Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 16/2023

Miðvikudaginn 28. júní 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 8. janúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. október 2022 á umsókn um styrk til kaupa á gluggaopnurum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. september 2022, var sótt um styrk til kaupa á þremur gluggaopnurum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. október 2022, synjaði stofnunin umsókninni. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að nú þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn. Með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands þann 1. nóvember 2022 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. nóvember 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. janúar 2023. Með bréfi, dags. 9. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. febrúar 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 16. mars 2023 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. apríl 2023. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 26. apríl 2023. Hún var kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. maí 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um styrk til kaupa á gluggaopnurum verði endurskoðuð og samþykktir verði þrír gluggaopnarar til viðbótar.

Í kæru greinir kærandi frá því að fötlunin hans (Arthrogriposis) geri honum erfitt fyrir að hreyfa sig almennilega og hann eigi því erfitt með að opna glugga. Í fyrra hafi hann sótt um gluggaopnara í gömlu íbúðina sína sem hafi verið með þremur gluggum og hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt þá alla. Þessir gluggaopnarar hafi gjörbreytt lífi kæranda þar sem hann hafi loksins getað opnað og lokað gluggum á sínu eigin heimili þegar honum henti. Áður hafi hann þurft að opna/loka gluggunum með erfiði og vona að það kæmi ekki vont veður eða mikill kuldi um miðja nótt því þá hafi hann ekki getað gert neitt í því þar sem hann eigi mjög erfitt með gang, án spelkna sem hann noti, þegar hann sé kominn upp í rúm. Þess vegna séu gluggaopnarar einnig mikið öryggistæki fyrir hann.

Í nóvember 2022 hafi kærandi flutt í stærri íbúð sem hafi þrjá glugga til viðbótar (sex í heildina) og hafi hann því sótt um þrjá gluggaopnara til viðbótar sem Sjúkratryggingar Íslands hafni. Rökin þeirra séu að þær samþykki að hámarki þrjá gluggaopnara. Hvergi sé að finna þessar upplýsingar á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands eða í reglugerðum.

Til stuðnings máli kæranda komi fram í 2. gr. reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Kærandi telji þetta í hnotskurn vera lýsingu á aðstæðum hans.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til þess að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi að farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar. Kærandi kannist ekki við einstaklingsbundið mat vegna þessarar umsóknar og óski eftir afriti þess mats og upplýsingum um hvar það hafi verið framkvæmt og hverjir hafi verið viðstaddir.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 28. október 2022, hafi umsókn kæranda um gluggaopnara verið synjað á þeim grundvelli að þegar hefði verið samþykkt leyfilegt magn og því væri frekari greiðsluþátttöku stofnunarinnar synjað. Í niðurlagi bréfs hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Vinsamlega athugið að umsækjandi hefur fengið styrk til kaupa á þremur gluggaopnurum ásamt uppsetningu. Viðmið Sjúkratryggina um fjölda gluggaopnara fer eftir þörf, hversu marga glugga þarf nauðsynlega að opna. Að hámarki eru samþykktir 2-3 opnarar háð stærð húsnæðis (stofa, svefnherbergi og salerni) Sbr. 2. gr. í reglugerð um styrki til hjálpartækja:

Skilgreiningar. Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs, sbr. einnig 2. gr. reglugerðar nr. 760/2021 sem sett sé með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Tekið er fram að Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn frá kæranda þar sem sótt hafi verið um þrjá nýja gluggaopnara til viðbótar við þá þrjá sem þegar hafi verið samþykktir í íbúð kæranda. Í umsókn hafi komið fram að kærandi búi á Sléttuvegi og væri að skipta um íbúð innan sömu blokkar. Hann væri þegar með þrjá gluggaopnara en þar sem að fleiri opnanlegir gluggar væru í nýju íbúðinni væri óskað eftir þremur gluggaopnurum til viðbótar til að tryggja góð loftgæði í íbúðinni.

Við afgreiðslu umsóknarinnar hefðu Sjúkratryggingar Íslands haft samband við sjúkraþjálfarann sem hafi sótt um fyrir kæranda til þess að afla frekari upplýsinga um þá glugga sem áætlað væri að setja gluggaopnara í. Þær upplýsingar hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 5. október 2022 og þann 6. október 2022 hafi borist frekari rökstuðningur frá kæranda fyrir umsókninni:

„Varðandi gluggaopnaran:

Húsnæðið er það illa hannað að loftflæði og loftgæði er mjög lélegt, þessvegna er mjög mikilvægt að hægt sé að opna þessa glugga þar sem ég á við lungavandamál að stríða. Ég get ekki opnað og lokað gluggum án aðstoðar.“

Sjúkratryggingar Íslands hafi upplýst kæranda um það þann 10. október 2022 að með vísan í 2. gr. reglugerðar væri það metið í hverju tilviki fyrir sig hvað teldist nauðsynlegt hjálpartæki til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Umsóknin hafi verið tekin fyrir á réttindamálafundi sem setinn hafi verið af iðjuþjálfum og lögfræðingi Sjúkratrygginga Íslands og hafi niðurstaðan verið sú að umsókninni skyldi synjað. Skriflegur rökstuðningur vegna synjunarinnar hafi verið sendur að beiðni kæranda þann 9. Nóvember 2022 og þar segi:

„Sótt var um þrjá fjarstýrða gluggaopnara til viðbótar við þrjá fjarstýrða gluggaopnara sem umsækjandi hefur þegar fengið úthlutaða frá Sjúkratryggingum Íslands. Samkvæmt 2. Gr. Reglugerðar nr.760/2021 um styrki vegna hjálpartækja er hjálpartæki tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Fjöldi gluggaopnara fer eftir þörf hversu marga glugga þarf nauðsynlega að opna. Að hámarki eru samþykktir 2-3 gluggaopnarar háð stærð húsnæðis(stofa, svefnherbergi og salerni).“

Kafli 18-21 í fylgiskjali reglugerðarinnar veiti heimild til þess að samþykkja gluggaopnara fyrir þá sem búi einir og þurfi þeirra með vegna skertrar færni. Þessari heimild séu sett takmörk með kröfu 26. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. gr. reglugerðar nr. 760/2021 um að tækið sé nauðsynlegt, og feli ákvæðið að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki í sér heimild til þess að samþykkja gluggaopnara á alla opnanlega glugga á heimili umsækjenda, heldur aðeins þá sem nauðsynlegt sé að notendur geti opnað. 

Við afgreiðslu á umsóknum um gluggaopnara þurfi Sjúkratryggingar Íslands að leggja mat á það hversu margir opnarar teljist nauðsynlegir hverju sinni. Í þeim tilvikum hafi stofnunin tekið mið af því að opnanlegir gluggar séu í þeim herbergjum sem nauðsynleg séu til þess að tryggja grunnþarfir umsækjenda. Þau herbergi sem Sjúkratryggingar Íslands meti nauðsynleg vegna grunnþarfa séu stofa, svefnherbergi og salerni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé með þremur opnanlegum gluggum, í þeim herbergjum sem nauðsynleg séu, tryggt að loftræsting sé fullnægjandi til þess að tryggja loftgæði og gegnumflæði lofts um íbúðina.

Ítrekað sé að styrkir sjúkratrygginga almannatrygginga til kaupa á hjálpartækjum hljóti ætíð að takmarkast við þau tæki sem nauðsynleg séu og nægi til að viðkomandi einstaklingur geti séð um daglegar athafnir, sbr. ákvæði 2. gr. reglugerðarinnar.

Í tilviki kæranda sé hann nú þegar með samþykkt fyrir þremur gluggaopnurum sem geri honum kleift að lofta um íbúð sína og sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja fleiri.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með einstaklingsbundnu mati sé átt við ítarlega skoðun á fyrirliggjandi gögnum. Sjúkratryggingar Íslands leggi mat á það hvaða gögn séu nauðsynleg í hverju máli fyrir sig og hafi heimild til að kalla eftir frekari gögnum, sé þess talin þörf, svo unnt sé að meta hvernig aðstæður og þarfir hvers umsækjanda falli að þeim lögum og reglugerðum sem stofnuninni sé skylt að fylgja. Misjafnt sé hvaða gögn séu nauðsynleg í hverju máli en algengt sé að taka mið af tölvupóstum og samtölum við þjálfara umsækjanda um þarfir og aðstæður.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á gluggaopnurum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Gluggaopnarar falla undir kafla 18 21 um dyra- og gluggaopnara/-lokara. Þar segir um gluggaopnara:

„Gluggaopnarar eru að jafnaði greiddir fyrir þá sem búa einir og þurfa þeirra með vegna skertrar færni.“

Í umsókn um styrk til kaupa á gluggaopnurum, útfylltri af B, dags. 13. september 2022, er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„Býr á C og er að skipta um íbúð innan sömu blokkar - getur ekki opnað sjálfur og þarf því nauðsynlega sjálfvirkan hurðaopnara. Hann er nú þegar með 3 gluggaopnara og óskar eftir fluttningi á þeim yfir í nýju íbúðina. Þar sem að fleiri opnanlegir gluggar eru í nýju íbúðinni þá er óskað eftir 3 gluggaopnurum til biðbótar til að tryggja góð loftgæði í íbúðinni.“

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir ítarlegri upplýsingum varðandi gluggaopnarana frá B og í svörum hans kemur meðal annars fram að um er að ræða gluggaopnara í glugga á gangi, eldhúsi og herbergi. Þá kom kærandi eftirfarandi rökstuðningi á framfæri við stofnunina:

„Húsnæðið er það illa hannað að loftflæði og loftgæði er mjög lélegt, þessvegna er mjög mikilvægt að hægt sé að opna þessa glugga þar sem ég á við lungavandamál að stríða. Ég get ekki opnað og lokað gluggum án aðstoðar.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi hefur þegar fengið styrk til kaupa á þremur gluggaopnurum. Nú er sótt um styrk til kaupa á þremur gluggaopnurum til viðbótar, sem ætlaðir eru í glugga á gangi, eldhúsi og herbergi. Kærandi byggir á því að loftflæði og loftgæði séu mjög léleg í húsnæðinu og því sé honum mikilvægt að geta opnað umrædda glugga þar sem hann eigi við lungnavandamál að stríða.

Af 26. gr. laga um sjúkratryggingar leiðir að stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki ákvæðinu. Ákvæðið kveður meðal annars á um að hjálpartæki sé tæki sem meðal annars sé ætlað að auðvelda umönnun.

Í rökstuðningi fyrir synjun Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að fjöldi gluggaopnara fari eftir þörf en að hámarki séu samþykktir 2-3 gluggaopnarar háð stærð húsnæðis. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að við afgreiðslu á umsóknum um gluggaopnara leggi stofnunin mat á það hversu margir opnarar teljist nauðsynlegir hverju sinni. Í þeim tilvikum hafi stofnunin tekið mið af því að opnanlegir gluggar séu í þeim herbergjum sem nauðsynleg séu til þess að tryggja grunnþarfir umsækjenda. Þau herbergi sem Sjúkratryggingar Íslands meti nauðsynleg vegna grunnþarfa séu stofa, svefnherbergi og salerni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé með þremur opnanlegum gluggum, í þeim herbergjum sem nauðsynleg séu, tryggt að loftræsting sé fullnægjandi til þess að tryggja loftgæði og gegnumflæði lofts um íbúðina.

Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um fleiri gluggaopnara þegar af þeirri ástæðu að hann hafi þegar fengið þrjá gluggaopnara á heimili sitt. Þrátt fyrir að Sjúkratryggingar Íslands miði við að hámarksfjöldi gluggaopnara sé þrír er ekki um fortakslaust skilyrði að ræða að mati úrskurðarnefndarinnar. Sjúkratryggingum Íslands bar því að leggja einstaklingsbundið og heildstætt mat á það hvort kærandi hefði þörf fyrir fleiri gluggaopnara.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þau gögn, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggði á, ófullnægjandi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka betur hvernig loftgæðin séu á heimili kæranda, svo sem með því að skoða teikningar af húsnæðinu, til þess að geta metið hvort kærandi hefði þörf fyrir fleiri gluggaopnara.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á gluggaopnurum, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson