Mál nr. 206/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 206/2016

Mánudaginn 29. ágúst 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 1. júní 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. apríl 2016, á umsókn kæranda um ferðakostnað sjúklinga innanlands. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með skýrslu B vegna ferðakostnaðar, dags. X, var sótt um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ferða kæranda milli C og D þann X og X. Með bréfi, dags. 18. apríl 2016, var kæranda synjað um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði með þeim rökum að réttindi til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði væru háð lögheimili sjúklings og kærandi væri ekki með skráð lögheimili í þjóðskrá.  

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 1. júní 2016. Með bréfi, dags. 6. júní 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 21. júní 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. júlí 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda og óskað eftir afstöðu hans til greinargerðarinnar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 21. júlí 2016.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að fallist verði á kröfu hans er varðar greiðsluþátttöku í ferðakostnaði sökum nauðsynlegrar heilbrigðis- og sjúkraþjónustu sem ekki hafi verið boðið upp á í heimahéraði hans. Þá sé einnig krafist frekari skýringa á þeim heimildum starfsfólks Sjúkratrygginga Íslands til að taka ákvörðun og túlka út frá gögnum sem geti verið þvert á skráningu og úrskurði þjóðskrár og sveitarfélaga um staðfestingu lögheimilis íslensks ríkisborgara. Að lokum krefst kærandi að á hvorn veg sem úrskurður nefndarinnar falli, þá fylgi skriflegur rökstuðningur, sbr. ákvæði V. kafla stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kærandi greinir frá því í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað honum um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna sjúkraþjónustu sem hann hafi þurft að sækja utan heimahéraðs. Rökstuðningur stofnunarinnar lúti að því að kærandi eigi ekki skráð lögheimili í þjóðskrá. Fyrir hafi legið staðfesting félagsmálastjóra C, dags. 4. desember 2015, sem staðfesti að kærandi sé skráður með lögheimili í C, óstaðsettur í hús. Einnig hafi legið fyrir staðfesting þjóðskrár, dags. 14. mars 2016, að kærandi sé með skráð lögheimili í þjóðskrá í C, óstaðsettur í hús. Rökstuðningur, sem málsaðila hafi verið gefinn með símtali við starfsmann Sjúkratrygginga Íslands, hafi verið sá að það væri túlkun starfsmanna stofnunarinnar að skráning í þjóðskrá „óstaðsettur í hús“ geti ekki verið lögheimili. Það sé því ekki hægt að staðfesta hvar kærandi haldi heimili sitt og því hafi umsókn hans verið synjað.

Kærandi telji skýrt að hann sé með lögheimili sitt skráð í þjóðskrá í C, óstaðsettur í hús. Bæði liggi fyrir staðfesting félagsmálastjóra C, dags. 4. desember 2015, og staðfesting og skráning í þjóðskrá, dags. 14. mars 2016. Rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands vegna synjunar á umsókn kæranda sé byggð á þeim forsendum að starfsmenn stofnunarinnar túlki skráninguna „óstaðsettur í hús“ ekki sem lögheimili.

Kærandi bendi á að Sjúkratryggingar Íslands starfi fyrst og fremst á grundvelli laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og heyri stofnunin undir velferðarráðuneytið. Þegar ákvæði laga um sjúkratryggingar séu skoðuð og þau hlutverk sem Sjúkratryggingum Íslands sé ætlað að fara með samkvæmt ákvæðum laganna, virðist hvergi að finna heimild stofnunarinnar til að fara með það hlutverk að skilgreina, túlka, sjá um skráningu eða staðfesta lögheimili íslenskra ríkisborgara. Skilgreining, túlkun og staðfesting á lögheimilisskráningum íslenskra ríkisborgara falli undir þjóðskrá sem heyri undir innanríkisráðuneytið. Jafnframt sé það eitt af hlutverkum sveitarfélaga að staðfesta hvaða íbúar hafi búsetu í viðkomandi sveitarfélagi, sbr. lög nr. 21/1990 um lögheimili og lög nr. 54/1962 um þjóðskrá. Því virðist sem ekki sé grundvöllur fyrir synjun umsóknar kæranda á greiðsluþátttöku í ferðakostnaði. Jafnframt liggi skýrt fyrir að það sé hvorki hlutverk starfsmanna Sjúkratrygginga Íslands að úrskurða né leggja túlkun í atriði er varða gildi lögheimilisskráninga íslenskra ríkisborgara.

Í 5. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að hlutverk þeirra sé meðal annars að annast framkvæmd sjúkratrygginga, sbr. III. kafli, semja um og greiða endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögunum og jafnframt skuli það vera í samræmi við fyrirliggjandi stefnumörkun ráðherra á hverjum tíma. Fram komi í III. kafla laganna, nánar tiltekið 10. gr., að sjúkratryggðir samkvæmt lögunum séu þeir sem búsettir séu á Íslandi og hafi verið það a.m.k. síðustu sex mánuði áður en óskað hafi verið eftir bótum hjá Sjúkratryggingum Íslands. Í sömu grein segi að með búsetu sé átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga.

Á vefsíðu Sjúkratrygginga Íslands segi undir skilgreiningu á hlutverki að meginverkefni Sjúkratrygginga Íslands séu að annast framkvæmd sjúkratrygginga, semja um heilbrigðisþjónustu, annast kaup á vöru og þjónustu sem stofnuninni beri að veita, greiða fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt sé samkvæmt lögum og samningum, hafa eftirlit með gæðum og árangri starfsemi þeirra sem veita heilbrigðisþjónustu samkvæmt samningum og sinna öðrum verkefnum sem stofnuninni séu falin samkvæmt lögum og stjórnvaldsfyrirmælum eða ákvörðun ráðherra, sbr. lög um sjúkratryggingar.

Samkvæmt framangreindu virðist það ekki vera hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að annast skráningar lögheimilis, skilgreina hvað teljist vera föst búseta eða hvað falli undir hugtakið lögheimili.

Samkvæmt 1. gr. laga nr. 54/1962 um þjóðskrá sé það hlutverk þjóðskrár að annast almannaskráningu, útgáfu vottorða og skilríkja og annað það er lög mæli fyrir um. Fram komi í 19. gr. sömu laga að það sé meðal annars hluti af hlutverki þjóðskrár að veita upplýsingar og annast útgáfu vottorða til opinberra nota líkt og staðfestingu á búsetu.

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga nr. 21/1990 um lögheimili teljist lögheimili manns sá staður þar sem hann hafi fasta búsetu. Í 2. mgr. sömu laga komi fram að föst búseta teljist vera sá staður þar sem aðili hafi bækistöð sína og dveljist að jafnaði í tómstundum sínum, hafi persónulega muni sína og svefnstað sinn þegar viðkomandi sé ekki fjarverandi um stundarsakir vegna orlofs, vinnuferða, veikinda eða annarra hliðstæðra atvika. Í síðustu málsgrein 4. gr. sömu laga segi meðal annars að verði ekki skorið úr um fasta búsetu manns samkvæmt 2. og 3. mgr. skuli viðkomandi sjálfur ákveða hvar lögheimili hans skuli vera. Verði viðkomandi ekki við því ákveði Þjóðskrá Íslands það.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi telji það samræmast góðum stjórnsýsluháttum að kæra sem lögð sé inn til stjórnvalds fái efnislega meðferð. Sú staðreynd að stofnun fái tækifæri til að breyta sinni ákvörðun áður en kæra sé tekin til efnislegrar meðferðar telji kærandi ekki samræmast góðri stjórnsýslu. Ekki heldur að óskað sé eftir því við málsaðila að kæra verði dregin til baka án þess að hún fái rétta meðferð innan stjórnsýslunnar.

 III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með vísan til bréfs úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 6. júní 2016, þar sem óskað hafi verið eftir greinargerð stofnunarinnar vegna kærumálsins hafi stofnunin ákveðið að endurupptaka ákvörðun sína, dags. 18. apríl 2016, um synjun á greiðslu ferðakostnaðar kæranda og taka umsóknina til nýrrar afgreiðslu á grundvelli framlagðra gagna og ákvæða reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

Þess sé því óskað að nefndin tilkynni kæranda um þessa niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem væntanlega leiði til þess að kæran verði í framhaldinu afturkölluð.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands. dags. 18. apríl 2016, um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í ferðakostnaði vegna ferða kæranda milli C og D þann X og X.

Í kjölfar kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála tóku Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda til skoðunar á ný. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2016, var kæranda tilkynnt um að stofnunin hefði samþykkt greiðsluþátttöku vegna ferða milli heimilis kæranda og D þann X og X. Stofnunin sendi úrskurðarnefnd velferðarmála framangreint bréf og greindi frá þeirri ákvörðun stofnunarinnar að taka umsóknina til nýrrar afgreiðslu í greinargerð, dags. 21. júní 2016. Úrskurðarnefndin óskaði eftir afstöðu kæranda til greinargerðarinnar og bréfs stofnunarinnar, dags. 22. júní 2016, með bréfi, dags. 7. júlí 2016. Afstaða kæranda barst með tölvupósti þann 21. júlí 2016, þar sem hann óskaði eftir að kæran fengi efnislega meðferð hjá úrskurðarnefnd velferðarmála. Hann greindi frá því að hann teldi það samræmast góðum stjórnsýsluháttum að kæra sem lögð væri inn til stjórnvalds fengi efnislega meðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála kveður upp úrskurði um tiltekin ágreiningsefni sem kunna að rísa á grundvelli laga um sjúkratryggingar, sbr. 1. mgr. 36. gr. laganna. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að ágreiningur sé til staðar á milli kæranda og Sjúkratrygginga Íslands. Stofnunin hefur samþykkt umsókn vegna ferðakostnaðar kæranda samkvæmt skýrslu B, dags. X, og af athugasemdum kæranda verður ekki ráðið að hann sé ósáttur við niðurstöðuna efnislega. Þar sem enginn ágreiningur er til staðar í máli þessu er kæru vísað frá úrskurðarnefndinni. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir