Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 363/2020

Miðvikudaginn 4. nóvember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. júlí 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. apríl 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 3. apríl 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið reynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. júlí 2020. Með bréfi, dags. 23. júlí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. ágúst 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 30. ágúst 2020, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 1. september 2020. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 15. september 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur þann skilning í kæru að kærandi fari fram á að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði felld úr gildi og henni verði veittur örorkulífeyrir.

Í kæru segir að frá árinu 2018 hafi kærandi þrisvar sótt um örorkubætur en ávallt fengið synjun sem sé, samkvæmt Tryggingastofnun ríkisins, vegna skorts á endurhæfingu.

Samkvæmt skoðun þriggja lækna, B, heimilislæknis í Glæsibæ, C heimilislæknis og barnageðlæknis, sem meti fólk sem sæki um lífeyri hjá X, sem og D hjá VIRK, sé ekki ástæða til endurhæfingar þar sem engar líkur séu á að hún gagnist kæranda til að auka vinnuframlag sitt.

Nú þegar sé kærandi í 30% vinnu og henni sé það einungis kleift vegna frábærra vinnuaðstæðna. Segja megi að hún vinni á vernduðum vinnustað þar sem hún geti fengið að mæta nokkuð frjálslega eftir því hvernig ástandið á henni sé og hún fái líka að leggjast þegar verkir verði óbærilegir. Þar fái hún að taka pásu hvenær sem hún þurfi.

Ef ekki væri fyrir þennan frábæra vinnustað, X, væri hún ekki í 30% vinnu í dag sem væri mikið miður því að hún vilji vinna og þyki það mjög skemmtilegt.

Í sambandi við endurhæfingu hafi kærandi farið í mánuð á X, þar sem hún hafi lært heilmargt, þar á meðal að lifa jákvæð með verkjum og um mikilvægi hreyfingar. Það hafi verið mikil lífsbjörg. Hún hafi stundað sundleikfimi og jóga en þessa dagana eftir Covid-19 fari hún í göngutúra á hverjum degi og geri afar nauðsynlegar teygjur hvern morgun. Glaðlyndi einkenni hana og henni þyki því auðvelt að nýta sér HAM námskeiðið og einnig hafi námskeiðið um núvitund verið einstaklega gagnlegt.

Þar sem þrír læknar hafi metið það svo að endurhæfing gagnist henni ekki þar sem hún sé ekki fær um að auka við sig vinnu og hafi þar að auki þegar sótt námskeið og fræðslu sem boðið sé upp á í endurhæfingu, vilji hún kæra niðurstöðu Tryggingastofnunar og óska eftir örorkulífeyri.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 30. ágúst 2020, komi fram að á heimasíðu Tryggingastofnunar undir valmyndinni „Örorka“ segi að þeir sem séu á aldrinum 18-67 ára geti sótt um að geta farið í örorkumat þar sem metin sé færni eftir sjúkdóma, slys eða fötlun. Skilyrði sé að endurhæfing sé fullreynd eða að læknir staðfesti að endurhæfing eigi ekki við.

Kærandi segir að svo virðist sem Tryggingastofnun einblíni á endurhæfingu og vilji ekki taka til greina sína eigin málsgrein sem prýði heimasíðu stofnunarinnar undir „Örorka“, þ.e. að læknir staðfesti að endurhæfing eigi ekki við. Nú vilji svo til að endurhæfing kæranda hafi átt sér stað undanfarin ár og allir þrír læknarnir, sem hafi spurt hana í þaula, hafi litið svo á að endurhæfing væri fullreynd og myndi ekki leiða til aukinnar vinnugetu hennar, sem sé 30% í dag.

Tryggingastofnun vísi til niðurlags í 2. mgr. 18. gr. um að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Enn og aftur einblíni Tryggingastofnun á endurhæfingu, þrátt fyrir að þrír læknar hafi staðfest að þetta eigi ekki við í tilfelli hennar, og spurt er hvort þeirra mat sé ekki sérhæft.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segi að samkvæmt innsendum gögnum málsins megi ráða að kærandi hafi ekki lokið neinni endurhæfingu og óljóst þyki hvort meðferð innan heilbrigðiskerfisins sé fullreynd. Á þeim forsendum hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Kærandi hafi sent Tryggingastofnun ítarlegt handskrifað bréf þar sem hún hafi farið yfir endurhæfingu sína en af einhverjum orsökum finnist það bréf ekki hjá Tryggingastofnun og hafi ekki verið skannað inn hjá þeim. Því miður hafi henni láðst að taka afrit af því bréfi og hafi það verið handskrifað þar sem tölvukunnátta hennar sé svo til engin. Þar hafi hún tekið fram hvaða leiðir hún hafi valið til endurhæfingar sem séu svo til þær sömu og hjá VIRK og Reykjalundi, Núvitund hjá X, hugræn atferlismeðferð hjá X Landspítala, líkamsþjálfun hjá X og í einkageiranum, námskeið hjá X „Að lifa með verkjum“, tímar hjá iðjuþjálfa og sjúkraþjálfara í líkamsstöðu í hvíld og við vinnu, jóga, sundleikfimi, tímar hjá geðlækni vegna þunglyndis og ADHD. Í greinargerð Tryggingastofnunar segi að þessi úrræði hafi skilað litlu. Kærandi sé alls ekki sammála því þar sem hún geti nú stundað vinnu tvo daga í viku, sjö tíma í senn, en hún geti hins vegar ekki aukið við sig vinnu. Hún hafi náð tökum á þunglyndinu með þeim aðferðum sem hún hafi lært í endurhæfingu sinni þó að hún hafi bara að hluta verið framkvæmd af ríkinu, annað hafi hún borgað sjálf.

Í greinargerðinni taki Tryggingastofnun fram að VIRK sé ekki eina endurhæfingarúrræðið sem í boði sé og bendi á að margskonar úrræði séu í boði sem henti veikindasögu kæranda. Merkilegt sé að ekki skuli vera tekið fullt tillit til skoðunar fagmanna hjá VIRK. Tryggingastofnun bendi á annan vettvang til endurhæfingar og hafi hún einmitt nýtt sér það og sé það til góðs.

Í greinargerð Tryggingastofnunar telji stofnunin upp þau gögn, sem hafi verið stuðst við, við mat á örorku. Þar sé hvorki nefnt mat D, læknis hjá VIRK, né mat J hjá X.

Tryggingastofnun ríkisins segi í öðrum lið að úrræði kæranda hjá X, sjúkraþjálfun og komur til lækna og fleira hafi skilað litlu. Það sé ekki rétt, þetta hafi gefið henni líf sitt á ný. Verkjalaus sé hún ekki og muni ekki verða, slíkt sé eðli vefjagigtar. Eftir endurhæfingu kæranda og það sem hún hafi lært af henni sé hún fær um að vinna 30% vinnu og sé ánægð með það, enda vilji hún vinna.

Tryggingastofnun ríkisins segi að kærandi uppfylli ekki örorkumat að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd. Hún staðhæfi þó að endurhæfing hafi verið reynd að fullu, sbr. skoðanir þriggja lækna.

Þá segi Tryggingastofnun að það sé ekki hlutverk hennar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda. Kærandi og B heimilislæknir hafi rætt þessi úrræði og þá hafi hún sagt að það hefði ekkert upp á sig þar sem hún hafi oft reynt það áður en Tryggingastofnun ríkisins taki ekkert mark á því.

Þá segi Tryggingastofnun að stofnunin telji nauðsynlegt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar. Kærandi spyrji hvort álit D, læknis hjá VIRK, B heilsugæslulæknis og C geðlæknis og heimilislæknis sé ekki nógu sérhæft mat. Þau viti allt um það sem hún hafi framkvæmt til að endurhæfa sig. Enn fremur segi Tryggingastofnun að mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlegt sé að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem þá hrjái. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku í samfélaginu. Kærandi lýsir því að gigtarlæknar hafi hjálpað henni með lyf og líkamsrækt, geðlæknar hafi hjálpað henni með ADHD og þunglyndi, sjúkraþjálfarar, iðjuþjálfar og sundþjálfar hafi kennt henni æfingar, líkamsstöður og gang og sálfræðingar hafi kennt henni hugræna atferlismeðferð og núvitund.

Kærandi hafi ráðið niðurlögum þunglyndisins með hjálp geðlæknis og heimilislæknis, E og B, og hún hafi minnkað töfluskammtinn um helming og í september fari hann aftur niður um helming. Hún vinni glöð 30% vinnu og nýti sér það sem hún hafi lært í endurhæfingu sinni og með réttu hugarfari en 30% sé líka hámark. Hún hafi reynt að vinna meira því að hana langi til þess, en vegna gigtarinnar spenni hún bogann of hátt. Vefjagigtin plagi hana langmest.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati hjá Tryggingastofnun, dags. 22. apríl 2020. Í synjunarbréfi hafi kæranda verið synjað um örorkumat og vísað í lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Í greinargerðinni segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í niðurlagi 2. mgr. 18. gr. komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Þá sé fjallað um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé svo kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn þess efnis þann 3. apríl 2020. Örorkumati hafi verið synjað, samkvæmt 18. gr. og 19. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 með bréfi, dags. 22. apríl 2020, vegna þess að samkvæmt innsendum gögnum málsins hafi mátt ráða að kærandi hafi ekki lokið neinni endurhæfingu og óljóst hafi þótt að meðferð innan heilbrigðiskerfisins hafi verið fullreynd. Á þeim forsendum hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 22. apríl 2020 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 21. febrúar 2020, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 8. apríl 2020, og umsókn kæranda, dags. 8. apríl 2020. Þá hafi eldri gögn vegna fyrri mata, dags. 22. nóvember 2019 og 30. mars 2020, verið höfð til hliðsjónar við örorkumatið nú og við vinnslu kærumálsins. Í báðum fyrri tilvikunum hafi örorkumati verið synjað vegna þess að endurhæfing hefði ekki verið reynd. Þau gögn séu nánar tiltekið læknisvottorð B, dags. 23. nóvember 2018, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 13. nóvember 2019, og umsóknir kæranda, dags. 13. nóvember 2019 og 17. mars 2020.

Í gögnum málsins komi fram að heilsuvandi kæranda sé háþrýstingur, þunglyndi, langvinn lungnateppa og asmi. Í sjúkrasögu segi nánar tiltekið að kærandi, sem sé X ára gömul, þjáist af verkjum vegna vefja- og slitgigtar, þunglyndi og litlu úthaldi vegna háþrýstings og astma.

Í læknisvottorði, dags. 21. febrúar 2020, segi að kærandi sé hjá hjarta- og lungnalækni. Þá sé saga um að kærandi hafi áður verið hjá gigtarlækni og í sjúkraþjálfun. Einnig hafi hún farið á X í X og reynt jóga og sundleikfimi. Enn fremur segi að þessi úrræði hafi litlu skilað og kærandi sé aldrei verkjalaus.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að reynt hafi verið að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni að markmiði. Tryggingastofnun telji að hægt sé að taka á þeim heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi gangist undir endurhæfingu áður en hún verði metin til örorku. Þar af leiðandi telji Tryggingastofnun ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing kæranda sé fullreynd.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 3. febrúar 2020, segi að starfsendurhæfing kæranda sé óraunhæf. Í þessu samhengi vilji Tryggingastofnun benda á að VIRK sé ekki eina endurhæfingarúrræðið sem í boði sé og stofnunin undirstriki að margskonar önnur úrræði séu í boði sem henti fyrir veikindasögu kæranda. Ekki verði því dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Tryggingastofnun telji því nauðsynlegt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum  í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat að svo stöddu í tilviki kæranda og vísa í endurhæfingu. hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. 

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu á fyrri ákvörðun sinni um synjun á örorkumati að svo stöddu.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. september 2020, segir að Tryggingastofnun hafi skoðað athugasemdir kæranda með tilliti til annarra gagna málsins og telji ekki ástæðu til stórvægilegra efnislegra athugasemda vegna þeirra þar sem fjallað hafi verið um öll gögnin áður og staðreyndir málsins hafi verið í samræmi við önnur samtímagögn í málinu. Þó beri að nefna sérstaklega í því samhengi að fjallað hafi verið um læknisfræðilegt ástand kæranda í fyrri greinargerð Tryggingastofnunar og athugasemdir kæranda bæti ekki við neinu sem ekki hafi áður komið fram í málinu. Þá skuli tekið fram að stofnunin hafi tekið tillit til allra gagna málsins sem liggi fyrir um kæranda hjá stofnuninni, þar á meðal þeirra gagna sem notuð hafi verið við fyrri möt kæranda hjá Tryggingastofnun eins og segi í fyrri greinargerð stofnunarinnar. Einnig skuli tekið fram að það sé ávallt mat lækna Tryggingastofnunar hvort umsækjendur um örorkulífeyri séu sendir í skoðun vegna hugsanlegs örorkulífeyris hjá stofnuninni. Það mat lækna Tryggingastofnunar sé byggt á þeim læknisfræðilegu gögnum sem liggi fyrir hverju sinni í málunum og í tilviki kæranda hafi það verið mat læknanna að þrátt fyrir gögn málsins væri meðferð ekki fullreynd innan heilbrigðiskerfisins í tilviki kæranda. Hins vegar skuli það tekið fram að nýju að það sé ekki hlutverk lækna Tryggingastofnunar að leggja til meðferðarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna umsækjenda um endurhæfingarlífeyri eða örorkulífeyri hjá stofnuninni, þ.e. að koma þeim í viðeigandi meðferðarúrræði hverju sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. apríl 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 21. febrúar 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Hypertensio arterialis

Þunglyndi

Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified

Asthma

Attention deficit disorder with hyperactivity

Arthrosis, poly-

Skjaldkirtilsvandamál

Fibromyalgia“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Almennt hraust þar til fór að eignast börnin það er X. Sá var alltaf veikur og þv íenginn hvíld eða svefn. Fékk svefntruflanir og bakverki sem hafa alltaf verið eftir það og svo í framhaldi bættist við vefjagigt og slitgigt.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„[Þunglyndi] um X fyrst og svo óvinnufær X vegna þessa

fór á lyf. Verið á lyfjum síðan til að halda einkennum fékk aftur þunglyndi […] og var sett á ADHD í X ár en hætti svo á þeim lyfjum vegna aukaverkana.. Þau hjálpuð henni til að komast á betra ról. Erfitt að vera með vefjagigt og mikla hreyfiþörf.

´i dag stöðugt verkjuð. Vinnur 40% vinnu og treystir sér ekki í meir.

Reyndi um tíma rútuakstur eftir að hætti störfum en gafst uppvegna syfju. Var með eigið fyrirtæki 2016 en hún treysti sér ekki lengur að standa og reka það. Er með háþrýsting og lítið úthald mæðist fljótt. Er hjá F hjartalækni. Hefur farið í X og fannst hún læra að lifa með verkjunum þar. Er aldrei verkjalaus. Var hjá G gigtarlækni hér áður og verið í sjúkraþjálfun sem breytt engu. Reynt jóga og sundleikfimi. er hjá H lungnalækni í eftirliti.

Er í eftirliti hjá innkirtlasérfræðingi I vegna skjalkirtils, og hnúta þar. Hefur áður komist áfram á hnefanum en kemst ekki lengra með vinnu. Er komin á þann stað að sér ekki fram á að geta meir.

Hún vinnur í verslun og hefur aðstöðu til að leggja sig og getur unnið eftir getu sem hefur verið mest 35%. Hún var send í VIRK samkv. umsókn sem var frá 2018 þar sem var neitað um örorku.

Hún hefur reynt sjúkraþjálfun, reynt jóga og sundleikfimi. Verið hjá gigtlækni í meðferð og innkirtlalækni. Farið í X og fannst hún læra að lifa með verki þar.

Er aldrei verkjalaus.

Niðurstaða hjá VIRK heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing er talin óraunhæf. Hún er í 35% starfslutfalli þar sem hún getur stjórnað vinnuaðstæðum með miklum skilningi vinnuveitenda.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B vegna eldri umsóknar kæranda um örorkubætur, dags. 23. nóvember 2018. Þar kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Asthma

Fibromyalgia

Þunglyndi

Arthrosis, poly-

Attention deficit disorder with hyperactivity

Hypertension essential

Skjaldkirtilsröskun, ótilgreind“

Að öðru leyti er læknisvottorðið nær samljóða hinu nýrra vottorði, en mat læknisins var að kærandi væri óvinnufær að hluta frá 1. október 2016 og ekki mætti búast við að færni myndi aukast með tímanum.

Einnig liggur fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 3. febrúar 2020. Í samantekt og áliti starfsgetumatsins segir:

„A byrjaði að fá verki í fætur og festur og var í framhaldinu greind með vefjagigt fyrir X árum. Slitgigt byrjar um það leiti. […] Í dag stöðugt verkjuð. Vinnur 35% vinnu og treystir sér ekki í meir. Var með eigið fyrirtæki fram til 2016 en hún treysti sér ekki lengur að standa og reka það. Er með háþrýsting og lítið úthald og mæðist fljótt. […] Hefur farið í X og fannst hún læra að lifa með verkjunum þar. Er aldrei verkjalaus. […] A vinnur nú tvo daga í viku í 35% starfshlutfalli og hefur mikinn sveigjanleika í vinnu og getur þannig sest niður og jafnvel lagt sig. Henni finnst orkuleysi vera sína aðal hömlun til atvinnuþátttöku og gat þannig ekki stundað rútuakstur þar sem hún var síþreytt og syfjuð.

A fann fyrir miklum geðrænum einkennum um það leiti sem vefjagigtin greindist og leitaði þá á geðdeild og fékk aðstoð þar og líður betur og geðræn einkenni ekki hamlandi. Hún er einnig greind með ADHD […].

A er í 35% starfi þar sem hún hefur mikið frjálsræði varðandi vinnutilhögun og getur hvílt sig eftir þörfum og sér ekki fram á að auka sitt starfshlutfall með starfsendurhæfingu sem telst óraunhæf.“

Í niðurstöðu starfsgetumatsins segir um starfshæfni kæranda:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Hún er í 35% starfshlutfalli þar sem hún getur stjórnað vinnuaðstæðum með miklum skilningi vinnuveitenda.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem skilað var inn með umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar athafnir dagslegs lífs.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að engin markviss langtíma starfsendurhæfing hefur verið reynd í tilviki kæranda. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsgetumati VIRK, dags. 3. febrúar 2020, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé óraunhæf. Ekki verður þó dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt sé að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. apríl 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

Rakel Þorsteinsdóttir