Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 161/2023

Miðvikudaginn 5. júlí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 26. janúar 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. febrúar 2023, óskaði stofnunin eftir frekari gögnum. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. febrúar 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Frekari gögn bárust frá kæranda 17. febrúar 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. mars 2023, var fyrri ákvörðun staðfest með þeim rökum að ný gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrri niðurstöðu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. mars 2023. Með bréfi, dags. 24. maí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. júní 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júní 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé […] að mennt. Hún hafi lent í vinnuslysi þar sem hún hafi fengið grjóthnullung í höfuðið. Kærandi hafi […] alltaf verið til staðar. Kærandi glími nú við minnisleysi. Hún hafi verið á […] en eftir slysið geti hún einungis […]. Það geti tekið kæranda heilan morgun að koma sér í gang vegna mikilla verkja.

Kærandi hafi farið í VIRK en verið send aftur til lækna þar sem hún hafi verið of veik. Kærandi hafi verið á biðlista á þremur stöðum eftir sjúkraþjálfun en á meðan hafi hún farið á sundnámskeið til að halda sér gangandi. Hún sé nú hjá sjúkraþjálfara þrisvar í viku og æfi skriðsund þrisvar í viku. Eftir tíma hjá sjúkraþjálfara og sund þurfi kærandi hvíld.

Kærandi hafi verið í erfiðleikum með að skrifa bréf með kæru þar sem hún glími við mikinn kvíða og höfuðverk. Kærandi geti ekki horft á sjónvarp og eigi í erfiðleikum með að lesa. Hún hlusti á útvarp daglega og um það bil eina sögu í mánuði.

Kærandi sé ítrekað send til lækna til að fá vottorð sem ekki séu móttekin. VIRK hafi neitað henni og sagt að hún væri of veik. Hún sé byrjuð á þunglyndislyfjum. Kærandi hafi í raun gert allt sem hún hafi verið beðin um. Vinkona hennar hafi skrifað til Alþingis og verið bent á að hún ætti að sækja um örorku. Læknir kæranda hafi ráðlagt henni að kæra ákvörðun Tryggingastofnunar.

Þar að auki hafi kærandi dottið í hálku í sundi, meiðst í baki, herðablöðum, hálsi og höndum sem hafi aukið þá verki sem hún hafi verið með fyrir.

Kærandi sé mjög einangruð, líf hennar snúist um verki og flökurleika. Kærandi geti ekki hitt fólk nema í sundi og hjá sjúkraþjálfara. Kærandi vonist eftir greiðslum örorkulífeyris þar sem hún sé búin að fá greiðslur frá lífeyrissjóðum og hún geti ekki lifað á 118.000 kr. á mánuði, 75.000 kr. eftir skatt. Kærandi hafi orðið fyrir slysi, sagt upp stöðu sinni og hafi ætlað sér að flytja til sonar síns í B þar sem hún hafi ekki viljað að staða hennar væri með þessum hætti. Vinkona kæranda hafi fengið vilyrði fyrir því að skrifa aftur til Alþingis en kærandi voni að ekki komi til þess.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 16. febrúar 2023. Í synjunarbréfi hafi kæranda verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og hafi verið vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Breytingar á lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar hafi tekið gildi þann 12. apríl 2023 en þar sem ákvörðun í máli kæranda vegna örorkulífeyris hafi verið tekin fyrir þær breytingar sé málið skoðað samkvæmt lögum fyrir þær breytingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í 2. mgr. 18. gr. laganna komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Með lögum nr. 124/2022 hafi ákvæðinu um endurhæfingarlífeyri verið breytt þannig að heimil lengd endurhæfingarlífeyris sé 36 mánuðir og heimilt sé að framlengja um 24 mánuði, eða samtals í 60 mánuði, þ.e. fimm ár.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þeirra laga.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda sé ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 28. nóvember 2022. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð C, dags. 9. desember 2022. Þann 26. janúar 2023 hafi kærandi skilað inn umsókn vegna örorkulífeyris. Kærandi hafi sent tölvupóst þann 3. febrúar 2023, þar sem hún hafi óskað eftir því að umsókn um endurhæfingarlífeyri yrði felld niður, þar sem búið væri að sækja um örorkulífeyri. Þann 9. febrúar 2023 hafi Tryggingastofnun óskað eftir frekari gögnum vegna umsóknar um örorkulífeyri. Sama dag hafi kærandi skilað inn svörum við spurningalista vegna færniskerðingar.

Þann 16. febrúar 2023 hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar með bréfi, dags. 17. febrúar 2023. Þá hafi hún einnig skilað inn þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 13. desember 2022, og stöðumati frá VIRK, dags. 5. desember 2022. Kærandi hafi beðið um að ákvörðunin yrði endurskoðuð í ljósi nýrra gagna. Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorkulífeyri að nýju þann 2. mars 2023, þar sem ný gögn hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrri niðurstöðu.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju með umsókn þann 7. mars 2023. Meðfylgjandi hafi verið endurhæfingaráætlun, dags. 6. mars 2023. Þann 14. apríl 2023 hafi Tryggingastofnun samþykkt að veita kæranda endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. mars 2023 til 31. ágúst 2023. Kærandi hafi jafnframt óskað eftir rökstuðningi vegna synjunar á örorkulífeyri, sem hafi verið veittur þann 24. apríl 2023.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 16. febrúar 2023 hafi legið fyrir umsókn um örorku, dags. 26. janúar 2023, læknisvottorð, dags. 5. febrúar 2023, og svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 9. febrúar 2023.

Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga  um almannatryggingar og 7. gr. laga um endurhæfingarlífeyri.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti því máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í læknisvottorði, dags. 27. janúar 2023, vísi læknir til þess að búast megi við því að færni kæranda muni aukast með tímanum og telji læknir að hún verði óvinnufær að minnsta kosti næstu tvö árin. Þá segi í þjónustulokaskýrslu VIRK að margt bendi til þess að kærandi þurfi frekari uppvinnslu innan heilbrigðiskerfisins og því hafi verið ákveðið að vísa henni úr þjónustu á þeim tímapunkti, en henni væri velkomið að sækja um aftur síðar. Í synjun Tryggingastofnunar, dags. 16. febrúar 2023, hafi verið talið að samkvæmt meðfylgjandi gögnum væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem læknisfræðileg meðferð og endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kæranda hafi verið bent á reglur varðandi endurhæfingarlífeyri á vefsíðu Tryggingastofnunar. Í rökstuðningi, dags. 24. apríl 2023, hafi verið vísað til rökstuðnings í synjunarbréfi Tryggingastofnunar, dags. 13. febrúar 2023. Í lok bréfsins komi fram að talið væri að meðferð og endurhæfing væri ekki fullreynd. Kæranda hafi verið bent á að ef hún teldi annað þyrfti hún að snúa sér til síns læknis varðandi skýrari upplýsingar um varanlega skerta starfsgetu og sækja þá jafnframt um að nýju.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat segi að þeir sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda til að auka vinnuhæfni. Þar að auki bendi Tryggingastofnun á að tímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið samþykkt fyrir kæranda sem hafi hafist 1. mars 2023. Kærandi hafi sjálf sent inn umsókn um endurhæfingarlífeyri og endurhæfingaráætlun eftir synjun um örorkulífeyri. Við upphafi greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi kærandi ekki þegið endurhæfingarlífeyri áður. Greiðslur endurhæfingarlífeyris séu jafn háar greiðslum örorkulífeyris.

Tryggingastofnun árétti að ekki sé hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Niðurstaða mats Tryggingastofnunar sé sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd svo hún eigi rétt á örorkulífeyri. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing hafi verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem séu í boði við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklings í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá sé einnig ljóst að búið sé að samþykkja endurhæfingartímabil fyrir kæranda sem þegar sé hafið.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé einnig sú að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin án örorkustaðals, en beiting undantekningarákvæðisins sé aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn hennar um örorkulífeyri að svo stöddu sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum, sem og gildandi lögum og reglum. Einnig sé byggt á sambærilegum fyrri fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem hafi verið staðfest að Tryggingastofnun hafi heimild til að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem standi þeim til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 16. febrúar 2023 og 2. mars 2023, um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 27. janúar 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„ANDLEG VANLÍÐAN

ACCIDENT/INJURY NOS

SPENNUHÖFUÐVERKUR

OFFITA

MAR Á MJÓBAKI OG MJAÐMAGRIND“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Verið almennt t.t.l. hraust.

Saga um gláku.

Vélindabakflæði.

Saga um depurð 2019.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Fékk stein í höfuð í lok janúar 2022, var að […], er […]. Vinnuslys Svimaði fékk höfuðverk sem hefur verið þrálátur auk minnistruflana, vöðvabólgu og andlegrar vanlíðunar. Mat taugalæknis í sept s.l. var spennuhöfuðverkur.

Myndgreiningar verið eðl.

VIRK -taldi ekki talið tímabært að fá þjónustu hjá þeim.

Ekki byrjuð í sjúkraþjálfun en með beiðni.

Er í lífstílsmóttöku á Heilsugæslunni E.

Datt á leið úr heitapottinum 15. jan. Lenti á mjóbakinu og fékk skell á hnakkann. Rotaðist ekki. Fékk mar neðst í baki. Leiddi í vi læri í byrjun. Fær stundum slæma verki í baki stundum í hvíld. Einnig verið með stirðleika í hálsi og herðum og út í hægri upphandlegg. Rtg sýndi ekki brot í lendhrygg / spjaldhrygg / coccyx.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„X. árs kona í rúmum holdum, BMI um 35. Dál. lækkað geðslag og áhyggjur.

Hreyfingar í hálsi eðl. Þreifieymsli neðst í baki og aðeins til vinstri. Nær með fingur niður á tær. Fær þó verkjakast í bakið.

Röntgen lendhryggur, spjaldhryggur og coccyx: 27.01.2023: Fimm fríir lumbal liðbolir, brot greinast ekki. Slitbreytingar L4/L5 og L5/S1. Greini ekki brot í processus transversi. Greini ekki brot í sacrum eða coccyx.

Niðurstaða: - Degenerativar breytingar.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum eða ekki. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Tel að hún verði óvinnufær áfram næstu 2 árin a.m.k.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C vegna eldri umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 9. desember 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Spennuhöfuðverkur

Þunglyndi

Andleg vanlíðan“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Lýsing: Vinnuslys 21.01.2022 […] kastaði steini í höfuð A í janúar, hún var með húfu.[…].Gefur eftirfarandi söguVankaðist Bað um að samstarfskonur að fylgjast með sér. Kældi með snjóbolta.Kom kúla en ekki sár.Flökurt og með höfuðverk kláraði samt vinnudaginn, gúlpaðist magainnihald upp í munn en kastaði ekki beint upp.Næsta morgunn var hún með mikinn höfuðverk og fór heimHefur verið óvinnufær síðan Grunur er um eftirheilahristingseinkenni og því vísað til heilaskaðateymis,þrekleysi höfuðverkur minnistruflun skert einbeitingNýlega á Grensás, sjá læknabréf þaðan, diagnosa er spennuhöfuðverkur,Stundar ræktina skv leiðbeiningum þjálfara þar.Samt áfram höfuðverkir og mikil vöðvabólgaEkki treyst sér til vinnu á ný í […], hafði sagt upp í vor og ætlaði sér að fara í slíka vinnu i B, fór til B en sá að hún væri ekki vinnufær. Fékk covid og höfuðeinkenni urðu ennþá verri. Skert minni. Andleg vanlíðan

Kemur vel fyrir. Lýsir minnisskerðingu og höfuðverkjaköstum

Núverandi vinnufærni: Óvinnufær

Framtíðar vinnufærni: Kemur í ljós eftir endurhæfingu hve mikið starfshæfni eykst“

Í stöðumati VIRK, dags. 22. febrúar 2023, kemur fram í lýsingu á hegðun í viðtali og við prófun:

„A á það til að hlæja og gera lítið úr sínum vanda. Eins grætur hún nokkrum sinnum en getur ekki skýrt af hverju og virkar nokkuð týnd. Skilur ekki allar spurningarnar á DASS og fer línuvillt í nokkur skipti. Brestur í grát þegar hún svarar DASS. Aðspurð af hverju segir hún þetta „ákveðinn aumingjaskap að geta ekki tekið sig saman“. Skilur þó ekki af hverju hún grætur. Gerist yfirleitt alveg upp úr þurru . Hefur því mikið dregið sig í hlé. Verið svona allt árið. Fannst taugasálfræðiprófin erfið. Kveðst hafa fengið mikinn þrýsting í höfuðið þegar hún spreytti sig á Slóðarprófi B. Í örskamma stund mundi hún alls ekki eftir teikningunni frá því 30 mínútum áður. Vöknaði um augun og spurði svo „húsið þarna“? Hló í kjölfarið af sjálfri sér.“

Í matinu kemur fram varðandi taugasálfræðilegt próf:

„Tafarlaust og seinkað minni á flókna Rey-Osterrieth mynd; 15 orða minnislisti (RAVLT);

Slóðarpróf A & B; Orðaflæðipróf (bókstafir og flokkur); tafarlaust og seinkað minni á sögu A úr WMS-III.

DASS sjálfsmatskvaðri fyrir þunlgyndi, kvíða og streitu:

Þunglyndi (26) alvarlegt, kvíði (25) mjög alvarleg einkenni og streita(24) miðlungseinkenni.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 14. desember 2022, kemur fram að meginástæða óvinnufærni sé spennuhöfuðverkur. Um þjónustuferil hjá ráðgjafa segir:

„Tekið úr stöðmuati taugasálfræðings dags. 5.12.2022

Einstaklingur fór í stöðumat taugasálfræðings VIRK. Samkvæmt upplýsingum sem koma fram í viðtali hafa orðið miklar breytingar á vitrænni getu, hegðun og líðan einstaklings á þessu ári. Einstaklingur telur að einkenni hafi fyrst komið fram eftir að hafa fengið höfuðhögg í janúar á þessu ári. Gerðist í vinnunni […]. Ekki komist aftur í vinnu í kjölfarið. Hitti taugalækni á Grensásdeild í september og þar ekki talið að um heilahristingsheilkenni væri að ræða. Einstaklingur kveðst hafa verið heilsuhraust áður og ekki með sögu um andlegan vanda. Lögð voru fyrir nokkur taugasálfræðileg próf í viðtali. Niðurstöður á þeim prófum benda ekki til þess að einkenni samræmist taugasálfræðilegum prófíl Alzheimer sjúkdóms. Hinsvegar koma fram vísbendingar um vanda á prófum sem meta hraða í hugarstarfi og stýrifærni (executive function). Hegðun við prófun gefur vísbendingar um skerta tilfinningastjórn þar sem einstaklingur hlær stundum og gerir lítið úr vanda sínum en brestur svo stuttu síðar í grát og skilur ekki hvað sé að hrjá hana. Grætur oft upp úr þurru, t.d. í sundi eða heima fyrir. Tengir grátköst ekki við neinar sérstakar hugsanir eða aðstæður. Kveðst langt frá vinnumarkaði en veit ekki hvaða aðstoð hún þarf. Lýsir því að hún "detti stundum út". Getur verið stödd í verslun og man allt í einu ekkert hvar hún er stödd.

Málið var skoðað með lækni Virk í kjölfar stöðumats. Margt bendir til að einstaklingur þurfi frekari uppvinnslu innan heilbrigðiskerfis og því ákveðið að vísa einstakling úr þjónustu á þessum tímapunkti. Velkomið að sækja aftur um starfsendurhæfingu að þeirri uppvinnslu lokinni. - Skráð: 08.12.2022“

Í endurhæfingaráætlun vegna nýrrar umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 6. mars 2023, kemur fram að skammtímamarkmið sé að viðhalda færni til athafna daglegs lífs og virkni. Langtímamarkmið sé full atvinnuþátttaka. Í greinargerð frá endurhæfingaraðila í áætluninni kemur fram að kærandi sé ný byrjuð í handleiðslu sjúkraþjálfara og sýni jákvæða þátttöku. Kæranda vanti mikið upp á færni, úthald og styrk. Um endurhæfingaráætlun segir:

„Markmið er eftirfylgt 2-3x í viku.

Upphaf tímabils (dags.) 1. mars 2023 Lok tímabils (dags.) 31. ágúst 2023

Get ekki lagt mat á endurkomu til vinnu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi spennuhöfuðverk, streitu, andlega vanlíðan og verk í höfði, baki og fótum. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi greinir frá því að hún hafi átt við andleg vandamál að stríða. Kærandi gráti mikið og haldi sig í fámenni þar sem hún þoli illa mikið áreiti. Kærandi glími einnig við minnistruflanir þar sem hún hafi sem dæmi gleymt öllum nöfnum hjá […].

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki farið fram. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 27. janúar 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum eða ekki. Í læknisvottorði C, dags. 9. desember 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að það komi í ljós eftir endurhæfingu hversu mikið starfshæfni aukist. Í þjónustulokaskýrslu VIRK frá 14. desember 2022 kemur fram að kæranda hafi verið vísað úr þjónustu þar sem hún þurfi frekari uppvinnslu innan heilbrigðiskerfisins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf að svo stöddu en ekki verður dregin sú ályktun af niðurstöðu VIRK að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður hvorki ráðið af þeim læknisvottorðum sem liggja fyrir né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun vegna tímabilsins 1. mars 2023 til 31. ágúst 2023. Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir