Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 215/2020

Miðvikudaginn 2. desember 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. apríl 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. febrúar 2020, annars vegar um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannréttingum og hins vegar um að afturkalla eldri ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. ágúst 2019, um að samþykkja greiðsluþátttöku í kjálkafærsluaðgerð.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Samkvæmt gögnum málsins fæddist kærandi með klofinn mjúka góm sem var lagfærður með skurðaðgerð árið X. Sótt var um um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum með umsókn, dags. 11. júlí 2013, en umsókninni var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. september 2013, þar sem tannvandi kæranda taldist ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem gerð er krafa um í IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Með umsókn, dags. 28. júní 2018, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum til undirbúnings fyrir kjálkafærsluaðgerð. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. júlí 2018, var umsókn kæranda synjað þar sem vandi hans þótti ekki svo alvarlegur að hann yrði felldur undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Með umsókn, dags. 7. ágúst 2019, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kjálkafærsluaðgerðar í tengslum við tannréttingar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. ágúst 2019, var samþykkt greiðsluþátttaka í kostnaði við úrdrátt efri hægri endajaxls og kjálkafærsluaðgerð vegna tannréttinga, auk undirbúnings fyrir aðgerð og eftirmeðferð eftir hana.

Með umsókn, dags. 14. janúar 2020, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum með föstum tækjum sem undirbúning fyrir kjálkaaðgerð. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. febrúar 2020, var umsókninni synjað á þeim grundvelli að tannvandi kæranda væri ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um. Með öðru bréfi, dags. 22. febrúar 2020, afturkölluðu Sjúkratryggingar Íslands ákvörðun sína frá 8. ágúst 2019 með þeim skýringum að mistök hefðu verið gerð við afgreiðslu málsins. Með nýrri ákvörðun, sem fram kom í bréfinu, var samþykkt greiðsluþátttaka í úrdrætti á efri hægri endajaxl en synjað um greiðsluþátttöku í  kjálkafærsluaðgerð vegna tannréttinga, auk undirbúnings fyrir aðgerð og eftirmeðferð eftir hana.

Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðunum Sjúkratrygginga Íslands með tölvupósti 25. febrúar 2020 og var hann veittur með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands 6. mars 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. apríl 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. júní 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. júlí 2020. Athugasemdir bárust frá B lögmanni, fyrir hönd kæranda, með bréfi, dags. 4. september 2020. Athugasemdirnar voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. september 2020. Viðbótargreinargerð, dags. 16. október 2020, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. október 2020. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 16. nóvember 2020, og voru þær sendar Sjúkratrygginum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 17. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 1. desember 2020, barst svar frá Sjúkratryggingum Íslands og var það sent lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. desember 2020.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að synjanir Sjúkratrygginga Íslands verði úrskurðaðar ólögmætar og felldar úr gildi og að ákveðin verði 95% kostnaðarþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingameðferð kæranda og fyrirhugaðri kjálkafærsluaðgerð.

Í kæru segir að það hafi alltaf verið skilningur foreldra kæranda að kærandi þyrfti að fara í kjálkaaðgerð í framtíðinni og þeim hafi verið tjáð það af D lýtalækni á sínum tíma þegar þau hafi fengið viðtal við hann þegar kærandi hafi þurft aðgerð við klofnum gómi.

Það að kæranda sé synjað um greiðsluþátttöku finnst hvorki foreldrum kæranda né öðrum tengdum hans máli vera í samræmi við IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 en þar standi meðal annars: „einstaklinga með klofinn góm“. Þeim, ásamt E tannréttingatannlækni og F kjálkaskurðlækni, finnist þetta alveg fáránlegt.

Greint er frá því að kærandi sé fæddur með klofinn mjúka góminn eða öllu heldur hafi hann vantað allan. Eins hafi verið talað um að hann væri með svokallað Pierre Robin Syndrome en það hafi sést á honum á fæðingardeildinni að neðri kjálkinn hafi verið eins og kýldur inn. Í læknaskýrslum sem foreldrar kæranda hafi undir höndum, sem styði þeirra mál, komi oftar en ekki fram orðin „verulega stórt U-laga gómskarð og Pierre Robin syndrome.“

Tryggingayfirtannlæknir hafi sagst í einum pósti til þeirra vera meðal annars með læknabréf frá D frá árinu X þar sem fæðingargalla drengsins sé lýst en ekki hvaða bréf. Hann hafi svo ekki svarað þeim aftur síðan 6. mars 2020.

Þá segir að eðlilega hafi klofinn gómur áhrif á vöxt kjálka og tanngarðs og því skilji þau ekki af hverju hann falli ekki undir neina reglugerð um greiðsluþáttöku sjúkratrygginga. En þau viti um nokkur dæmi þess að aðrir aðilar sem séu „eðlilega“ fæddir falli bæði undir frekari niðurgreiðslu á tannréttingum og að Sjúkratryggingar Íslands taki fullan þátt, eða 95% í kjálkaaðgerð.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að andmælt sé forsendum og niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í greinargerðinni og ítrekuð sé krafa um að áður tilkynntar synjanir fagnefndarinnar og tryggingayfirtannlæknis verði úrskurðaðar ólögmætar og felldar úr gildi og að úrskurðað verði um rétt kæranda til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingameðferð hans og fyrirhugaðri kjálkafærsluskurðaðgerð, að 95 hundraðshlutum í samræmi við ákvæði 15., 17. og 26. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Greint er frá því að kærand hafi fæðst með klofinn mjúkan góm, raunar svo að mjúka góminn hafi vantað alfarið og að hluta til harða góminn, auk þess sem hann hafi verið greindur með Pierre Robin heilkenni. Þann X hafi hann gengist undir palatoplastic gómaðgerð með Veau-Wardill aðferð hjá D lýtalækni, rúmlega ársgamall, sbr. fyrirliggjandi læknabréf D og G deildarlæknis, dags. X. Um framkvæmd, kosti, áhrif og fylgikvilla af slíkum aðgerðum vísist til framlagðrar skýrslu E tannréttingasérfræðings og skýringamynda D á Veau-Wardill aðgerð og dr. Karoon Agrawal, Department of Plastic Surgery, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research (JIPMER).

Um nauðsyn kæranda á tannréttingum og kjálkafærsluaðgerð vísist til tilvitnaðrar skýrslu E og til álits F munn- og kjálkaskurðlæknis, dags. 14. ágúst 2020, en báðir læknarnir telji aðgerðina nauðsynlega og að tilvikið réttlæti kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í meðferð kæranda.

E bendi á að aðgerð sú, sem framkvæmd hafi verið á honum á öðru ári eftir fæðingu hans, hafi þann þekkta fylgikvilla að mikil örvefsmyndun eigi sér jafnan stað eftir slíka aðgerð sem hindri eðlilegan vöxt efri kjálka og valdi þar með alvarlegu misræmi í vexti efri kjálkans og leiði til undirbits neðri kjálka þannig að bit verði skakkt, tennur slitni óeðlilega og valdi viðkomandi miklum óþægindum og skaða á tönnum. Slíkt sé einmitt tilfellið með kæranda, að skakkt bit og undirbit sé til staðar með meðfylgjandi tannsliti og að það verði ekki lagfært með frekari tannréttingum, heldur þurfi kjálkafærsluaðgerð á efri kjálka til. Vísað er til vottorðs F kjálkaskurðlæknis, auk þess sem hann láti uppi það álit að frekari tannréttingar án kjálkaaðgerðar muni aðeins valda skaða á rótum tannsetts hans.

Um nánari lýsingu á tannréttingameðferð kæranda er vísað til skýrslu E þar sem lýst sé misræmi í vexti kjálkabeina og því að fjarlægja hafi þurft þrjár tennur úr tannsetti hans til að ná samræmi í beinabygginguna. Efri kjálkinn sé vanvaxta á þverveginn með þeim afleiðingum að önnur augntönnin hafi ekki komist niður og þurft hafi að fjarlægja fyrsta forjaxl í þeirri hlið til að augntönnin kæmist fyrir. Í hinni hliðinni hafi þurft að fjarlægja annan forjaxl svo að efri kjálkinn væri samhverfur og að tólf ára jaxlar kæmust fyrir. Einnig að neðri kjálki sé ósamhverfur til hægri (veruleg kjálkaskekkja), sbr. myndir frá 2013. Jafnframt hafi þurft að fjarlægja eina framtönn úr neðri gómi til að neðri gómur myndi passa inn í vanvaxta efri góminn. Þrátt fyrir allar þessar tannréttingar með fækkun tanna til að vega á móti vanvaxta efri kjálka þá sé kærandi enn með undirbit og kant í kant bit sem muni valda verulegu og frekara sliti á tönnum hans og sem nú þegar sé verulegt.

Þá er byggt á því að með fyrirliggjandi ljósmyndum og röntgenmyndum allt aftur til ársins 2013, auk vottorða og skýringarmynda í öðrum fyrirliggjandi gögnum, sé sýnt fram á rök fyrir kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í meðferð kæranda í heild.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum og greinargerð Sjúkratrygginga Íslands byggi synjun stofnunarinnar á því að alvarleiki tilviks kæranda sé ekki nægilegur til að réttlæta kostnaðarþátttöku þar sem heimild til hennar taki aðeins til „alvarlegustu tilvika“.

Þessu hafni kærandi alfarið og bendi á það að auk þess sem tannvandi hans geti aldrei talist annað en alvarlegur, hafi frá setningu reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar þróunin verið sú að slaka á kröfum um alvarleika tilvika og sé það staðfest í breytingum sem gerðar hafi verið á reglugerðinni, nú síðast með reglugerð nr. 1149/2019.

Þar að auki hafi klofinn gómur og misvöxtur höfuðbeina og kjálkabeina allt frá setningu reglugerðarinnar verið talinn þar upp í 15. gr. sem „mjög alvarlegt“ eða „alvarlegt“ tilvik sem falli undir kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands á tannréttingum. Kærandi hafni því, með tilvísun til þessa, að alvarleiki tilviks hans réttlæti ekki kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands byggi auk þess á því í greinargerð að af „nýjustu gögnum“ verði ráðið að bitskekkja kæranda sé aðeins smávægileg. Kærandi mótmæli sem röngum þeim staðhæfingum Sjúkratrygginga Íslands í greinargerð að „lengdar- og breiddarafstaða tannboganna sé innbyrðis rétt“ og „jaxlar séu í eðlilegu biti“. Vísist um þetta til ljósmynda af kæranda, dags. 12. og 24. maí 2020, að því marki sem það verði ráðið af ljósmyndum en auk þess til eldri ljós- og röntgenmynda sem fyrir liggi í málinu.

Þá gefi kærandi ekkert fyrir þau rök Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi tíðkast að stofnunin heimili greiðsluþátttöku í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð í tilvikum þar sem synjað hafi verið um kostnaðarþátttöku í tannréttingum. Kærandi telji skorta lagastoð fyrir þessari framkvæmd stofnunarinnar og að stofnunin sé þar að réttlæta rangindi sín með því að vísa til annarra ranginda sem skjólstæðingar hennar hafi verið beittir í þessu tilliti. Kærandi telji synjun á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingarmeðferð hans hafa verið ranga allt frá upphafi en foreldrar hans hafi þegar lagt út kr. 718.530 fyrir þær, sbr. umsókn E, dags. 14. janúar 2020, og ítrekaðar umsóknir og synjanir Sjúkratrygginga Íslands á þeim gegnum árin.

Kærandi bendi enn fremur á að „minna alvarleg“ tilvik hliðstæð bitskekkju hans, en þar sem ekki sé til að dreifa klofnum gómi heldur aðeins undirbiti af öðrum orsökum, hafi fengist viðurkennd sem nægilega alvarleg til að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði við tannréttingar. Þar vísist til tilviks H, en kærandi hafi heimild hennar til að tilgreina tilvik hennar sem rökstuðning í þessu máli. Kærandi telji augljóst að hann sitji að þessu leyti ekki við sama borð og  aðrir og að með því hafi Sjúkratryggingar Íslands brotið á honum jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar. Ljóst sé einnig af þessu að Sjúkratryggingar Íslands telji sig ekki bundnar af því að heimila greiðsluþátttöku eingöngu í „alvarlegustu tilvikum“ eða „allra alvarlegustu tilvikum“ eins og ítrekað sé haldið fram í synjunum og málatilbúnaði stofnunarinnar í máli þessu.

Þá byggir kærandi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki fullnægt rannsóknarskyldu sinni með tilliti til tilviks H og einnig þannig brotið rétt á honum.

Með gildistöku breytingar á 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hafi sem fyrr segi verið fellt niður alvarleikaskilyrði 1. mgr. greinarinnar, en þess í stað mælt fyrir um innleiðingu nýs verklags sem hafi mælt fyrir um mat tannlæknadeildar Háskóla Íslands á nauðsyn meðferðar. Nokkurn tíma muni hafa tekið að innleiða þetta verklag og ekki ljóst hvort það hafi að fullu verið innleitt. Allt að einu hafi kæranda ekki gefist kostur á slíku mati, sbr. fyrirspurn E til I tryggingayfirtannlæknis, dags. 1. maí 2020. E hafi enn ekki borist svar við fyrirspurninni.

Kærandi hafni loks þeirri lögskýringu Sjúkratrygginga Íslands í greinargerð að ákvæði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 séu undantekningarákvæði sem beri að skýra þröngt. Kærandi telji þessu þveröfugt farið þannig að bæði ákvæði laga nr. 112/2008 og ákvæði reglugerðar nr. 451/2013 geymi réttarskapandi reglur til hagsbóta fyrir sjúkratryggða og að undantekningar frá þeim réttindum beri að skýra þröngt. Vísist til 1. gr. laga nr. 112/2008 í því sambandi.

Þá bendir kærandi á að hvergi í málinu fylgi tölulegar eða faglegar forsendur og rök fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar, heldur aðeins almennar athugasemdir í greinargerð sem ekki verði ráðið hvort stafi frá fagnefndinni eða tryggingayfirtannlækni, en á þessum forsendum virðist tryggingayfirtannlæknir byggja afstöðu sína í málinu. Kærandi telji sér vandkvæðum bundið að rökstyðja mál sitt á fullnægjandi hátt án þeirra og byggi á því að málið sé vanreifað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að þessu leyti.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í viðbótargreinargerðinni vísi stofnunin til orðalags og efnis 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 eins og því hafi verið breytt með reglugerð nr. 1254/2018. Tilvitnað efni og orðalag sé hvergi að finna í 15. gr. eins og henni hafi verið breytt með reglugerð nr. 1149/2019 og því geti Sjúkratryggingar Íslands ekki byggt á ákvæðinu þar sem umsókn kæranda sé dagsett 14. janúar 2020 eða eftir gildistöku reglugerðar nr. 1149/2019 þann 1. janúar 2020. Orðalagið hafi vissulega verið til staðar í ákvæðinu eftir breytingu á því með reglugerð nr. 1254/2018 en ákvæðið þannig breytt eigi ekki við um úrlausn þessa máls.

Kærandi telji það óumdeilt að tannvandi hans sé tilkominn vegna vöntunar á mjúkgómi hans við fæðingu og skurðaðgerð sem hann hafi gengist undir í frumbernsku til lagfæringar á því og falli því undir eftirfarandi skilgreiningu 1. tölul. 15. gr.: „Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka […]“. Einföld textaskýring á tilvitnuðu ákvæði eins og því hafi verið breytt með reglugerð nr. 1149/2019 og liggi til grundvallar kröfu kæranda, eigi ótvírætt að leiða til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Þá mótmælir kærandi því sem fram kemur í viðbótargreinargerðinni um að greiðsluþátttaka vegna kjálkafærsluaðgerðar kæranda byggi á gjaldlið nr. 590 í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 305/2014 og að fyrirhuguð kjálkafærsluaðgerð sé aðeins lítill hluti tannréttinga. Kærandi byggi á því að ólögmætt sé að Sjúkratryggingar Íslands rökstyðji takmarkanir á rétti kæranda samkvæmt lögum og reglugerð með gjaldskrá sem stofnunin setji sjálf eða því hversu lítill eða stór hluti heildarmeðferðarinnar aðgerðin sé. Stofnunina bresti lagaheimild til slíkrar takmörkunar.

Varðandi athugasemd Sjúkratrygginga Íslands um að tilvik H sé ekki sambærilegt tilviki kæranda taki kærandi heilshugar undir það, enda hafi verið vitnað til tilviks hennar sem „minna alvarlegs“ en tilviks kæranda en tilviks sem engu að síður hafi verið talið réttlæta greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi telji það ekki fá staðist að sú staðreynd að tannvandi hans stafi af fæðingargalla rýri rétt hans í samanburði við þá sem fengið hafi greiðsluþátttöku án þess að fæðingargalla sé að kenna um tannvanda þeirra, enda fæli slík niðurstaða í sér skýlaust brot á jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.

Loks mótmæli kærandi því að ljósmyndir af verstu tilvikum sem Sjúkratryggingar Íslands finni í gagnasafni sínu hafi þýðingu við úrlausn þessa máls og ítreki að tannsett hans liggi undir skemmdum vegna bitskekkju og þar af leiðandi tanngnístran og sliti á tannsetti hans sem geti aldrei annað en versnað verði ekki gripið inn með kjálkafærsluaðgerð til lagfæringar á bitskekkjunni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla hennar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið geti alvarlegri tannskekkju, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxl og sambærilegra alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Líta beri til þess að heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt til samræmis við viðteknar lögskýringarvenjur.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar þeirra sérfræðingur í tannréttingum og hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannlækningum.

Tekið er fram að Sjúkratryggingum Íslands hafi borist endurtekin umsókn um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga, dags. 28. júní 2018, þar sem óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannréttinga og fjarlægingar á tönn. Í umsókn hafi komið fram að tannréttingar væru til undirbúnings fyrir kjálkafærsluaðgerð sem sótt hafi verið um 7. ágúst 2019. Í umsókninni segi meðal annars að kærandi sé fæddur með skarð í mjúkum gómi sem lagfært hafi verið í X. Hann sé með afturstæðan efri kjálka, kant í kant bit, mikið slit á framtönnum og þrengsli í neðri gómi. Þá segi að kærandi hafi farið í forréttingu árið 2013 með föstum tækjum og síðan hafi verið beðið eftir að vöxtur kláraðist. Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað kostnaðarþátttöku í tannréttingum árið 2013.

Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar hafi fjallað um mál kæranda á fundum sínum dagana 4. september 2013, 21. janúar 2014, 4. júlí 2018, 4. mars 2020 og 6. maí 2020. Sá vandi sem hafi verið meðhöndlaður og staðið til að meðhöndla frekar með föstum tækjum og síðar kjálkaskurðaðgerð, samkvæmt umsókn, hafi ekki þótt svo alvarlegur að hann yrði felldur undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Nýjustu gögn, þ.e. ljósmyndir og röntgenmyndir af tönnum kæranda, séu tekin árið 2018 að lokinni tannréttingu og uppsetningu stoðboga í efri gómi. Samkvæmt þeim sé breiddarafstaða tannboganna innbyrðis rétt og jaxlar í nær eðlilegu biti. Lengdarafstaða tannboganna (sagittalbit) sé rétt á jöxlum og augntönnum á báðum hliðum. Í framtannasvæði sé bitið rétt að frátöldu einu pari tanna í krossbiti þar sem efri hægri augntönn bíti inn fyrir mótstæða tönn í neðri gómi. Á bitbrúnum framtanna sjáist væg merki um slit á glerungi.

Við úrlausn málsins hafi fagnefndin haft eftirfarandi gögn til hliðsjónar:

1.    Umsóknir E, réttingatannlæknis, dagsettar 11. júlí 2013, 28. júní 2018 og 14. janúar 2020.

2.    Ljósmyndir af tönnum og biti, dags. 10. júlí 2013 og 28. mars 2018.

3.    Læknabréf frá J, dags. 15. janúar 2014.

4.    Læknabréf LSH, dags. X.

5.    Vangaröntgenmynd, dags. 10. júlí 2013.

6.    Vangamynd sem fylgdi umsókn 2018, ódagsett.

7.    Breiðmynd sem fylgdi umsókn 2018, ódagsett.

Með bréfi, dags. 5. júlí 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókninni á þeim grundvelli að það væri mat fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannmál að synja bæri umsókn þar sem framlögð sjúkraskrárgögn hafi ekki sýnt að tannvandi umsækjenda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Þess er getið að á þessum tíma hafi Sjúkratryggingar Íslands þegar synjað umsókn kæranda, dags. 11. júlí 2013, um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga sem hafi byrjað áður en vöxtur kæranda hafi klárast. Stofnunin hafi synjað þeirri umsókn á sömu forsendu, þ.e. að tannvandi kæranda væri ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Þann 8. ágúst 2019 hafi kæranda borist bréf um að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt greiðsluþátttöku vegna kjálkafærsluaðgerðar í tengslum við tannréttingar vegna umsóknar sem hafi borist stofnuninni 7. ágúst 2019 frá F munn- og kjálkaskurðlækni. Samþykkt hafi verið greiðsluþátttaka í kostnaði við úrdrátt efri hægri endajaxls og vegna kjálkafærsluaðgerðar vegna tannréttinga og undirbúnings fyrir aðgerðina og eftirmeðferð eftir hana. Sú umsókn hafi verið samþykkt af Sjúkratryggingum Íslands fyrir mistök og það bréf sem kæranda hafi borist sendist sjálfvirkt úr kerfum stofnunarinnar.

Ný umsókn um endurgreiðslu sjúkratrygginga vegna kostnaðar við tannréttingar hafi borist Sjúkratryggingum Íslands, dags. 14. janúar 2020. Þar hafi verið óskað eftir greiðsluþátttöku vegna tannréttinga með föstum tækjum sem undirbúning fyrir kjálkaaðgerð sem áætlað hafi verið að F myndi framkvæma. Í tilviki kæranda sé fyrirhuguð kjálkafærsluaðgerð aðeins lítill hluti tannréttinga sem Sjúkratryggingar Íslands hafi áður synjað að greiða. Stofnunin taki aldrei þátt í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð vegna tannréttinga nema að hafa áður samþykkt greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingarnar sjálfar. Líkt og fram hafi komið í synjunum Sjúkratrygginga Íslands vegna umsókna kæranda um þátttöku í kostnaði við tannréttingar sé vandi kæranda ekki svo alvarlegur að honum verði jafnað við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Með bréfi, dags. 22. febrúar 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt umsókn kæranda, dags. 14. janúar 2020. Stofnunin hafi synjað umsókninni aftur á þeim grundvelli að það væri mat fagnefndar vegna tannlækninga að synja bæri umsókn þar sem framlögð sjúkraskrárgögn sýni ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Jafnframt hafi kæranda borist annað bréf frá stofnuninni, dags. 22. febrúar 2020, þar sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. ágúst 2019 hafi verið afturkölluð að hluta sökum þess að í ljós hafi komið að mistök hafi verið gerð við afgreiðslu málsins. Nánar tiltekið hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt greiðsluþátttöku úrdráttar efri hægri endajaxls. Um hafi verið að ræða rangstæðan endajaxl og hafi stofnunin samþykkt greiðsluþátttöku í fjarlægingu tanna í sambærilegum tilvikum, sbr. 3. tölul. 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Hins vegar hafi Sjúkratryggingar Íslands stofnað greiðslu vegna kjálkafærsluaðgerðar, auk undirbúnings- og eftirmeðferðar vegna hennar. Líkt og fram hafi komið hafi stofnunin samþykkt upphaflega greiðsluþátttöku vegna þessara læknisverka fyrir mistök en stofnunin telji að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna þeirra þar sem tannvandi kæranda sé ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um. Tekið er fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað tannréttingahluta þessa læknisverks.

Þann 25. febrúar 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tölvupóstur frá móður kæranda þar sem óskað hafi verið eftir frekari skýringum á framangreindri afgreiðslu stofnunarinnar í máli kæranda. Í svari Sjúkratrygginga Íslands komi meðal annars fram að þegar fagnefnd stofnunarinnar vegna tannmála hafi fjallað um umsókn kæranda hafi komið í ljós áðurnefnd mistök hjá Sjúkratryggingum Íslands þegar umsókn vegna kjálkaaðgerðar hans hafi verið samþykkt. Jafnframt segir að Sjúkratryggingar Íslands taki aldrei þátt í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð vegna tannréttinga nema hafa áður samþykkt þátttöku í kostnaði við tannréttingarnar sjálfar. Þá komi fram sú afstaða stofnunarinnar að hefði kærandi farið í kjálkafærsluaðgerð áður en ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið afturkölluð hefði stofnunin tekið þátt í að greiða hana, enda hefði kærandi á þeim tíma verið í góðri trú um að Sjúkratryggingar Íslands myndu greiða 95% kostnaðar við meðferðina, sbr. svarbréf stofnunarinnar, dags. 8. ágúst 2019.

Þá segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi nú hafnað þremur umsóknum kæranda, þeirri elstu frá árinu 2013 þegar kærandi hafi verið um X ára gamall, á þeim forsendum að tannvandi hans teljist ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um. Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sé bent á það skilyrði í reglugerð að sjúkratryggingar taki aðeins aukinn þátt í kostnaði við tannréttingar vegna alvarlegra meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar. Sé einstaklingur fæddur með skarð í tannboga eða gómi taki greiðsluþátttaka sjúkratrygginga aðeins til kostnaðar við nauðsynlegar tannréttingar sé tannvandi viðkomandi alvarlegur, sbr. 15. gr. og IV. kafla reglugerðarinnar og 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands telji með hliðsjón af framangreindu að það liggi ljóst fyrir að tannvandi kæranda sé þess eðlis nú að alvarleikaskilyrði núgildandi ákvæðis 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé ekki uppfyllt og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í athugasemdum kæranda komi fram að þróunin hafi verið sú að slaka á kröfum um alvarleika tilvika sem falli undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og hafi það meðal annars verið staðfest með sjöundu breytingu sem gerð hafi verið á reglugerðinni nr. 1149/2019. Á þetta sjónarmið verði ekki fallist af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Með breyttu núgildandi orðalagi 15. gr. reglugerðarinnar eigi umsækjandi rétt á greiðsluþátttöku séu meiri líkur en minni á því að afleiðingar fæðingargalla verði alvarlegar, líkt og úrskurðarnefndin hafi staðfest með úrskurði nefndarinnar í máli nr. 344/2019. Ekki nægi að einstaklingur sé með þær sjúkdómsgreiningar sem kveðið sé á um í ákvæðinu, heldur þurfi einnig að vera meiri líkur en minni á því að tannvandi sá, sem hlýst af þeim sjúkdómi, verði alvarlegur. En líkt og fram komi í synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. febrúar 2020, sé það mat stofnunarinnar að tannvandi kæranda sé ekki svo alvarlegur að hann falli undir ákvæðið.

Þá komi fram í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að kærandi telji að stofnunina skorti lagastoð fyrir þeirri framkvæmd að synja um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kjálkafærsluaðgerð í þeim tilvikum þar sem stofnunin hafi synjað um kostnaðarþátttöku í tannréttingum. Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna þessarar aðgerðar kæranda byggi á gjaldlið nr. 590, meðferð samkvæmt umsókn sem ekki sé talin annars staðar í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 305/2014 fyrir tannlækningar sem ekki hefur verið samið um, með síðari breytingum. Í tilviki kæranda sé fyrirhuguð kjálkafærsluaðgerð aðeins lítill hluti tannréttinga líkt og fram komi í umsóknum E tannlæknis, dags. 14. janúar 2020, og F, dags. 7. ágúst 2020. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað greiðsluþátttöku í tannréttingum kæranda, nú síðast með synjun, dags. 22. febrúar 2020, og telji stofnunin því ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna skurðaðgerðarhluta tannréttinga hans.

Jafnframt sé í athugasemdum kæranda vísað í mál annars einstaklings til samburðar við mál kæranda. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki um sambærileg mál að ræða, en benda megi á að fjallað sé um fleiri sjúkdómseinkenni en klofinn góm í 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Þá séu birtar ljósmyndir í viðbótargreinargerðinni sem Sjúkratryggingar Íslands noti sem dæmi um alvarleg tilvik þar sem stofnunin hafi samþykkt greiðsluþátttöku vegna tilvika sem falli undir 15. gr. reglugerðarinnar. Þegar þær myndir séu bornar saman við myndir af kæranda megi ljóst vera að tannvandi kæranda sé ekki alvarlegur í samanburði við framangreind tilvik sem samþykkt hafi verið á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Kærandi eigi því ekki rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga sinna samkvæmt ákvæðum kaflans. Kærandi eigi hins vegar rétt á styrk frá Sjúkratryggingum Íslands upp í kostnað við tannréttingar samkvæmt V. kafla reglugerðarinnar, sæki tannlæknir um hann.

Í svari Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. desember 2020, er bent á að samkvæmt heiti IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, eigi ákvæði kaflans meðal annars við um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar vegna alvarlegra meðfæddra galla. Jafnframt segi í heiti 15. gr. sömu reglugerðar að ákvæðið eigi við um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að af framangreindu verði ráðið að túlka verði 1. mgr. 15. gr. reglugerðarinnar bæði til samræmis við heiti þess kafla sem ákvæðið standi í, auk heitis ákvæðisins sjálfs. Þær afleiðingar, sem hljótist af sjúkdómi þeim sem kveðið sé á um í ákvæðinu, verði því að vera alvarlegar til þess að heimild sé til greiðsluþátttöku úr sjúkratryggingum á grundvelli 1. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar annars vegar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannréttingum með föstum tækjum sem undirbúning fyrir kjálkafærsluaðgerð og hins vegar afturköllun Sjúkratrygginga Íslands á samþykki fyrir greiðsluþátttöku í  kjálkafærsluaðgerð vegna tannréttinga, auk undirbúnings fyrir aðgerð og eftirmeðferð eftir hana.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í ákveðnum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í gögnum málsins liggur fyrir læknabréf frá Landspítala, undirritað af G deildarlækni og D sérfræðingi, dags. X, þar sem fram kemur að kærandi hafi fæðst með breitt gómskarð sem hafi tekið til alls mjúka gómsins og inn í hluta af harða góminum og hafi verið staðsett í miðlínu, með útlit sem hafi samrýmst Pierre Robin skarði og grunur hafi verið um Pierre Robin heilkenni. Fram kemur að kærandi hafi gengist undir aðgerð X þar sem þetta hafi verið lagfært.

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, dags. 28. júní 2018, er tannvanda hans lýst svo:

„Fæddur með skarð í mjúka góm sem lagfært var X. Afturstæður efri kjálki. Neikvæð grunnskekkja (Wits: -4,2). Kant í kant bit, mikið slit á framtönum og þrengsli í neðri góm. Miðlína efri góms er aðeins til vinstri miðað við andlit en miðlína neðri góms er til hægri.“

Í umsókninni er meðferðaráætlun fyrir kæranda eftirfarandi:

Föst tæki í báða góma. Fjarlægja 25 til að laga ósamhverfu efri kjálka. Undirbúa framfærsluaðgerð á efri kjálka til að lagfæra undirbit, vegna maxillary retrognatiu. Byrja á að færa framtennur í eðlilegan halla með því að halla neðri framtönnum fram á við og efri framtönnum aftur á bak.

Fór í forréttingu 2013 með föstum, þar sem tönnum var raðað upp og lokarétting undirbúin, og síðan hefur verið beðið eftir að vöxtur kláraðist. Kostnaður við umrædda forréttingu sem SÍ hafnaði var 718.530,-“

Í umsókn kæranda, dags. 7. ágúst 2019, segir um tannvanda og meðferðaráætlun fyrir kæranda:

„Er með cl III bitstöðu. Var með klofin góm, mjúkan góm. Verið dregnir forjaxlar og framtönn. Tel að það eigi að flytja efri kálkan fram. Fer yfir aðgerð, fljótandi fæði í 4 vikur. Sýkingar og blæðingarhættu. Fær með skirflegar uppl. Er með retineraðan endajaxl uppi hægra megin.“

Í umsókn kæranda, dags. 14. janúar 2020, er tannvanda hans lýst með sama hætti og í fyrri umsókn frá 28. júní 2018 en um meðferðaráætlun segir enn fremur:

„Föst tæki í báða góma. Fjarlægðum 24 í forréttingu til að hleypa 23 niður. Fjarlægðum svo 15 (í lokaréttingu) til að laga ósamhverfu efri kjálka. Ein framtönn fjarlægð í neðri góm til að minnka ummál neðri til samræmis við efri kjálka. Er langt kominn í undirbúning fyrir kjálkaaðgerð. F kjálkaskurðlækni mun framkvæma framfærsluaðgerð á efri kjálka til að lagfæra undirbit, vegna maxillary retrognatiu.“

Kærandi hefur lagt fram skýrslu E tannréttingasérfræðings, dags. 11. ágúst 2020, þar sem segir:

„A fæddist með skarð í mjúka gómnum X. Hann fór í kjölfarið í gómaðgerð hjá D lýtalækni X sama ár. Samkvæmt heimildum frá D sjálfum […] var beitt svokallaðri Veau-Wardill aðferð við lokun á gómskarðinu. Viðurkennt er að að sú aðferð hefur þann kost að með því að ýta gómseglinu aftur á bak þá myndast minna nefmæli hjá viðkomandi. Gallinn við þá aðgerð er að hún veldur oft mikilli örmyndun á gómnum og dregur úr framvexti efri kjálka sem þýðir í mörgun tilfellum að viðkomandi myndar undirbit (skúffubit) síðar meir.

A leitaði til undirritaðs 2013. Hann var þá þegar kominn með undirbit og mikið slit á framtönnum vegna tanngnístran. Slitið var einnig aukið vegna undirbitsins, en hann var með kant í kant bit. Hann var einnig með ósamhverfan neðri kjálka og meðfylgjandi miðlínuskekkju vegna ofvaxtar í vinstri hlið neðri kjálka (ekkert rennsli í biti). […]

Vegna vöntunar á þvervexti á eftri kjálka á framtannasvæði þá komst efri góms vinstri augntönn ekki niður. Var ákveðið á þeim tímapunkti að fjarlægja tönn 24, svo tönn 23 kæmist fyrir í tannboganum. Voru sett upp föst tannréttingatæki í efri góm 25.09.[2013] til að koma því í verk. Þeirri „forréttingu“ lauk vorið 2015. Vegna þess hve kjálkaskekkjan var mikil þá lá fyrir að ekki myndi vera hægt að samhæfa bit og fá eðlilegt lárétt yfirbit án kjálkafærsluaðgerðar. Var því beðið með áframhald tannréttingarinnar til loka vaxtar. 01.06.2018 hófst undirbúningur að því með því að minnka ummmál neðri góms framtannasvæðis með að fjarlægja eina framtönn í neðri góm. Einnig var tönn 15 fjarlægð til að efri kjálki væri samhverfur (áður búið að fjarlægja 24).

Nú eru öll bil lokuð. A er að sjálfsögðu enn með kant í kant bit (undirbit) […] og þarfnast framfærsluaðgerðar á efri kjálka, en líklega sleppur hann við neðri kjálkaaðgerðina vegna tannúrdráttarins á framtönn neðra góms, því nú passar þvervíddin á neðri gómi við efri góm eftir aðgerð. F kjálkaskurðtannlæknir mun sjá um kjálkaaðgerðina veturinn 2020-2021.

Þrátt fyrir ítrekaðar umsóknir til sjúkratrygginga um aðstoð vegna verulegrar kjálkaskekku og fæðingargalla, þá hafa Sjúkratryggingar ekki viljað viðurkenna að vandi A sé alvarlegur jafnvel eftir breytingu á reglugerð 451/2013 með 1149/2019, þar sem skilyrði um alvarleika hefur verið fellt út úr 1. tl. 15. gr., þá telur fagnefnd Sjúkratrygginga vanda A ekki vera það alvarlegan að hann þarfnist meðferðar.

Undirritaður er ósammála niðurstöðu fagnefndarinnar og telur að verið sé að brjóta á rétti A.“

Þá hefur kærandi lagt fram álit F munn- og kjálkaskurðlæknis, dags. 14. ágúst 2020, þar sem eftirfarandi kemur fram:

„Við skoðun 12.07.2018 er A með undirbit og kantbit á framtönnum, CI III bitstöðu. Það er mat undirritaðs að bit A verði ekki lagfært að fullu án kjálkaaðgerðar þar sem efri kjálkinn er losaður frá höfuðkúpunni og færður fram þannig að framtennur efri kjálka bíti fram fyrir neðri framtennur og augnatanna og jaxlabit fært í normal CL I. bitstöðu. Frekari tannréttingar án kjálkaaðgerðar eru líklegar til að skaða rætur tannsetts A.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 15. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Þar má sjá að breiddarafstaða tannboganna innbyrðis er rétt og jaxlar í nánast eðlilegu biti, auk þess sem lengdarafstaða tannboganna er rétt á jöxlum og augntönnum á báðum hliðum. Þá má ráða af myndunum að bitið sé rétt í framtannasvæði fyrir utan að efri hægri augntönn bítur inn fyrir mótstæða tönn í neðri gómi. Þrátt fyrir að kærandi hafi fæðst með skarð í mjúka gómi, sem var lagfært með skurðaðgerð, metur nefndin rétt hans til greiðsluþátttöku með tilliti til þess hver tannvandi kæranda er nú. Ljóst er af 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda nú geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 15. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Í kæru og athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að „minna alvarleg“ tilvik hliðstæð bitskekkju kæranda en án klofins góms hafi fengið viðurkennda greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands. Lögð voru fram gögn varðandi einstakling sem hafði fengið samþykkta greiðsluþátttöku og byggt á því að jafnræðisregla stjórnsýsluréttar hafi verið brotin í tilviki kæranda og Sjúkratryggingar Íslands ekki fullnægt rannsóknarskyldu sinni með tilliti til tilviksins sem kærandi vísar til.

Samkvæmt 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu stjórnvöld við úrlausn mála gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki og samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að það mál sem kærandi vísi til sé ekki sambærilegt máli hans og bent á að fleiri sjúkdómseinkenni en klofinn gómur séu tilgreind í 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá lögðu Sjúkratryggingar Íslands fram myndir af tilvikum sem felld hafa verið undir 15. gr. reglugerðarinnar til samanburðar. Líkt og áður hefur komið fram er það mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Ekki verður ráðið af þeim gögnum sem liggja fyrir að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda sé í ósamræmi við fyrri framkvæmd stofnunarinnar. Því verður ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn jafnræðisreglu og rannsóknarreglu stjórnsýslulaga.

Með umsókn, dags. 7. ágúst 2019, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kjálkafærsluaðgerðar í tengslum við tannréttingar. Með bréfi, dags. 8. ágúst 2019, samþykkti stofnunin umsóknina. Í janúar 2020 sótti kærandi síðan um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum með föstum tækjum sem undirbúning fyrir kjálkafærsluaðgerðina. Fjallað var um umsóknina á fundi fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannmál og kveða Sjúkratryggingar Íslands að þá hafi komið í ljós að mistök hafi orðið hjá stofnuninni þegar fyrri umsókn var samþykkt. Með bréfi, dags. 22. febrúar 2020, afturkölluðu Sjúkratryggingar Íslands ákvörðun sína frá 8. ágúst 2019 með þeim skýringum að mistök hefðu verið gerð við afgreiðslu málsins.

Samkvæmt framangreindu afturkölluðu Sjúkratryggingar Íslands eldri ákvörðun sína sem tilkynnt var með bréfi, dags. 8. ágúst 2019, um greiðsluþátttöku vegna kjálkafærsluaðgerðar í tengslum við tannréttingar. Með afturköllun er í stjórnsýslurétti átt við þegar stjórnvald tekur að eigin frumkvæði til baka lögmæta ákvörðun þess sem þegar hefur verið birt málsaðila. Ákvörðun stjórnvalds, sem komin er til aðila máls, verður ekki tekin til baka nema skilyrði afturköllunar séu fyrir hendi. Ýmis sjónarmið ráða niðurstöðu um það hvort afturköllun sé lögmæt. Takast þar einkum á ástæður stjórnvalds til afturköllunar og þýðing ákvörðunarinnar fyrir þann sem hún beinist að.

Í 25. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er stjórnvaldi í tveimur tilvikum veitt heimild til að afturkalla ákvörðun sem tilkynnt hefur verið aðila máls. Í fyrsta lagi þegar það er ekki til tjóns fyrir aðila, sbr. 1. tölul. greinarinnar, eða þegar ákvörðun er ógildanleg, sbr. 2. tölul. sömu greinar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. ágúst 2019, var kæranda tilkynnt að greiðsluþátttaka stofnunarinnar í kjálkafærsluaðgerð hafi verið samþykkt. Ljóst er að afturköllun á þeirri ákvörðun er til tjóns fyrir kæranda og því er skilyrði 1. tölul. 25. gr. stjórnsýslulaga ekki uppfyllt.

Kemur þá til skoðunar hvort skilyrði 2. tölul. 25. gr. stjórnsýslulaga séu uppfyllt í máli þessu. Ákvörðun er talin ógildanleg ef hún er haldin annmarka að lögum sem talist getur verulegur, enda mæli veigamikil rök ekki gegn því að ógilda ákvörðunina.

Í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands fyrir ákvörðun um afturköllun segir að um mistök hafi verið að ræða þar sem Sjúkratryggingar Íslands taki aldrei þátt í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð vegna tannréttinga nema hafa áður samþykkt þátttöku í kostnaði við tannréttingarnar sjálfar. Öllum umsóknum kæranda um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar hafi verið synjað á þeirri forsendu að bitvandi hans væri ekki svo alvarlegur að hann yrði felldur undir ákvæði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar eru þau skilyrði sett fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum að um sé að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, eru nánari ákvæði um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna alvarlegra tilvika og í 15. gr. eru talin upp þau tilvik sem fallið geta undir greiðsluþátttöku á grundvelli IV. kafla. Ljóst er að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku er mjög matskennd og byggir á því hversu alvarlegan stofnunin metur tannvanda umsækjanda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekkert bendi til annars en að kærandi hafi verið með réttmætar væntingar og í góðri trú um rétt sinn til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kjálkafærsluaðgerð. Ljóst er að kærandi hefur um langt skeið, eða í rúmlega hálft ár, byggt rétt sinn á ívilnandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og gert ráðstafanir á grundvelli hennar um framkvæmd en fram kemur í gögnum máls að undirbúningur fyrir kjálkaaðgerð sé langt kominn og að hún muni fara fram veturinn 2020-2021.

Þá verður ekki annað ráðið en að allar nauðsynlegar upplýsingar um mál kæranda hafi legið fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands þegar ákvörðun um greiðsluþátttöku var tekin 8. ágúst 2019 og að ekkert hafi breyst þegar ákvörðunin var afturkölluð með bréfi, dags. 22. febrúar 2020. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður því ekki talið að aðstæður kæranda hafi breyst frá því að fyrri ákvörðun var tekin þannig að það réttlæti afturköllun. Sjúkratryggingar Íslands hafa ekki sýnt fram á að ákvörðun um greiðsluþátttöku sé haldin svo verulegum annmarka í skilningi stjórnsýsluréttar að það leiði ótvírætt til ógildingar ákvörðunarinnar. Þar sem ákvörðunin frá 8. ágúst 2019 var ekki ógildanleg samkvæmt 2. tölul. 25. gr. stjórnsýslulaga er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að afturköllunin hafi verið óheimil.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki haft heimild til að víkja frá ákvörðun sinni, sbr. bréf, dags. 8. ágúst 2019, þar sem skilyrði um afturköllun ákvörðunar voru ekki uppfyllt. Fallist er á að kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku vegna kjálkafærsluaðgerðar í tengslum við tannréttingar í samræmi við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. ágúst 2019.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. febrúar 2020, um að synja umsókn kæranda, dags. 14. janúar 2020, um greiðsluþátttöku í tannréttingum. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. febrúar 2020, um að afturkalla eldri ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. ágúst 2019, er felld úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. febrúar 2020, um að synja umsókn A, frá 14. janúar 2020, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. febrúar 2020, um að afturkalla eldri ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. ágúst 2019, er felld úr gildi.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir