Mál nr. 296/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 296/2017

Miðvikudaginn 28. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. ágúst 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. maí 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X 2015.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X 2015 þegar hann fékk högg á hægra hné. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 17. maí 2017, var kæranda tilkynnt um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%. Í bréfinu kemur fram að örorkubætur séu greiddar nái samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa, sem bótaskyld séu hjá stofnuninni, 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Því verði ekki um greiðslu örorkubóta að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. ágúst 2017. Með bréfi, dags. 21. ágúst 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. september 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 11. október 2017, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. október 2017. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 25. október 2017, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Þann 19. desember 2017 barst viðbótargagn frá lögmanni kæranda og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2017. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 26. janúar 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. maí 2017, sem hafi verið byggð á örorkumati C læknis. Kærandi telji niðurstöðuna vanmetna, enda hafi hvergi verið getið um miskastig vegna liðþófarifu í samræmi við sjúkdómsgreiningu matsgerðarinnar.

Í athugasemdum kæranda segir að sjúkdómsgreining matsmanns vegna slyssins hafi verið eftirfarandi: Liðþófaáverki á hné, S83.2 og brjóskáverki, M94.9. Í niðurstöðu örorkumatsins segi jafnframt:

„Matsþoli hafði verið einkennalaus hvað vinstra hné varðaði er slysið átti sér stað. Hann býr við væga vöðvarýnun og óstöðugleika í vinstra hné en ekki samfellda verki. Með hliðsjón af miskatöflu Örorkunefndar lið VIIBb4 telur undirritaður rétt að miða við lið um brjóskáverka í hné með vöðvarýnun og hreyfiskerðingu og meta örorku 8%, en fram kemur að bæði er um að ræða liðþófarifu og brjóskáverka.“

Þegar litið sé til miskataflna örorkunefndar og á þann lið töflunnar sem matsmaður vísi til í matsgerð sinni megi meta brjóskáverka í hné með vöðvarýnun og hreyfiskerðingu allt að 8% og liðþófarifu með vöðvarýnun og hreyfiskerðingu 5%. Með hliðsjón af framangreindu hafi matsmaður talið rétt að „miða við lið um brjóskáverka í hné með vöðvarýnun og hreyfiskerðingu og meta örorku 8%“. Kærandi hafi óskað eftir sérstakri sundurliðun á niðurstöðu matsmanns og fengið þau svör að hann hafi talið „3 stig vera vegna hnéskeljar og 5 stig vegna liðþófans“.

Kærandi geti með engu móti fallist á niðurstöðu matsmanns, enda sundurliðun hans í engu samræmi við þá niðurstöðu „að miða við lið um brjóskáverka í hné með vöðvarýnun og hreyfiskerðingu“ og gefa síðar samtals 3 stig vegna hnéskeljar og 5 stig vegna liðþófans þegar óskað hafi verið eftir sundurliðun. Af þeirri ástæðu telji kærandi að um vanmat sé að ræða. Í kjölfar slyssins búi kærandi við væga vöðvarýnun og óstöðugleika í vinstra hné vegna liðþófarifu og brjóskáverka. Enda þótt vöðvarýrnun og hreyfiskerðing verði ekki tvítalin, þ.e. ekki metið úr báðum liðum, þá telji kærandi að meta eigi örorkuna að minnsta kosti 10%. Sú niðurstaða yrði þannig í samræmi við það sem fram komi í matsgerð C.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að slys kæranda hafi átt sér stað [X 2015] þegar hann hafi verið að [...]. [...]. Segulómrannsókn sem gerð hafi verið X 2015 af vinstra hnénu hafi sýnt heil krossbönd og hliðarbönd. Rifa hafi verið í miðhluta hliðlæga liðþófans og yfirborðsskemmdir í brjóski miðlægt á hnéskel. Þá hafi 7 millimetra liðmús verið sýnileg neðan til í liðnum. Niðurstaða segulómrannsóknar hafi leitt til aðgerðar hjá bæklunarskurðlækni X 2015. Þá hafi sjúkraþjálfun tekið við og segulómrannsókn gerð X 2016 hafi sýnt heil krossbönd og hliðarliðbönd, heilan miðlægan liðþófa en ástand eftir aðgerð á hliðlæga liðþófanum með rifu um miðbikið. Liðþófinn hafi þrýst aðeins undan liðglufu. Væg óregla hafi verið á liðbrjóski en ekki sýnilegar brjóskskemmdir aðrar en í hnéskel eins og áður. Ekki hafi verið talin ástæða til frekari aðgerða. Kærandi hafi verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara og stundað líkamsrækt til að draga úr einkennum sínum.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 10. maí 2017, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006. Því sé tillagan grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar þar sem hvergi sé getið um miskastig vegna liðþófarifu, sbr. sjúkdómsgreiningu matsgerðarinnar. Stofnunin hafi upplýst lögmann kæranda um að matsmaður hafi miðað við lið VII.B.b.4. í miskatöflum örorkunefndar sem gefi allt að 8 stig, þ.e. „Brjóskáverki í hné með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu“ vegna áverka á brjóski í liðfleti hnéskelja og áverka á liðþófa. Varðandi sérstaka sundurliðun hafi matsmaður gefið 3 stig vegna hnéskeljar og 5 stig vegna liðþófans.

Ekki verði séð að matsgerð C sé ábótavant eða að rökstuðning skorti varðandi tillögu hans um læknisfræðilega örorku.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands frá 25. október 2017 kemur fram að kærandi telji sundurliðun matsmanns í engu samræmi við þá niðurstöðu „að miða við lið um brjóskáverka í hné með vöðvarýnun og hreyfiskerðingu“ og gefi síðar samtals 3 stig vegna hnéskeljar og 5 stig vegna liðþófans þegar óskað hafi verið eftir sundurliðun. Af þeirri ástæðu telji kærandi að um vanmat sé að ræða. Í kjölfar slyssins búi hann við væga vöðvarýrnun og óstöðugleika í vinstra hné vegna liðþófarifu og brjóskáverka. Enda þótt vöðvarýrnun og hreyfiskerðing verði ekki tvítalin, þ.e. ekki metið úr báðum liðum, þá telji kærandi að meta eigi örorku að minnsta kosti 10%. Sú niðurstaða yrði þannig í samræmi við það sem fram komi í matsgerð C.

Í matsgerð C sé sérstaklega tekið fram að greiningar hans séu liðþófaáverki og brjóskáverki og miði hann við væga vöðvarýrnun og óstöðugleika í vinstra hné en ekki samfellda verki. Sjúkratryggingar Íslands telji að hafa megi í huga að hér sé ekki um þyngdarberandi hluta hnésins að ræða og brjóskáverkar innan á hnéskel hafi minni afleiðingar en skemmdir á þyngdarberandi hluta. Ekki verði talið að hér sé um vanmat að ræða.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands frá 26. janúar 2018 kemur fram að það sé vitað að einkenni og niðurstaða skoðunar geti breyst þegar um ræði afleiðingar slysa. Samkvæmt viðbótargagni hafi verkir aukist og orðið stöðugir. Við skoðun matslæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið finnanleg vöðvarýrnun og skert hreyfing. Við skoðun D hafi ekki verið að finna neina vöðvarýrnun og vökvi ekki heldur greinanlegur í hnénu.

Framangreint séu mikilvægustu þættir mats á læknisfræðilegri örorku. Í þessu tilfelli sé litið svo á að hér sé um hlutfallslega innbyrðis breytingu á milli þeirra þátta sem litið sé til. Þessar breytingar rúmist þó innan þeirra marka sem miðað hafi verið við í mati Sjúkratrygginga Íslands.

Það skuli á það bent að ekki hafi komið fram ný greining sem ekki hafi verið vitað um. Það sé því niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ákvörðun um varanlega örorku haldist óbreytt.

Með vísan til framangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2015. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 8%.

Í læknisvottorði Ð, dags. 4. ágúst 2016, segir svo um slysið:

„Að sögn ofanritaðs var hann að [...] og við það stígur hann í vinstri fótlegg og hnéð gefur eftir. Fær mikinn verk og haltraði eftir það.“

Samkvæmt vottorðinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu í kjölfar slyssins: Liðþófaáverki á hné, S83.2; chondromalacia patellae, M22.4; disorder of cartilage, unspecified, M94.9.

Í matsgerð C læknis, dags. 10. maí 2017, segir svo um skoðun á kæranda 9. maí 2017:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann á vinstra hné.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. Matsþoli er X cm og hann kveðst vega X kg sem getur vel staðist. Hann getur gengið á tám, kvartar um sársauka í vinstra hné ef hann reynir að ganga á hælum og hann treystir sér ekki til að fara niður á hækjur vegna verkja í vinstra hné. Við skoðun ganglima er ummál hægra læris 54 cm en þess vinstra 53 þegar mælt er 23 cm ofan liðbils í hné. Þegar lærvöðvar eru spenntir er greinilegri munur hvað vöðvamassa varðar. Kálfar mælast 39 cm að ummáli þar sem þeir eru sverastir. Ekki gætir vökvasöfnunar í hné og beygju- og réttigeta er jöfn hægra og vinstra megin. Álag á hliðarbönd er sambærilegt og eðlilegt beggja vegna en við álag á krossbönd er lítið eitt meiri eftirgjöf vinstra megin en hægra megin. Eymsli koma fram hliðlægt yfir liðbili vinstra megin. Kraftar við beygju og réttu í vinstra hné eru hamdir af sársauka, sinaviðbrögð ganglima eru eðlileg.“

Sjúkdómsgreining matsins vegna slyss er liðþófaáverki á hné, S83.2 og brjóskáverki, M94.9. Niðurstaða matsins er 8% varanleg læknisfræðileg örorka og um niðurstöðuna segir:

„Matsþoli hafði verið einkennalaus hvað vinstra hné varðaði er slysið átt sér stað. Hann býr við væga vöðvarýrnun og óstöðugleika í vinstra hné en ekki samfellda verki. Með hliðsjón af miskatöflu Örorkunefndar lið VIIBb4 telur undirritaður rétt að miða við lið um brjóskáverka í hné með vöðvarýnun og hreyfiskerðingu og meta örorku 8%, en fram kemur að bæði er um að ræða liðþófarifu og brjóskáverka.“

Í læknisvottorði D, dags. 12. desember 2017, sem gert var að beiðni kæranda, segir meðal annars svo:

„Við skoðun þennan dag þann 05.12.2017 hreyfði hann sig nokkuð eðlilega á skoðunarherberginu, gat alls ekki beygt sig neitt niður né farið niður á hækjur sér vegna óþæginda frá vinstra hné og það var greinileg hreyfiskerðing í aktivri beygju. Átti mjög erfitt með að standa á vinstri fæti, halda jafnvægi og beygja sig niður á við, fékk mjög sára verki í kringum hnéskelina og í utavert vinstra hnéð. Gat undirritaður ekki séð neina vöðvarýnun í lærvöðvum vinstra megin í samanburði við hægra megin. Enginn vökvi greinanlegur í vinstra hnénu en var hvellaumur yfir ytra liðbili og við þrýsting ofan á hnéskel og við hreyfingu á vinstri hnéskel til hliðanna og upp og niður. Hann var með skerta beygju, það vantaði um 10° á fulla beygju í samanburði við hægri en réttan nánast svipuð og hægra megin. Snúningspróf fyrir liðþófavandamál leiddu ekkert athugavert í ljós.

Eftir skoðunina var greinilegt að það var viðvarandi sviði í hnénu og átti hann erfitt með að sitja kyrr í viðtalinu.“

Í samantekt læknisvottorðsins segir:

„Um er að ræða X ára gamlan karlmann sem var við fulla líkamlega heilsu áður en hann lenti í [slysi] þann X 2015. Alvarlegur áverki þar sem hann fékk beint högg á utanvert vinstra hnéð sem gerði það að verkum að hann hlaut brjóskáverka og ytri liðþófaáverka. Þurfti á aðgerð að halda í framhaldinu þar sem brjóskáverkinn var boraður upp ásamt því að ytri liðþófinn var snyrtur. Þrátt fyrir þá meðferð og stífa endurhæfingu hefur bati látið á sér standa. Hann fór í örorkumat á vormánuðum 2017 en síðan þá hefur ástand hans versnað í formi hvíldarverkja og aukinna verkja við minnsta álag og er þetta farið að hafa mun meiri áhrif á hann í sinni vinnu sem [...] og daglegu lífi þar fyrir utan. Verkirnir eru nú orðnir stöðugir en áður voru þeir eingöngu bundnir við álag og er þetta farið að trufla svefn. Að mati undirritaðs er ástæða til þess að endurmeta ástand A í dag í ljósi klárrar versnunar frá því örorkumatið var gert í maí 2017.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi fékk högg á vinstra hné þegar hann var við vinnu [...]. Kærandi gekkst svo undir aðgerð hjá bæklunarskurðlækni X 2015. Kærandi hefur verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara og stundað líkamsrækt til að draga úr einkennum sínum. Samkvæmt matsgerð C læknis eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera væg vöðvarýrnun og óstöðugleiki í vinstra hné. Í læknisvottorði D bæklunarlæknis er lýst stöðugum verkjum og hreyfiskerðingu en ekki getið um óstöðugleika í hnénu og tekið fram að hvorki greinist vöðvarýrnun né einkenni við liðþófapróf. Úrskurðarnefnd telur að ráða megi af fyrirliggjandi gögnum að nokkur þróun hafi orðið á einkennum og ástandi kæranda á því rúmlega hálfa ári sem leið frá því að skoðun C fór fram þar til D skoðaði kæranda og að síðarnefnda skoðunin gefi eðli málsins samkvæmt gleggri mynd af þeim varanlegu afleiðingum sem umrætt slys hefur haft á heilsufar kæranda. Með hliðsjón af því er það mat úrskurðarnefndar að hin varanlegu einkenni kæranda stafi af skemmdum sem orðið hafa á brjóskklæðningu í hnélið kæranda fremur en á liðþófa.

Í miskatöflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um áverka á útlimi. Undir staflið B er fjallað um áverka á ganglimum og b-liður í staflið B fjallar um áverka á hné og fótlegg. Samkvæmt undirlið 4.6. er unnt að meta brjóskáverka í hné með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til allt að 8% varanlegrar örorku. Í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsskadestyrelsen, sem eru hliðsjónarrit íslensku miskataflanna, fjallar liður D.2.7.5. um sambærilegt ástand, brjóskskemmdir í hnélið með verkjum, nokkurri vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu (d. læsion af brusk i knæleddet med smerter, nogen muskelsvind og nogen bevægeindskrænkning). Sá liður er metinn til 8% örorku. Þótt kærandi búi samkvæmt gögnum málsins ekki lengur við vöðvarýrnun af völdum slyssins telur úrskurðarnefnd rétt að taka fullt tillit til þeirrar hreyfiskerðingar sem hann hefur orðið fyrir sem og þeirra stöðugu verkja sem hann er með. Því sé rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku hans til fullra 8% með vísan til liðar VII.B.b.4.6. í íslensku miskatöflunum, sbr. lið D.2.7.5. í dönsku miskatöflunum.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss, sem hann varð fyrir X 2015, sé rétt metin 8%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X 2015, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir