Mál nr. 481/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 481/2017

Miðvikudaginn 28. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags 28. desember 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. október 2017 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem hún gekkst undir í B.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst í september 2017 reikningur frá kæranda vegna liðskiptaaðgerðar hjá B og óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna aðgerðarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. október 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna liðskiptaaðgerðar sé stofnuninni ekki heimilt að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. desember 2017. Með bréfi, dags. 15. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 29. janúar 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að henni verði endurgreiddur reikningur nr. X frá B.

Í kæru segir að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands felist gróft misrétti gagnvart fólki sem ekki geti lengur gengið, hvað þá unnið, þá mánuði sem eftir séu af starfsævinni. Stofnunin geti sent fólk á milli landa í sömu aðgerð með helmingi meiri kostnaði. Svona mismunun sé gjörsamlega óásættanleg.

Að því sögðu kæri kærandi niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og fari jafnframt fram á endurgreiðslu reiknings nr. X frá B.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningum en aftur á móti sé liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi farið í ekki tilgreind í samningnum. Þar af leiðandi sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í henni.

Þá geti sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Sækja þurfi um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Stofnunin bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hún kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi hafi farið í.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem framkvæmd var í B.

Kærandi lagði fram reikning hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna aðgerðar hjá B og óskaði eftir endurgreiðslu. Af gögnum málsins verður ráðið að um hafi verið að ræða liðskiptaaðgerð. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem gerst hafa aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem kærandi gekkst undir í B.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar hjá B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir