Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 554/2020

Þriðjudaginn 9. febrúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 29. október 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. júlí 2020 um synjun bóta úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 23. október 2019, vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til meðferðar á Landspítala í kjölfar frítímaslyss sem hún varð fyrir þann 15. september 2017.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 31. júlí 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. október 2020. Með bréfi, dags. 30. október 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. nóvember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. nóvember 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti kæranda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Kærandi telur auðsýnt að meðferð hennar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið, heldur hafi verið gerð augljós mistök þegar lesið hafi verið í röntgenmyndir frá því í janúar 2019 og einnig hafi röntgensvar ekki verið rétt. Þetta hafi leitt til þess að hún hafi verið ómeðvituð um að slit væri byrjað að myndast í ökklalið og þegar ástandið hafi loks uppgötvast hafi ekki verið hægt að koma í veg fyrir frekari hnignun og hið eina í stöðunni væri að stífa ökklalið kæranda. Því sé um bótaskylt atvik að ræða samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi óskar eftir því að nefndin fari rækilega yfir allar myndir og sérstaklega þær sem hafi verið teknar þann 2. janúar 2019.

Kærandi hafi lent í […] í C. Slysið hafi atvikast með þeim hætti að […] og hlotið aflagað, opið brot á vinstri ökkla. Kærandi hafi verið flutt á Landspítala og verið lögð inn á bæklunardeild til aðgerðar þar sem brotið hafi verið fest með skrúfum og plötu. Kærandi hafi verið útskrifuð 19. september sama ár og við hafi tekið langt og strangt ferli. Kærandi hafi síðan verið í eftirliti hjá bæklunarlæknum Landspítala og gengið við hækjur næstu mánuði. Þá hafi kærandi verið mjög verkjuð og bataferli gengið hægt.

Þann 27. október 2017 hafi verið tekin röntgenmynd sem hafi sýnt góða legu. Ein skrúfa hafi verið fjarlægð úr ökkla í desember sama ár og í janúar hafi kærandi enn verið ófær um að standa og ganga nema með hækjum. Þá hafi hún verið óvinnufær og mikil bólga á brotasvæði. Kærandi hafi leitað á göngudeild Landspítala í lok júlí 2018 og lýst áframhaldandi óþægindum frá plötu en ákveðið hafi verið að bíða með frekari aðgerðir þar til í janúar 2019. Ástand kæranda hafi versnað og hún hafi áfram verið með viðvarandi óþægindi frá vinstri ökkla.

Þann 2. janúar 2019 hafi verið tekin ný röntgenmynd af vinstri ökkla þar sem meðal annars hafi verið vísað til þess að kominn væri fullnaðargróandi í broti distalt í fibula og malleolus medialis og ekki væri merki um slit í talocrural lið. Í göngudeildarnótu segi:

„Hefur einkenni frá þessu dags daglega, bólgnar mikið upp bæði medialt og yfir fibulu, óþægindi og þrýstingsverkir og aðgerðar ábending.

Ákveðið hafi verið að fjarlægja allar skrúfur og plötu í aðgerð þann 15. mars 2019. Ekki hafi verið tekin röntgenmynd eftir aðgerðina í mars 2019 eins og venja sé.

Ný röntgenmynd hafi verið tekin þann 16. júlí 2019 að beiðni kæranda vegna áframhaldandi einkenna, þrátt fyrir að plata og skrúfur hefðu verið fjarlægðar. Þessi röntgenmynd hafi leitt í ljós slit í liðnum og ástand kæranda þá verið orðið verulega slæmt. Í göngudeildarnótu D sérfræðilæknis frá 6. september 2019 komi fram að þegar litið sé til eldri mynda megi sjá að liðbilið í talocrural liðnum sé lækkað og vísað sé til þess að kærandi og foreldrar hennar séu ósátt við það að ekki hafi verið tekið eftir þessu fyrr og kærandi ekki fengið upplýsingar fyrr um að ástandið gæti orðið svona slæmt. Í framhaldinu hafi verið tekin tölvusneiðmynd af ökklanum og kærandi fengið tíma hjá E, sérfræðilækni á Landspítala.

Tölvusneiðmynd hafi verið tekin 10. september 2019 og staðfest veruleg slit í vinstri ökklalið. Í nótu E frá 19. september 2019 segi:

Kemur aftur í janúar 2019, þá miklir verkir við allt álag, bólga og stífleiki. Þá of einblínt á járnatöku en myndir sýna þá þegar lateraliseringu á talus, víkkun í tibfib lið og umtalsverðar slitbreytingar sentral í þungaberandi hluta liðar. [...]Hún treystir sér ekki til að lifa við þetta eins og orðið er, stöðugir verkir, getur ekkert gert. Liðurinn er móbíll. TS sýnir væga anterior osteofyt en ég hef ekki trú á að skópísk debridement eða brjóskírúrgía muni hjálpa, til þess er liðurinn of langt leiddur að mínu mati. Hvet þau hins vegar til að fá second opinion.

Kærandi hafi í kjölfarið leitað til F, bæklunarlæknis í G, þann 12. nóvember 2019. Hið eina í stöðunni hafi verið að stífa ökklalið kæranda og hafi það verið gert í aðgerð sem hafi verið framkvæmd þann 6. febrúar 2020. Ljóst sé að kærandi búi við varanlegan skaða sem hafi leitt til þess að stífa þurfti ökklaliðinn. Þetta hafi haft í för með sér verulega skerðingu á lífsgæðum og getu kæranda til þess að athafna sig.

Kærandi byggi á því að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður sé fólginn í því að rangt hafi verið lesið úr röntgenmyndum sem hafi verið teknar þann 2. janúar 2019. Þá hafi ekki verið tekin röntgenmynd eftir að festibúnaður hafi verið fjarlægður í mars 2019, en mögulega hefði frekari myndataka þá leitt í ljós hversu slæmt ástand kæranda hafi verið orðið. Því sé um að ræða bótaskylt atvik sem falli undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi leggi áherslu á að það sé staðfest í göngudeildarnótum, bæði D og E, að þegar myndir frá 2. janúar 2019 hafi verið skoðaðar eftir á, sjáist að þá þegar hafi verið farið að myndast slit í vinstri ökklalið. Í röntgensvari frá því í janúar 2019 sé þvert á móti staðhæft að ekki séu merki um slit í liðnum. Kærandi hafi enn fremur lýst því að báðir ofangreindir sérfræðilæknar hafi tjáð henni að texti í röntgensvarinu frá 2. janúar 2019 væri ekki í samræmi við myndina sjálfa.

Samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu sé kveðið á um að greiða skuli bætur án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins ef komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í athugasemdum með frumvarpi því er varð að lögum um sjúklingatryggingu komi fram að tilgangur laganna hafi meðal annars verið sá að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann eigi samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt gera honum auðveldara að ná fram rétti sínum. Þá segi einnig að samkvæmt frumvarpinu skipti meginmáli um greiðsluskyldu sjúklingatryggingar hvort komast hefði mátt hjá tjóninu sem sjúklingur hafi orðið fyrir. Samkvæmt 2. gr. laganna skuli í fyrsta lagi greiða bætur vegna allra tjóna sem rakin verða til þess að eitthvað fari úrskeiðis hjá lækni eða öðrum starfsmanni, sbr. 1. tölul. Við mat á því hvort eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum skuli ekki nota sama mælikvarða og stuðst sé við samkvæmt hinni almennu sakarreglu skaðabótaréttar, heldur miða við hvað hefði gerst ef rannsókn eða meðferð hefði verið hagað eins og vel og unnt hefði verið. Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé á milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings sé nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr.

Kærandi telji að það liggi í augum uppi að meðferð hennar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og ákveðin mistök eða vanræksla hafi átt sér stað þegar ekki hafi verið lesið rétt í röntgenmyndir frá 2. janúar 2019, þrátt fyrir viðvarandi kvartanir kæranda. Kærandi leggi áherslu á að ástand hennar hafi gefið nægilegt tilefni til þess að gengið væri sérstaklega úr skugga um að ekki væri byrjað að myndast slit í vinstri ökklalið. Aftur á móti hafi meðferðaraðilar hennar, að því er virðist, ekki gefið því nægilega mikinn gaum og einblínt um of á staðsetningu skrúfa. Að mati kæranda verði að teljast alvarlegt að röntgensvar sé ekki í samræmi við þá röntgenmynd sem svarið eigi við um og augljóst sé að hvorki hafi verið vandað nægilega vel til verka né rýnt almennilega í myndina sjálfa.

Kærandi gagnrýni einnig harðlega að ekki hafi verið tekin röntgenmynd að nýju eftir að plata og skrúfur hafi verið fjarlægðar í aðgerðinni 15. mars 2019. Þegar tölvusneiðmynd hafi verið tekin í september 2019, sem staðfesti endanlega hversu alvarlegt ástand kæranda hafi verið orðið, hafi því miður verið of seint að grípa í taumana og þar af leiðandi hið eina í stöðunni fyrir kæranda að láta stífa ökklaliðinn. Kærandi lýsi því að á þessum níu mánuðum sem hafi liðið frá því að röntgenmyndin í janúar hafi verið tekin og þangað til staðfesting hafi legið fyrir í september á alvarleika stöðunnar, hafi hún hætt að geta gengið eðlilega, haltrað og verið farin að beita sér rangt með tilheyrandi stoðkerfisvandræðum. Einnig hafi hún verið verulega verkjuð þar sem liðurinn hafi verið kominn bein í bein og lítið brjósk eftir. Þannig hafi kærandi óafvitandi verið komin á lokastig liðslits, án þess að vita að slit væri yfirhöfuð byrjað að myndast í liðnum.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að ekki verði annað séð af gögnum málsins en að meðferð kæranda á Landspítala hafi verið í alla staði hefðbundin og hagað eins vel og kostur hafi verið. Þannig hafi ekki verið talið að þau einkenni, sem kærandi kenni nú, megi rekja til meðferðarinnar sem hún hafi gengist undir á Landspítala, heldur verði þau rakin til upphaflega áverkans.

Kærandi byggi á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé hvorki nægilega rökstudd né ítarleg. Þannig sé ekki tekin bein afstaða til þess hvort röng úrvinnsla og skráning svars röntgenmyndar frá því í janúar 2019 hafi orðið þess valdandi að ástand kæranda hafi versnað til muna og leitt til ótímabærrar stífunaraðgerðar. Í ákvörðuninni sé látið nægja að vísa almennt til þess að ekki sé hægt að sjá annað af gögnum málsins en að kærandi hafi fengið hefðbundna og góða meðferð. Það sé gert þrátt fyrir að skýrt hafi komið fram í umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu að hún byggi á því að mistök hafi átt sér stað við úrlestur röntgenmynda í janúar 2019 og hafi þetta hafi verið áréttað í tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands í byrjun júní 2020.

Að mati kæranda sé þessi skortur á fullnægjandi rökstuðningi fyrir ákvörðun ekki í samræmi við kröfur sem gerðar séu til stjórnsýslunnar samkvæmt stjórnsýslulögum eða vandaða stjórnsýsluhætti.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að afstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi nú þegar komið fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. júlí 2020. Stofnunin vísi til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að í kæru sé því haldið fram að rangt hafi verið lesið úr röntgenmyndum, dags. 2. janúar 2019. Læknar Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir gögn málsins og það sé þeirra mat að ekki sé um að ræða ranga niðurstöðu röntgensvars. Að vissu leyti hafi þó verið um að ræða ónákvæmt svar, en það hafi ekki haft áhrif á bataferli kæranda.

Þá segi í kæru að þegar tölvusneiðmynd hafi verið tekin í september 2019, sem staðfesti hversu slæmt ástand kæranda hafi verið orðið, hafi verið of seint að grípa í taumana og þar af leiðandi hafi hið eina í stöðunni verið að láta stífa ökklaliðinn, sem hafi verið gert í G þann 6. febrúar 2020. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði af gögnum málsins ekki annað séð en að meðferð kæranda á Landspítala hafi í alla staði verið hefðbundin og hagað eins vel og kostur hafi verið. Stífunaraðgerð hafi verið óhjákvæmileg vegna þess hversu alvarlegur grunnáverkinn var.

Í forsendum hinnar kærðu ákvörðunar segir:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Ljóst er að umsækjandi lenti í mjög alvarlegum áverka á vinstri ökkla þegar hún […] og hlaut opið brot. Er það mat SÍ að sú greining og meðferð sem hófst í kjölfar komu á LSH þann 15.9.2017 hafi verið í fullu samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Umsækjandi var send í aðgerð, sem samkvæmt gögnum málsins gekk vel. Ekki verða gerðar athugasemdir við gipsmeðferð umsækjanda en eðlilegt er að sleppa gipsi eftir fimm vikna meðferð. Þá hófst sjúkraþjálfun tíu vikum eftir slysið sem telst eðlilegt og ekkert í gögnum málsins sem gefur til kynna ranga meðferð. Verður af gögnum málsins ekki annað séð en að meðferð umsækjanda á LSH hafi í alla staði verið hefðbundin og hagað eins vel og kostur var. Að mati SÍ er þannig ekki talið að þau einkenni sem umsækjandi kennir nú megi rekja til meðferðarinnar sem hún gekkst undir á LSH, heldur verða þau rakin til upphaflega áverkans.

Með vísan til ofangreinds telja SÍ að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 1.-4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu,

Kvartanir umsækjanda sem lúta að lélegri upplýsingagjöf, samskiptaleysi og erfiðleikum með að fá tíma hjá aðgerðarlækni eða bæklunarlækni koma hér ekki til frekari skoðunar, þar sem slíkar kvartanir heyra undir embætti Landlæknis og benda SÍ umsækjanda góðfúslega á að beina þeim kvörtunum þangað.“

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að meðferð hennar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 1. gr. laga nr. 111/2000 er að finna meginreglur um gildissvið sjúklingatryggingar. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. eiga sjúklingar rétt til bóta samkvæmt lögunum og þeir sem missa framfæranda við andlát þeirra.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan er hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á grundvelli 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur auðsýnt að meðferð hennar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Augljós mistök hafi verið gerð þegar lesið hafi verið í röntgenmyndir í janúar 2019 og röntgensvar ekki verið rétt. Því sé um bótaskylt atvik að ræða samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 4. desember 2019, segir:

„Þann 15.09.2017 kom A á bráðamóttöku með aflagað opið ökklabrot í vi. ökkla. Brotið var rétt gróflega á slysstað og hún var send á LSH Fossvogi með spelku. Hún fór í rtg. mynd af vi. ökkla sem sýnir þverbrot í gegnum basis á malleolus medialis með talsverðri tilfærslu og fibula er í sundur ofan við syndesmosu hæðina með nokkru misgengi. Hún var með opið sár við malleolus medialis um 8 cm. Á lengd þvert á malleolus medialis og þar var opið inn í ökklaliðinn. Hún fór í aðgerð sama dag en ég byrjaði með að skola rækilega úr sárinu, hún var búin að fá sýklalyf og síðan gerði ég aðgerð á þessu broti þar sem brotið var fest með plötu og skrúfum á fibula og veimur skrúfum í malleolus medialis og síðan setti ég syndesmosuskrúfu einnig. Tekin var rtg. mynd í jan. 2019 sem sýndi samkv. rtg. svari. Það var tekin aftur rtg. mynd í jan. 2019 sem sýndi samkv. rtg. svari að brotin voru gróin án teljandi eftirstöðva en í glufunni á milli tibia og fibula er þunnur beinboli það er búið að fjarlægja syndesmosuskrúfuna og það var svolítil víkkun á syndesmosunni þ.e.a.s. aðeins meira bil á milli tibia og fibula en eðlilegt er. Hún fékk sýklalyf á legudeild og útskrifaðst á Augmentin töflum og var í eftirliti á göngudeildinni hér á sjúkrahúsinu, sárin greru án sýkingarmerkja og hún var í gipsi í um fimm vikur eftir aðger.

Ég sá hana 27.10.2017 en þá voru sárin gróin við fjarlægðum gipsið. Rtg. mynd. Eftir aðgerð hafði sýnt góða legu. Hún fékk teygjusokk og mátti tylla í fótinn en ekki fullt ástyg fyrr en syndesmosuskrúfan hefði verið fjarlægð. Þann 23.11.2017 fór hún í aðgerð þar sem syndesmosuskrúfan var fjarlægð og eftir það mátti hún fara að setja fullan þunga í fótinn.

Hún kom á göngudeild í jan. 2019 og þá var hún með verki og bólgu í ökklanum og þá var ákveðið að fjarlægja plötu og skrúfu og það var gert þann 15.03.2019.

Ég sá hana síðan sjálfur aftur þann 6. sept. 2019 en þá hafði hún verið í rtg. mynd af ökklanum sem sýndi þá mikið slit í talocrural liðnum og aðeins gleikkun á syndesmosunni og hún var með óþægindi í hverju skrefi og skerta hreyfigetu í ökklanum. Hún er einnig búin að fara tölvusneiðmynd af ökklanum 10.09.2019 sem sýnir liðbilið í vi. talocrural lið er talsvert lækkað mest anteriort slitbreytingar í liðnum með subchondral sclerosu, cystu myndunum og osteophytum umhverfis liðinn. Áfram sjást laus bein fragment á milli tibia og fibula bæði anteriort og posteriort og það stærsta anteriort. Þetta var töluvert tilfært opið ökklabrot eftir háorku áverka, […]. Þrátt fyrir að góð brotlega hefði fengist eftir aðgerð þá er niðurstaðan þessi að hún er með mikið slit í talocrural lið og mikil óþægindi og varla nein önnur meðferð sem kemur til greina en að gera arthrodesu í talocrural liðnum ef hún á að losna við þessi óþægindi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins hlaut kærandi opið brot á vinstri ökkla árið 2017 sem meðhöndlað var með aðgerð. Við röntgenrannsókn í janúar 2019 var samkvæmt svari sérstaklega leitað eftir hvort slit væri til staðar en svo reyndist ekki vera. Skrúfur og plata voru síðan fjarlægð í mars 2019, og er þá ekki tekin röntgen mynd sem er hefðbundin læknisfræði. Í júlí 2019 greindust merki um slit sem síðar reyndust alvarlegri samkvæmt þeim rannsóknum sem gerðar voru í kjölfarið. Afgerandi þáttur þessarar þróunar er hinn upphaflegi áverki kæranda og hefði greining á sliti í janúar 2019 ekki breytt neinu þar um. Ekki verður heldur séð að röntgenmynd, sem ekki er almennt ábending fyrir eftir að skrúfur og plata eru fjarlægðar, hefði greint slitið og leitt til aðgerða sem breytt hefðu þessu alvarlega ferli kæranda. Þrátt fyrir að ferli þetta hafi verið mjög íþyngjandi og erfitt fyrir kæranda er ljóst að meðferð var hefðbundin og skimað var fyrir sliti, sbr. röntgensvar í janúar 2019, og síðan samkvæmt svari í júlí 2019. Ekki verður þannig annað séð en að einkenni kæranda verði rakin til upphaflegs áverka hennar.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt. Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. júlí 2020, um bætur til kæranda samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun bóta úr sjúklingatryggingu til A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson