Mál nr. 3/2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 3/2018

Miðvikudaginn 28. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. janúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. nóvember 2017 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem hún gekkst undir í B.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn frá kæranda, dags. 7. nóvember 2017, um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna liðskiptaaðgerðar hjá B. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. nóvember 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna liðskiptaaðgerðar sé stofnuninni ekki heimilt að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. janúar 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 29. janúar 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að endurgreiða kæranda útlagðan kostnað af liðskiptaaðgerðinni.

Í kæru segir að kærandi hafi um tugi ára átt við vandræði að stríða vegna slits í hnjám. Fyrir rúmum X árum hafi vandræðin aðallega verið í hægra hné. Þá hafi hún þótt of ung til að fara í hnéskiptaaðgerð. Í stað þess hafi verið gripið til þess ráðs að létta á liðnum með því að þvinga hann út með skrúfum í legginn. Með árunum hafi óþægindi aukist í vinstra hné og árið X hafi kærandi farið í hnéskiptaaðgerð á Landspítalanum eftir tæplega tveggja ára bið. Aðgerðin hafi ekki tekist vel, sennilega vegna þess að liðurinn hafi verið svo illa farinn. Hún hafi legið inni á Landspítalanum í X daga og eftir það hafi hún verið lengi að jafna sig. Enn í dag hafi hún óþægindi í þessu hné. Læknirinn sem hafi gert aðgerðina hafi sagst ekki treysta sér til að gera aðgerð á hinu hnénu og ráðlagt henni að „forðast skurðlækna!“

Kærandi hafi skrölt á þessum fótum þar til síðastliðið ár þegar sársaukinn hafi verið orðinn óbærilegur. Hún hafi verið farin að taka sterk verkjalyf að staðaldri. Henni hafi þá verið bent á C, skurðlækni á B, og hún hafi pantað viðtal við hann. Hann hafi sagst treysta sér til þess að gera aðgerðina fljótlega. Aðrir valkostir væru þá Landspítalinn, þar sem biðlisti væri langur, sennilega tvö ár. Styttri biðlisti væri á D, sennilega sex mánuðir. Þá væri henni heimilt samkvæmt Evrópusambandslögum að sækja um aðgerð erlendis. Engir þessara valkosta hafi verið ásættanlegir fyrir hana. Það sé fullsannað að bið í 1-2 ár valdi varanlegri skerðingu lífsgæða sem verði ekki unnin aftur. Tveggja ára bið hefði þýtt að hún væri komin í hjólastól og aðgerð fjarri heimahögum þýddi að hún hefði ekki beint samband við skurðlækninn fyrstu vikurnar eftir aðgerðina. Hún hafi því talið einboðið að þiggja aðgerðina á B. Aðgerðin hafi verið framkvæmd X 2017 og hafi tekist mjög vel.

Kærandi fari nú fram á að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að endurgreiða henni útlagðan kostnað af þessari aðgerð. Hún telji sig hafa rétt til þess sem skattborgara í þessu landi. Henni hafi ekki staðið til boða annar viðunandi valkostur af hendi hins opinbera sjúkrakerfis.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningnum en aftur á móti sé liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi farið í ekki tilgreind í samningnum. Þar af leiðandi sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í henni.

Þá geti sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Í rökstuðningi við kæru segi að kærandi hafi ekki séð sér fært að fara í aðgerð í öðru EES-landi, þar sem slíkt ferðalag hefði haft það í för með sér að hún hefði ekki verið í beinu sambandi við skurðlækna fyrstu vikurnar eftir aðgerðina. Hún hafi því kosið að fara í liðskiptaaðgerð á hné þann X 2017 hjá B. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hún kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi hafi farið í.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem framkvæmd var í B.

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna liðskiptaaðgerðar hjá B. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem kærandi gekkst undir í B.

Þá ber að taka fram að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á Landspítala gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá B með hliðsjón af þeirri ástæðu.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar hjá B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir