Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 612/2024

Miðvikudaginn 22. janúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 27. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september 2024 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan ellilífeyri og tengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2023. Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra bóta ársins 2023 var sú að kæranda hefðu verið ofgreiddar bætur það ár að fjárhæð 394.616 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kæranda var tilkynnt um framangreinda ofgreiðslu með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. maí 2024. Kærandi sótti um niðurfellingu framangreindrar kröfu 10. júlí 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. september 2024, var umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta synjað á þeim forsendum að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður væru ekki fyrir hendi. Með tölvupósti 4. október 2024 fór kærandi fram á rökstuðning Tryggingastofnunar fyrir framangreindri ákvörðun sem var veittur með bréfi, dags. 26. nóvember 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 4. desember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. desember 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á endurskoðun á synjun á beiðni kæranda um niðurfellingu, dags. 23. september 2024. Fram kemur að kærandi hafi sent Tryggingastofnun bréf, dags. 17. júlí 2024, þar sem að hún hafi farið fram á niðurfellingu á ofgreiðslukröfu vegna sérstakra aðstæðna sem ekki hafi verið tekin til greina. Ákvörðunin hafi verið kynnt með bréfi, dags. 26. nóvember 2024.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. september 2024, sé eftirfarandi texti sem kærandi telji að hljóti að eiga við hennar tilfelli: „Við mat á því hvað teljist sérstakar aðstæður er einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna greiðsluþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn.“

Kærandi hafi […] 2023 misst manninn sinn og hafi hún verið í góðri trú um að hún ætti rétt á áframhaldandi greiðslum frá Tryggingastofnun. Þess vegna hafi það komið henni í opna skjöldu þegar hún hafi fengið bréf um að hún skuldaði stofnuninni 394.616 kr. Hafi kærandi einhvern tíma þurft á þessum greiðslum að halda þá hafi það einmitt verið næstu mánuði eftir fráfall maka hennar vegna mikils kostnaðar sem enginn komist hjá við slíkar aðstæður. Í ofanálag hafi kærandi fengið 473.349 kr. endurkröfu frá LSR vegna síðustu lífeyrisgreiðslu mannsins hennar sem hafi einnig komið henni í opna skjöldu þar sem henni hafi ekki verið kunnugt um að lífeyrisgreiðslur LSR væru greiddar fyrir fram.

Kærandi eigi einnig við umtalsverða fjárhagslega erfiðleika að stríða þrátt fyrir að hafa fengið makabætur frá LSR, sem hún sjái núna að séu orsök þess að hún eigi ekki rétt á neinum bótum frá Tryggingastofnun. Kærandi hafi ekki áttað sig á því að makabæturnar myndu orsaka það að hún ætti ekki rétt á neinum lífeyrisgreiðslum frá Tryggingastofnun. Fjárhagserfiðleikar kæranda stafi meðal annars af því að ekki hafi tekist að selja húsið þeirra vegna ýmissa ástæðna sem hún geti útskýrt nánar ef óskað sé eftir því. Enn fremur sé hægt að fletta upp í Creditinfo til að sjá fjárhagsstöðu kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun um synjun á niðurfellingu ofgreiðslukröfu, dags. 23. september 2024.

Um útreikning ellilífeyris sé fjallað í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 33. gr. laganna sé að finna ákvæði um útreikning en ákvæði varðandi ofgreiðslu og vangreiðslu séu í 34. gr. laganna.

Í 47. gr. laganna sé kveðið á um upplýsingaskyldu umsækjenda og greiðsluþega. Þar segi að umsækjanda eða greiðsluþega sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, meðal annars með því að koma til viðtals og veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. Þá sé skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á bætur eða greiðslur.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags segi að umsækjanda og bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra.

Í 4. gr. reglugerðarinnar segi að Tryggingastofnun skuli áætla væntanlegar tekjur umsækjanda og bótaþega á bótagreiðsluári. Tekjuáætlun skuli byggjast á nýjustu upplýsingum um tekjur sem fengnar séu frá þeim aðilum sem greint sé frá í 1. mgr. 3. gr. Í 6. gr. reglugerðarinnar segi að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli endurreikna bótafjárhæðir ársins á grundvelli þeirra upplýsinga. Í 9. gr. reglugerðarinnar segi að komi í ljós við endurreikning að tekjutengdar bætur hafi verið ofgreiddar skuli það sem ofgreitt sé dregið frá tekjutengdum bótum sem bótaþegi síðar öðlist rétt til. Þetta eigi eingöngu við ef tekjur þær sem lagðar hafi verið til grundvallar bótaútreikningi hafi reynst hærri en tekjuáætlun samkvæmt 4. gr. hafði gert ráð fyrir og ofgreiðsla stafi af því að bótaþegi hafi ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukninguna eða aðrar breyttar aðstæður. Í lok 9. gr. sé tekið fram að Tryggingastofnun eigi einnig endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.

Samkvæmt ákvæðinu skuli Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur samkvæmt almennum reglum kröfuréttar, sama hvernig þær séu til komnar, en skuldajöfnun bóta sé einungis heimil ef ofgreiðslan eigi rætur til þess að viðskiptavinur hafi ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukningu í tæka tíð.

Í 11. gr. reglugerðarinnar sé að finna ákvæði um undanþágu frá endurkröfu en þar segi:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Málavextir séu þeir að 28. maí 2024 hafi Tryggingastofnun sent kæranda niðurstöður endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra greiðslna ársins 2023. Niðurstaðan hafi verið skuld kæranda við stofnunina að upphæð 394.616 kr., vegna hærri lífeyrissjóðstekna á skattframtali en tekjuáætlun hafi gert ráð fyrir. Veittur hafi verið frestur til að andmæla skuldinni til 9. ágúst 2024. Kærandi hafi ekki andmælt uppgjörinu en hafi skilað inn umsókn um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, dags. 10. júlí 2024.

Í umsókn kæranda um ástæður og rökstuðning á umsókn um niðurfellingu ofgreiðslukröfu segi:

,,Á í fjárhagslegum erfiðleikum -missti manninn minn B fyrir ári síðan og hef orðið að standa ein straum af öllum kostnaði síðan sem ég ræð engan veginn við eins og sjá á á meðfylgjandi yfirliti. Vorum með tvö fasteignalán sem voru fryst í 6 mánuði frá áramótum en eru nú komin aftur í umferð. Til hefur staðið að selja húseignina okkar að D undanfarna mánuði og kaupa minna húsnæði en ekki tekist enn sem komið er.“

Þann 17. júlí 2024 hafi kærandi fengið bréf um staðfestingu á móttöku umsóknar og upplýsingar þess efnis að afgreiðsla umsóknarinnar geti tekið átta vikur.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. september 2024, hafi kæranda verið tilkynnt um synjun á niðurfellingu ofgreiðslukröfu. Samráðsnefnd stofnunarinnar hafi tekið umsóknina fyrir á fundi og hafi ekki talið að ástæður væru fyrir því að samþykkja kröfu um niðurfellingu, þar sem sérstakar aðstæður hafi ekki verið taldar hafa verið fyrir hendi. Við mat á því hvað geti talist sérstakar aðstæður sé einkum litið til fjárhags- og félagslegra aðstæðna greiðsluþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn.

Eftirstöðvar krafna kæranda hafi verið 394.616 kr. og hafi verið ákveðið að dreifa endurgreiðslunni þannig að rafrænir greiðsluseðlar að fjárhæð 8.221 kr. yrðu sendir mánaðarlega í heimabanka kæranda í 48 mánuði.

Kærandi hafi með tölvupósti 4. október 2024 óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar og hafi þurfti að ítreka beiðni sína. Tafir á afgreiðslu á rökstuðningi megi rekja til anna hjá stofnunni og biðjist stofnunin velvirðingar á töfunum.

Í umbeðnum rökstuðningi, dags. 26. nóvember 2024, segi:

„Í 34. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 (atl.) er kveðið á um að Tryggingastofnunskuli innheimta ofgreiddar bætur. Undantekningu á þeirri aðalreglu er að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndast við uppgjör tekjutengdra bótalífeyristrygginga. Þar segir:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimiltað falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.”

Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 er undanþáguheimild og sem slíkt skal skýra það þröngt. Í þessu ákvæði felst að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, einkum á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og á því hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfa að vera alveg sérstakar til að ákvæðið eigi við. Umrædd ofgreiðslukrafa varð til við endurreikning ársins 2023. Ljóst er að ástæða ofgreiðslu var röng tekjuáætlun. Krafan er fyrst og fremst til komin vegna þess að lífeyrissjóðstekjur voru hærri en gert var ráð fyrir í tekjuáætlunum. Krafan er réttmæt. Tryggingastofnun greiðir lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 1. mgr. 33. gr. atl. Lífeyrisþegi ber ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur hans og ber að breyta áætluninni ef svo er ekki, sbr. 1. mgr. 47. gr. laganna. Skilyrði reglugerðarinnar um góða trú verður að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni, en skilyrðið er alltaf metið með hliðsjón af öðrum atriðum er heimila stofnuninni að falla frá kröfum.

Samráðsnefnd mat fjárhagslegar og félagslegar aðstæður þínar á grundvelli upplýsinga sem stofnunin hefur aðgang að, m.a. var horft til eignastöðu þinnar og tekna. Við skoðun þeirra var það mat nefndarinnar að ekki væri tilefni til að fella niður kröfuna. Engu að síður þótti rétt að dreifa kröfunni á 48 mánuði til þess að koma til móts við óskir þínar.“

Eins og komið hafi fram hafi skattskyldar tekjur kæranda á árinu 2023 reynst hafa verið hærri en gert hafi verið ráð fyrir í tekjuáætlun. Tryggingastofnun sé skylt lögum samkvæmt að framkvæma endurreikning ár hvert þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali kæranda, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum.

Greint hafi verið frá niðurstöðu endurreiknings tekjutengds lífeyris fyrir árið 2023 hér að framan. Samanburður greiðslna og réttinda hafi leitt í ljós 394.616 kr. ofgreiðslu.

Tryggingastofnun hafi yfirfarið kröfuna og telji hana rétta og telji 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 ekki eiga við í þessu máli. Samráðsnefnd Tryggingastofnunar hafi farið vandlega yfir umsóknina og hafi tekið hana fyrir á fundi, en hafi synjað henni þar sem krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. um sérstakar aðstæður hafi ekki verið taldar vera fyrir hendi.

Samráðsnefndin hafi litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna kæranda í samræmi við fyrirmæli 11. gr. Nefndin hafi metið fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda á grundvelli upplýsinga sem stofnunin hafi aðgang að, meðal annars hafi verið horft til eignastöðu kæranda og tekna. Hafa verði í huga að 11. gr. eigi einungis við um „alveg sérstakar aðstæður“ og slíkar undantekningar frá almennri reglu verði að túlka þröngt og jafnræðisregla myndi orsaka víðtæka notkun á undanþágunni sé fallist á að beita henni í slíkum tilvikum.

Tryggingastofnun hafi komið til móts við kæranda með því að dreifa eftirstöðvum kröfunnar svo mánaðarleg greiðslubyrði væri sem minnst. Kröfunni hafi verið dreift á 48 mánuði þannig að mánaðargreiðsla hljóði upp á 8.221 kr.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Stofnunin fari því fram á staðfestingu á ákvörðun sinni, dags. 23. september 2024, um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu skuldar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. september 2024, á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2023.

Samkvæmt 1. mgr. 47. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 48. gr. laga um almannatryggingar.

Í 22. og 33. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 3. mgr. 33. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni. Kærandi fékk greiddan ellilífeyri á árinu 2023. Tryggingastofnun ríkisins tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2023 með bréfi, dags. 28. maí 2024. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hennar hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 394.616 kr. að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að lífeyrissjóðstekjur voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni ber að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 34. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að tekjutengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 1. mgr. 47. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Samkvæmt gögnum málsins má rekja kröfu vegna tekjuársins 2023 til vanáætlaðra lífeyrissjóðstekna. Því er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kemur fram að ástæða beiðninnar sé sú að hún eigi í fjárhagslegum erfiðleikum eftir fráfall maka þar sem að hún hafi þurft að standa ein straum af öllum kostnaði síðan sem hún ráði ekki við. Meðaltekjur kæranda á árinu 2024 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 966.612 kr. á mánuði. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda hafi verið jákvæð á árinu 2023. Jafnframt lítur úrskurðarnefndin til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum kröfunnar á 48 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum, eins og meginregla 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar kveður á um, þannig að mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunni nemur 8.221 kr. Þá er ekkert í gögnum málsins sem bendir til erfiðra félagslegra aðstæðna kæranda. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 1. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september 2024 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir