Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 241/2020

Miðvikudaginn 9. september 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. maí 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjanir Sjúkratrygginga Íslands frá 18. mars 2020 og 2. apríl 2020 á umsóknum um styrk til kaupa á sérútbúinni sessu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 5. mars 2020, var sótt um styrk til kaupa á sérútbúinni sessu. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. mars 2020, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Með umsókn, dags. 27. mars 2020, var á ný sótt um styrk til kaupa á sérútbúinni sessu. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. maí 2020. Með bréfi, dags. 20. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. júní 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júní 2020. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru fer kærandi fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um styrk til kaupa á sérútbúinni sessu verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í hálkuslysi X sem hafi gert hana óvinnufæra og í framhaldi hafi hún verið metin til fullrar örorku. Afleiðingarnar séu miklar hömlur og verkjavandi og þær valdi því að hún geti með engu móti setið vegna verkja. Eftir langa leit hafi henni verið bent á stoðtækjafræðing sem hafi útbúið hjálpartæki, sessu, sem geri kæranda fært að ferðast í bíl innanbæjar á B. Þetta hjálpartæki sé kæranda lífsnauðsynlegt og auki lífsgæði hennar, sem séu ekki mikil eftir slysið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé unnt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal til útivistar og íþrótta.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 sé nánar fjallað um þau hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða. Í flokki 1809 segi um stóla (setlausnir):

„Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun [...] Metið er eftir færni hvort og hvenær viðkomandi eigi rétt á stól, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða setjafnvægi. [...]

Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki fyrir stóla sem hafa almennt notkunargildi en heimilt er að taka þátt í kostnaði vegna tiltekins aukabúnaðar eða séraðlögunar ef þess er þörf, t.d. vegna alvarlegrar skekkju/aflögunar í hrygg og/eða mjöðmum.“

Í sjúkrasögu með umsókn, dags. 27. mars 2020, segi D læknir að kærandi hafi hlotið rófubeinsbrot í kjölfar tveggja fæðinga fyrir um X árum og að hluti rófubeinsins hafi verið fjarlægður með góðum árangri sex árum síðar. Í X hafi kærandi hins vegar dottið og hafi frá þeim tíma haft verki „frá mitti og niður á rass“. Þá segi að kærandi sé samkvæmt myndum með töluverðar slitbreytingar í hrygg og gervilið í hægra hné frá X. Verkirnir hafi þau áhrif að kærandi standi sem mest og eigi erfitt með að sitja.

Fram kemur að það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að þetta ástand félli ekki undir ákvæði reglugerðar. Reglugerðin heimili ekki samþykkt á stólum eða setlausnum vegna verkja, heldur setji hún viðmið um sjúkdóma sem valdi lömun eða hrörnun. Þá sé í umræddu máli um sérgerðan/sérsmíðaðan setpúða að ræða, aukabúnað í almenna stóla, sem að mati Sjúkratrygginga Íslands falli ekki undir ákvæðið um að heimilt sé „að taka þátt í kostnaði vegna tiltekins aukabúnaðar eða séraðlögunar ef þess er þörf, til dæmis vegna alvarlegrar skekkju/aflögunar í hrygg og/eða mjöðmum.“ Í þessu tilfelli virðist vera farið beint í sérsmíðaða setu/sessu fyrir kr. 278.000 í stað þess að skoða almennar lausnir. Sérsmíðaðar setlausnir hafi hingað til einungis verið samþykktar í til dæmis hjólastóla fyrir fjölfatlaða einstaklinga sem komnir séu með aflögun eða alvarlegar skekkjur. Þá sé einnig spurning hvort mjóhryggjarspelka myndi ekki henta í tilviki sem þessu vegna slitbreytinga í hrygg.

Sjúkratryggingar Íslands telji með vísan til framangreinds að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsóknum kæranda um styrk vegna kaupa á sérútbúinni sessu.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta). Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Sérútbúnar sessur falla undir flokk 18 þar sem kveðið er á um greiðsluþátttöku vegna húsbúnaðar.

Í flokki 1809 er fjallað um stóla og þar segir meðal annars:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, t.d. MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftarlömun, Parkinsonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Einnig geta einstaklingar með lungna- og/eða hjartasjúkdóm á háu stigi fengið greidda stóla, einkum standstóla. Metið er eftir færni hvort og hvenær viðkomandi eigi rétt á stól, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða setjafnvægi. Greitt er fyrir stóla ef þeir leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístundum eða til afþreyingar. Val á stól fer eftir þörf sem er metin eftir færni og sjúkdómi.

Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki fyrir stóla sem hafa almennt notkunargildi en heimilt er að taka þátt í kostnaði vegna tiltekins aukabúnaðar eða séraðlögunar ef þess er þörf, t.d. vegna alvarlegrar skekkju/aflögunar í hrygg og/eða mjöðmum. Stólar af lager hjálpartækjamiðstöðvar Sjúkratrygginga Íslands ganga fyrir nýkaupum á stólum.“

Um séraðlögun/sérsmíði segir svo:

„Sjúkratryggingar Íslands meta í einstökum tilvikum hvort þörf sé á séraðlögun og/eða sérsmíði til varnar frekari skaða/skekkju/aflögun og/eða til að viðhalda eða auka færni.“

Í umsókn um styrk til kaupa á sérútbúinni sessu, dags. 27. mars 2020, útfylltri af D lækni, segir um sjúkrasögu kæranda:

„X ára gömul, áður almennt heilsuhraust kona. Var […] í um 30 ár. Rófubeinsbrot við fæðingar fyrir X og X ári síðan. Lausi hluti rófubeins var fjarlægður í aðgerð X árum eftir seinni fæðinguna. Hafði gengið vel eftir það, alveg verkjalaus að eigin sögn. Datt í […] X. Var mikið verkjuð, en þraukaði í vinnu fram í X sama ár. Stóð við alla vinnu, eða stikaði um, því henni líður best á hreyfingu. Getur ekki setið, segir til að mynda X ár frá því að hún gat setið við matarborðið síðast. Er alltaf verkjuð frá mitti niður á rass. Var á endanum sett á verkjaplástur, sem hún segir hafa breytt lífi sínu mikið. Hann er þó hættur að hafa jafn mikil áhrif. Er best ef hún gerir sem minnst. Hún fer í sjúkraþjálfun 1x í viku og sundleikfimi flesta daga vikunnar. Einnig dugleg að fara í göngutúra, 1-2x á dag. Hefur þetta haft mikil áhrif á daglegt líf A. Hún segir að hún hafi verið nokkurskonar fangi á eigin heimili í vetur. Hún hefur þurft að fara allra ferða sinni í strætó undanfarin ár, þar sem hún getur staðið, eða gangandi. Nú hafi verið svo mikil hálka í vetur að hún hafi ekkert komist út úr húsi ein og því verið alveg uppá aðra komin. Er mjög hrædd um að detta aftur í hálkunni. A lýsir því einnig að það hafi farið mjög illa með hana sálarlega að þurfa að hætta að vinna svo snemma. Einnig hjálpi verkirnir auðvitað ekki, né frelsisleysið sem hún hefur upplifað. Hefur verið í meðferð hjá sálfræðingi, en er nú í meðferð hjá geðlækni að þessum orsökum. Er einnig með töluverðar slitbreytingar í hrygg skv. myndum og gervilið í hægra hné (frá X) Hefur prófað ýmis lyf, óhefðbundnar meðferðir og fjöldann allan af mismunandi sessum við verkjavanda, en lítið gengið. Lyf: Levaxin Gabapentin 300 mg 1-2 töflur, mest 3-4x á dag. Bupremyl 5 mcg/klst, 1 plástur á 7 daga fresti. Phenergan fyrir nóttina“

Sjúkdómsgreiningar kæranda eru samkvæmt vottorðinu „Spjald- og rófubeinsraskanir ekki flokkaðar annars staðar, M53.3“ og „Hryggslitgigt, ótilgreind, M47.9“. Í umsókn, dags. 5. mars 2020, kemur einnig fram greiningin „Spjald- og rófubeinsraskanir ekki flokkaðar annars staðar, M53.3“.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk til kaupa á sérútbúinni sessu. Í skýringum við flokk 1809 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 kemur fram að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kaupum á stólum miðist við einstaklinga sem séu með sjúkdóma sem valdi alvarlegri lömun eða hrörnun og nefnd dæmi um slíka sjúkdóma eða lungna- og/eða hjartasjúkdóm á háu stigi. Varðandi kostnað vegna tiltekins aukabúnaðar eða séraðlögunar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði sé þess þörf, t.d. vegna alvarlegrar skekkju/aflögunar í hrygg og/eða mjöðmum.

Sjúkdómsgreiningar kæranda, þ.e. spjald- og rófubeinsraskanir og hryggslitgigt, eru að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ekki sambærilegar þeim sjúkdómum sem lýst er í skýringum við flokk 1809 og veita rétt til greiðsluþátttöku. Þá verður ekki ráðið af lýsingu í umsókn, dags. 27. mars 2020, að einkenni kæranda megi jafna til alvarlegrar skekkju/aflögunar í hrygg og/eða mjöðmum. Að mati úrskurðarnefndarinnar eru því skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna kaupa á sérútbúinni sessu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á sérútbúinni sessu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á sérútbúinni sessu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir