Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 444/2022

Miðvikudaginn 26. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. september 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júní 2022 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 26. september 2018, vegna afleiðinga meðferðar á Sjúkrahúsinu á C á tímabilinu X í kjölfar aðgerðar á Landspítalanum X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. ágúst 2021, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á umræddu tímabili og var bótaskylda viðurkennd.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 66 dagar rúmliggjandi, veik án þess að vera rúmliggjandi í 269 daga, varanlegur miski var metinn 62 stig og varanleg örorka var metin engin. Með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. október 2021, í kjölfar dóms Hæstaréttar í máli nr. 5/2021 frá 3. júní 2021, var mat á miska hækkað í 65 stig.

Ákvörðunin var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Úrskurðarnefndin taldi rétt að meta kæranda varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og vísaði nefndin því málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á varanlegri örorku kæranda vegna sjúklingatryggingaratviksins, sbr. úrskurð úrskurðarnefndarinnar í máli nr. 656/2021. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2022, var varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. september 2022. Með bréfi, dags. 8. september 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 21. september 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. september 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur að mat stofnunarinnar á varanlegri örorku sé of lágt.

Í kæru er bent á að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands, annars vegar frá 6. ágúst 2021 og hins vegar 22. júní 2022 hvað snerti mat á varanlegri örorku, séu orðrétt þær sömu að undanskildum eftirfarandi ummælum í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2022:

„Með hliðsjón af niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar um að tjónþoli hafi haft aflagetu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn þó hún hafi verið verulega skert, er það mat SÍ að varanleg örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé réttilega metin 5%, að álitum.“

Kærandi byggi á því að endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku hennar sé ófullnægjandi og með öllu órökstudd þar sem tilvitnuð orð í bréfi Sjúkratrygginga Íslands fylgi á eftir undanfarandi umfjöllun sem finna megi orðrétta í fyrri ákvörðun stofnunarinnar frá 6. ágúst 2021 þar sem varanleg örorka hennar hafi verið talin vera engin.

Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 þar sem fram komi: „Þegar tjón vegna örorku er metið skal líta til þeirra kosta sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við.“ Í frumvarpi laganna segi til skýringar á framangreindu ákvæði að þegar tjón vegna varanlegrar örorku sé metið skuli miða við hvaða atvinnutækifæri tjónþoli hefði átt ef hann hefði ekki orðið fyrir tjóni og hins vegar atvinnutækifæri eftir líkamstjón. Matið sé einstaklingsbundið og snúi að því hvernig staða tjónþola hefði getað orðið í framtíðinni og hins vegar eins og hún sé í raun eftir atburðinn. Samanburður á þessum tveimur atburðarásum eigi síðan að leiða til ákveðinnar matsniðurstöðu. Kærandi bendi á að enga slíka umfjöllun sé að finna í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júní 2022. Svo virðist sem stofnunin hafi afritað fyrri ákvörðun og skeytt við tilvitnuðum ummælum hér að framan, án nokkurs frekari rökstuðnings eða umfjöllunar um aflahæfi kæranda. Með vísan til þessa byggi kærandi á því að varanleg örorka hennar hafi verið metin á of almennan hátt í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands þar sem ekki hafi verið litið til þeirra atriða sem ofangreindar reglur mæli fyrir um.

Kærandi bendi á að þegar hún hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaratburðinum hafi hún aðeins verið X ára gömul. Þrátt fyrir að hafa verið metin til örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins hafi hún haft atvinnugetu sem hún hafi nýtt sér til að afla tekna. Líkt og rakið sé í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé hún menntaður […] og háskólamenntuð sem […]. Skömmu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn hafi hún verið að starfa sem […] í afleysingum og verið með tekjur fyrir þau störf bæði árin X og X samkvæmt skattframtölum. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins, sem metnar hafi verið til 65 stiga varanlegs miska, sé hins vegar ljóst að kærandi eigi nú enga von um að komast aftur á vinnumarkað. Þetta sé henni sérlega þungbært þar sem hún sé aðeins X og ætti nóg eftir af starfsævinni hefði ekki komið til atburðarins. Þar sem kærandi hafi verið að nýta getu sína til tekjuöflunar fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og hafi enga getu til tekjuöflunar eftir hann, telji hún augljóst að varanleg örorka hennar vegna atburðarins sé mun hærri en 5%.

Með vísan til alls framangreinds telji kærandi að mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af sjúklingatryggingaratburðinum, sé rangt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 15. október 2018. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Sjúkrahúsinu C tímabilið X til X í kjölfar aðgerðar á Landspítalanum þann X.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. ágúst 2021, hafi varanleg örorka kæranda verið metin engin. Við ákvörðunina hafi verið litið til þess að kærandi hafi ekki verið á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað og þá hafi hún verið metin til varanlegrar örorku frá árinu X. Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að kærandi yrði ekki af tekjum í framtíðinni vegna sjúklingatryggingaratburðarins þar sem hún hafi ekki verið á vinnumarkaði nema að mjög takmörkuðu leyti á árunum X-X. 

Sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála og með úrskurði í máli nr. 656/2021 hafi nefndin komist að þeirri niðurstöðu að varanleg örorka kæranda hefði ekki verið rétt metin í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. ágúst 2021. Niðurstaða nefndarinnar hafi verið sú að kærandi hafi haft aflagetu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn þó að hún hafi verið verulega skert. Því hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. ágúst 2021, um varanlega örorku verið felld úr gildi og þeim hluta málsins vísað til Sjúkratrygginga Íslands til meðferðar að nýju.

Með hliðsjón af úrskurði í máli nr. 656/2021 hafi málið verið tekið upp að nýju hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með ákvörðun, dags. 22. júní 2022, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar væri réttilega metin 5%, að álitum.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðunum Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. ágúst 2021 og 22. júní 2022. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara  kæru efnislega með frekari hætti og er vísað til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Þó telji Sjúkratrygginga Íslands rétt að benda á að þegar horft sé til atvinnusögu og tekjusögu kæranda árin fyrir sjúklingatryggingaratburðinn sé ljóst að hún hafi ekkert starfað árin X og X, að mjög takmörkuðu leyti árið X og nánast ekkert árið X. Þá hafi hún ekkert starfað á árinu X en sjúklingatryggingaratburðurinn hafi orðið í X. Tekjur á árinu X hafi verið á tímabilinu september til desember og hafi samtals verið 1.365.809 kr. Tekjur ársins X hafi verið fyrir janúar, mars og apríl, samtals 125.741 kr. Því sé einungis um að ræða öflun launatekna í sjö mánuði í heildina frá árinu X. Þá séu tekjur mjög takmarkaðar í þremur mánuðum af þessum sjö. Þar sem tekjuöflun kæranda hafi ekki náð yfir lengra tímabil en raun beri vitni, sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að framangreint sýni að tekjuöflunarhæfi kæranda hafi verið verulega takmarkað. Þá hafi liðið rétt tæplega tvö ár frá síðasta launatekjumánuði sem hafi verið í X þangað til að kærandi hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaatburðinum í X. Í ljósi þessa sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að afar ólíklegt sé að kærandi hefði farið að starfa að nýju nema þá að verulega takmörkuðu leyti þó að hún hefði ekki orðið fyrir því tjóni sem hér um ræði. Því sé það mat stofnunarinnar að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið kæranda tjóni umfram 5% varanlega örorku, auk þess sem óvinnufærni kæranda sé nánast að öllu leyti að rekja til annarra heilsufarsvandamála en ekki afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. 

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Sjúkrahúsinu á C á tímabilinu X í kjölfar aðgerðar á Landspítalanum X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að heilsufar tjónþola fyrir sjúklingatryggingaratburð hafi verið almennt gott. Tjónþoli fór í spengingu á baki vegna stoðkerfis vanda og glímdi við smá meltingarfæravanda sem var ástæða stóma aðgerðar á árinu X skv. tjónþola. Samkvæmt svörum við spurningalista SÍ hefur tjónþoli lokið námi til […] frá D, og sem […] frá E X. Þá starfaði tjónþoli á F frá X-X, […] í G X-X, sem […] hjá H og á I . Tjónþoli kveðst ekki vera með fulla starfsorku í dag, m.a. vegna orkuleysis og er á örorku. Tjónþoli kveðst ekki hafa verið í vinnu þegar stómaaðgerð var gerð en hafi verið í vinnu til X og þurft að hafna atvinnutilboði vegna óvissu með aðgerðardag.

Samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra var tjónþoli ekki á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað og hafði hann ekki verið með skráðar launatekjur eða reiknað endurgjald eftir tímabilið X til X. Þá hefur tjónþoli verið metin til varanlegrar örorku hjá TR frá árinu X og er með örorkumat til 31.5.2022.

Með hliðsjón af niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar um að tjónþoli hafi haft aflagetu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn þó hún hafi verið verulega skert, er það mat SÍ að varanleg örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé réttilega metin 5%, að álitum.

Ákvörðun bótafjárhæðar fer eftir ákvæðum skaðabótalaga, sbr. 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Miðast árslaunaviðmiðið við lágmarkslaun, sbr. 3. mgr. 7. gr. laga nr. 50/1993, þar sem skattframtöl tjónþola síðustu 3 ár fyrir sjúklingatryggingaratburð sýndu að meðaltal launa var lægra en miðað er við í ákvæðinu.“

Kærandi byggir á því að varanleg örorka vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé vanmetin hjá Sjúkratryggingum Íslands. Hún bendir á að við sjúklingatryggingaratburð hafi hún aðeins verið X ára gömul og hefði átt nóg eftir af starfsævinni hefði ekki komið til atburðarins. Þrátt fyrir að hafa verið metin til örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins hafi hún haft vinnugetu sem hún hafi nýtt sér til að afla tekna og hafi verið með tekjur árin X og X.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Kærandi hlaut ófullnægjandi meðferð í kjölfar stómaaðgerðar og hefur sjúklingatryggingar­atburðurinn valdið henni varanlegri nýrnabilun, auk versnunar á geðheilsu og hafa þau einkenni veruleg áhrif á aflahæfi. Með hliðsjón af því sem fram kemur í gögnum málsins telur úrskurðarnefndin ljóst að kærandi hafi haft aflagetu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn þó að hún væri verulega skert. Eftir tjónsatburð er aflageta hins vegar engin. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að rétt sé að meta varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið metin til varanlegrar örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins frá árinu X. Kærandi er menntuð sem […] og […] og hefur starfað sem slík, auk þess að hafa starfað á skrifstofu. Á tímabilinu X til X starfaði kærandi sem […] í afleysingum en ekki eru skráðar launatekjur eða reiknað endurgjald eftir þann tíma.

Líkt og fyrr greinir skoðar úrskurðarnefndin við mat á varanlegri örorku annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi kæranda hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða. Fyrir liggur að þegar sjúklingatryggingar­atburðurinn varð í X var kærandi ekki á vinnumarkaði en hafði verið það í X árið áður. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum frá Ríkisskattstjóra voru launatekjur kæranda árið X alls 125.741 kr. og árið X voru þær 1.365.809 kr., en kærandi hafði engar launatekjur árið X. Þrátt fyrir að kærandi hafi verið X ára gömul þegar sjúklingatryggingaratburður varð og hún hefði að öllu óbreyttu átt að eiga mikið eftir af starfsævinni er ljóst að aflageta hennar var verulega skert fyrir tjónsatburðinn vegna annarra heilsufarsvandamála og má því gera ráð fyrir að atvinnuþátttaka hennar í framtíðinni hefði verið mjög takmörkuð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála varanlega örorku kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins vera hæfilega ákvarðaða 5%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júní 2022 um varanlega örorku kæranda samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson