu á taugarótum.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Þreyfiaum yfir vefjagigtarpunktum.

obj. minnkaður patellar og achill. reflex reyndar bilat. laseq pos hæ. við 20 gr, 45 gr vi. Þreyfieymsl yfir baki.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en búast megi við að færni hennar aukist eftir læknismeðferð, eftir endurhæfingu eða með tímanum. Í athugasemdum segir:

„Óskað eftir örorku í 2 ár. Endurmat að þeim tíma liðnum. Hún er öll af vilja gerð til þess auðvitað að komast á vinnumarkað með tíð og tíma en einfaldlega gengur það ekki eins og staðan er í dag. Búin að fara í E og kemur fram þar að hún sé óvinnufær. Hefur ekki fengið bót meina sinna. Finnst hún heldur versnandi sl. mánuði. Endurhæfing búin og ekki að skila árangri.

Vitna annars í öll fyrri skjöl frá VIRK og endurhæfingavottorð.

Þar stendur: Skv. mati læknis er heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni og að starfsendurhæfing hjá VIRK sé telin fullreynt.

Hún fékk víst neitun á síðasta örorkuvottorð og biður um að sent sé ný beiðni með viðbótarupplýsingum um að fram komi frá VIRK að starfsendurhæfing sé fullreynt og frá Þraut kemur fram að hún sé með vefjagigt.

Nú er einnig verið að bíða eftir mati frá Heila og taugaskurðlæknum hvað þeir vilji gera varðandi hennar bakverki.“

Einnig liggur fyrir eldra læknisvottorð C, dags. 11. maí 2022, sem er að mestu leyti samhljóða framangreindu vottorði.

Í endurhæfingarvottorði vegna útskriftar hjá E, dags. 16. maí 2022, segir:

„Saga A í stuttu máli er á þá leið að hún hefur glímt við verulega kvíðavanda frá barnæsku en jafnframt haft tilhneigingu til þunglyndis frá unglingsárum. Hún hefur lengi haft vöðvabólgur, höfuðverki og talsverðar meltingarfæratruflanir. Verkjavandi hennar fór virkilega af stað í kjölfar tveggja vinnuslysa, í desember 2018 og janúar 2019. Var sérstaklega slæm í mjóbaki með leiðsluverk í hægri ganglim og teikn um brjósklos skv segulómun. Hún varð í beinu framhaldi alveg óvinnufær (mars 2019) vegna verkja og einnig kvíða með ofsakvíðaköstum. A var í þjónustu hjá Virk frá ársbyrjun 2020 en útskrifuð í júní 2021. Um það leyti var hún í greiningarferli hjá E og hóf endurhæfingu í nóvember 21.

Endurhæfingin hjá E gekk misvel. A fékk slæmt bakverkjakast sem varaði í 1- 2 mánuði. Unnið var með almennan kvíða, áberandi verkjakvíða, slakan svefn og rétta líkamshreyfingu. Nokkur árangur náðist á endurhæfingartímanum en FIQ vefjagigtarskor breyttust lítið. FIQ skor í júní 21 var 58 stig, við upphaf endurhæfingar 64 stig og við lok endurhæfingar í apríl 2022 var FIQ 62 stig.

A er nú í hlutanámi hjá J. Álagsþol hennar er skert, stutt í kvíða og stoðkerfisverki auk þess sem þreyta og depurð trufla oft. Starfsgeta hennar er í dag verulega takmörkuð. Mjög ákjósanlegt að hún haldi áfram í háskólabrúnni til að auka atvinnumöguleika sína í framtíðinni.

Á þessu stigi er ekki ástæða til frekari endurhæfingar.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram heyrnamælingu frá K, dags. 25. nóvember 2022. Mælingin ber með sér að kærandi glími við meðal heyrnartap fyrir lágtíðnihljóð og vægt heyrnartap á hærri tíðni en hafi nokkuð eðlilega heyrn á öðrum tíðnisviðum á hægra eyra. Vinstra eyra sýni vægt heyrnartap á flestum tíðnum.

Undir rekstri málsins lagði kærandi einnig fram tölvupóstsamskipti og gögn frá G sálfræðingi. Í tölvupósti, dags. 27. mars 2023, kemur fram að ekki sé fyrir hendi staðfest greining á frestunaráráttu en í viðtölum hafi komið fram mikil vanvirkni í daglegu lífi í formi forðunar og frestunar.

Fyrir liggur niðurstaða úr myndgreiningu F heila- og taugaskurðlæknis. Þar kemur fram í niðurstöðu, dags. 17. nóvember 2022, að kærandi sé með vægt minnkandi brjósklos á L4-L5. Í aðgerðarlýsingu sama læknis, dags. 5. janúar 2023, kemur fram lýsing á brjósklosaðgerð.

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún glími við vefjagigt, brjósklos, mígreni, kvíða og þunglyndi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að þegar hún sitji fái hún verki eftir stuttan tíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að við þá hreyfingu fái hún verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái verki við að standa lengur en í fimm mínútur í senn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái verki við að ganga niður stiga og einnig stundum þegar hún gangi upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún fái verki við þá hreyfingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með tal þannig að heilaþoka hafi stundum áhrif á tal hennar. Kærandi svarar spurningum um það hvort hún eigi í erfiðleikum með heyrn sína þannig að hún heyri mjög illa og hafi oft fengið rör í eyrun sem hafi áhrif á heyrn hennar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál þannig að hún hafi verið greind með kvíða og þunglyndi síðan á unglingsaldri.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 9. ágúst 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið meira en í eina klukkustund. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„165 sm og 113 kg. BMI= 41.5. Fremur grannir leggir og brjóstkassi. Fitudreifingin bundin við rass og læri sem hvort tveggja eru mikil. Á erfitt með að sitja í stól með örmum þar sem líkamsstærðin glutealt hindrar. Á bágt með að ganga vegna ummáls læranna. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Stendur upp af armalausum stól án þess að styðja sig við. Hreyfiferlar í hálsi eðlilegir. Kemst auðveldlega með fingur að gólfi við framsveigju, verkjalaust. Fetta eðlileg. Axlir með eðlilega hreyfiferla. Getur notað hendur auðveldlega, sbr. svör í Líkamsskoðun.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um kvíða og þunglyndi. Verið í sálfræðiviðtölum í gegnum VIRK. Tekur Esopram

sem virkar vel. Virðist í góðu andlegu jafnvægi.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fer á fætur milli 9 og 11. Sefur að jafnaði vel. Leggur sig ekki á daginn. Fer út suma daga, gengur í 10-15 mínútur hámark. Stundum í líkamsrækt. Engin önnur hreyfing. Keyrir bíl. Sæmilega virk á daginn. Teiknar og málar. Horfir lítið á sjónvarp, les lítið, horfir aðeins á myndefni á vefnum, hlustar á hljóðbækur. Sinnir heimilisstörfum, kveðst eiga bágt með gólfþrifin. Hittir fólk, fjölskyldu og vini. 1. Sjálfbjarga. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sínu. Gott að vera innan um fólk, les í aðstæður og á auðvelt með samskipti. Hefur litla þörf fyrir einveru. Pirrar sig ekki á einföldum hlutum. 2. Hætti að vinna af líkamlegum ástæðum. Fengið ofsakvíðaköst en ekki í mörg ár. Gengur í öll venjuleg verk, gerir það sem þarf að gera. Ekki erfitt með breytingar, frestar stundum hlutum en vaxa ekki hlutir í augum. 3. Ekki hamlandi geðsveiflur. Yfirleitt snyrtileg, Fer

í sturtu daglega og skiptir um föt. Leggur sig ekki á daginn. 4. Hægt að treysta á hana. Hefur alltaf eitthvað fyrir stafni. Les lítið, teiknar og málar. Getur fundið upplýsingar á netinu. Sinnir teiknun og málun eins og áður. Ekki utanvið sig og ekki hafa hlotist slys af hennar völdum.“

Í athugasemdum segir:

„X ára kona með sögu um bakverki, kvíða og þunglyndi. Andlega virðist í góðu jafnvægi, á lyfjum. Allnokkur endurhæfing hefur farið fram. Samræmi er ekki milli spurningarlista og þess sem fram kemur á skoðunarfundi varðandi þætti 1-6. Skoðunarlækni sýnist aðalvandinn felast í offitu sem er talsverð og hindrandi. Þyrfti að léttast um amk. 30 kg. til þess að ná betri líkamlegri líðan.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið meira en í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða að hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og eitt stig úr andlega hlutanum uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Kærandi byggir á því að mál hennar hafi ekki verið nægilega rannsakað af hálfu Tryggingastofnunar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Úrskurðarnefndin telur ekkert benda til þess að mál kæranda hafi ekki verið nægjanlega rannsakað af Tryggingastofnun.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir