Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 605/2024

Miðvikudaginn 29. janúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. nóvember 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 12. október 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. nóvember 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Óskað var eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar með tölvupósti 7. nóvember 2024 og var hann veittur með bréfi, dags. 12. nóvember 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. nóvember 2024. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. desember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir og viðbótargagn barst frá kæranda 19. desember 2024 og lögmanni 10. janúar 2025, og voru þær sendar Tryggingstofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnendar, dags. 14. janúar 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um örorku með umsókn 12. október 2024. Með umsókninni hafi fylgt gögn frá heimilislækni og taugasérfræðingi, enda hafi umsóknin verið byggð á líkamlegri heilsu. Umsókn kæranda hafi verið hafnað á þeim forsendum að hún væri í meðferð hjá sálfræðingi og geðlækni og þar með væri von um bata. Meðferð kæranda hjá sálfræðingi og geðlækni sé til að styðja við andlega heilsu, sem óneitanlega verði verri þegar líkamleg heilsa sé óviðunandi til lengri tíma. Sú meðferð komi ekki til með að lækna líkamleg vandamál kæranda. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni en rökstuðningurinn hafi bara verið afrit af synjunarbréfinu en engar frekari upplýsingar hafi verið veittar sem hafi getað varpað ljósi á hvernig litið hafi verið á líkamlegu heilsu hennar. Kærandi sé mjög ósátt við þessa úrvinnslu og einnig þá lækna sem hafi komið að umsókninni.

Í athugasemdum kæranda frá 19. desember 2024 kemur fram að hún hafi ítrekað reynt að fá svör frá Tryggingastofnun og það hafi ekki síst verið ástæðan fyrir þessari kæru. Beiðni lækna kæranda um örorkumat sé byggð á líkamlegu heilsufari en stofnunin hafi í ákvörðun sinni einblínt eingöngu á að kærandi sé í EMDR meðferð og viðtölum hjá geðlækni, sem sé ætlað til að styðja við andlega heilsu hennar sem óhjákvæmilega verði verri þegar líkamleg heilsa sé algjörlega óviðunandi. Í gögnum málsins séu samskipti kæranda við heimilislækni og þar komi greinilega fram það álit hans að sú staða að Tryggingstofnun virðist einblína á andlega heilsu við sitt mat sé óviðunandi.

Í athugasemdum lögmanns kæranda, dags. 10. janúar 2024, kemur fram að með ákvörðun Tryggingastofnunar dags. 5. nóvember 2024, hafi umsókn kæranda um örorku verið synjað á þeim forsendum að litið hafi verið svo á að miðað við fyrirliggjandi gögn væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem meðferð og/eða endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Synjunin hafi verið byggð á 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sem sé þess efnis að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Tryggingastofnun hafi litið svo á að fyrir lægju upplýsingar um geðrænan vanda, stoðkerfiseinkenni, mígreni og fleira og að þrátt fyrir að starfsendurhæfing hjá VIRK væri fullreynd hafi verið upplýst um EMDR meðferð og viðtöl við geðlækni og að von væri um að færni myndi aukast með tímanum.

Markmið laga um almannatryggingar sé að tryggja þeim sem lögin taki til og þess þurfi bætur og aðrar greiðslur vegna elli, örorku og framfærslu barna eftir því sem lögin kveði nánar á um, sbr. 1. mgr. 1. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 sé kveðið á um að öllum sem þess þurfi skuli tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika.

Ákvæði 25. gr. laga um almannatryggingar sé málsmeðferðarregla til að tryggja faglega málsmeðferð við umsókn um bætur úr almannatryggingum. Þrátt fyrir að Tryggingstofnun hafi verið veitt heimild að lögum til að leggja sjálfstætt mat á slíkar umsóknir sé stofnunin ávallt bundin af meginreglum stjórnsýsluréttarins um að gæta meðalhófs við töku íþyngjandi stjórnvaldsákvarðana, þ.m.t. þegar komi að því að synja einstaklingi umsókn um örorku.

Í meðalhófsreglunni felist meðal annars að ganga ekki strangar í sakirnar en nauðsyn beri til í átt að lögmætu markmiði. Til að geta synjað umsókn um örorku þurfi því að hvíla þar að baki lögmætur tilgangur og þyki almenn skírskotun til réttar embættisins til að leggja sjálfstætt mat á heilsufarsgögn ekki rökstuðningur fyrir slíkum tilgangi. 

Ef horft sé til gagna málsins megi sjá að í niðurstöðum VIRK starfsendurhæfingar hafi kærandi fengið fjögur stig af fjórum mögulegum fyrir áhrif á líkamlega heilsu. Niðurstaðan sé sú að heilsufar hennar hafi veruleg áhrif á færni til atvinnuþátttöku og því hafi verið lýst að hún glími við dagleg, hamlandi og flakkandi stoðkerfisverki sem séu verstir í efri líkamshelmingi. Auk þess glími hún við stöðugan höfuðverk og mikið skert áreynsluþol. Niðurstaða VIRK sé eftirfarandi: „Ljóst er að A býr við skerta starfsgetu og sér undirritaður engin þau úrræði sem VIRK hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar. Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin fullreynd. Vísa á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.“

Í læknabréfi B, dags. 23. október 2024, sé því lýst að kærandi hafi frá árinu 2011 glímt við starfsorkumissi sökum líkamlegrar færniskerðingar, fyrst vegna háls og mígreinis. Árið 2021 hafi hún fengið „camphylobacter“ sýkingu og í kjölfarið hafi hún glímt við stífleika og verki um allan líkama, bæði við liði, vöðvafestur og í vöðvum og neðst í mjóbaki. Svefnerfiðleikar hafi fylgt. Einkennin og skoðun samrýmist vefjagigt. Þá hafi frekari heilsufarskvillar komið fram á síðastliðnum árum. Sé þetta til viðbótar við hið andlega og sálræna. Í læknabréfinu segi meðal annars: „A var í VIRK og sinnti því vel. Það kom þó í ljós í starfsgetumati þar í lok janúar sl. að hún væri með heilsubrest sem væri að valda óvinnufærni og þar var starfsendurhæfing talin fullreynd. Það hefur ekki orðið nein breyting frá niðurstöðum VIRK.“ Því næst sé áðurnefndri sýkingunni lýst og fleiru. Auk þess að komi fram að hún hafi sinnt því að fara í gönguferðir EDMR og einnig verið hjá geðlækni og taugalækni. Hvergi sé þess getið að þessar meðferðir séu taldar hafa áhrif á getu kæranda til að komast aftur á vinnumarkað heldur er þetta einfaldlega lýsing á þeirri áframhaldandi meðferð sem hún gangist undir vegna heilsufarskvilla sinna. Í bréfi læknis til Tryggingstofnunar hafi hún hakað í að kærandi væri óvinnnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Hún hafi hins vegar hvorki hakað í reitinn að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð né reitinn að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu. Það sé í því ljósi afar sérkennilegt hvernig Tryggingastofnun hafi tekið lýsingar á meðferðum kæranda og hafi skeytt því saman við ótengda fullyrðingu læknisins um að búast megi við að færni hennar aukist með tímanum. Alls sé óljóst hvort svo verði og hvenær það þá muni gerast en ekki verði af umsókninni ráðið að læknirinn telji að sú meðferð sem hafi verið lýst hafi áhrif á færni kæranda.

Í framhaldinu hafi C læknir lagt fram vottorð til Tryggingastofnunar þar sem hann styðji við örorkuumsókn kæranda. Því virðist ekki hafa verið fundinn staður í gögnum málsins að nokkur sú endurhæfing sem lýst hafi verið sé talin hafa áhrif á getu eða líkindi kæranda til að snúa aftur á vinnumarkað.

Að öllu framanvirtu telji kærandi að engar málefnalegar forsendur liggi því til stuðnings að synja umsókn hennar. Séu slíkar forsendur fyrir hendi virðist þær að minnsta kosti hvorki hafa verið rökstuddar í bréfi Tryggingastofnunar til kæranda, þar sem óskað hafi verið eftir rökstuðningi synjunarinnar sem sé í andstöðu við 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, né virðist í raun vera að finna hana í greinargerð stofnunarinnar til úrskurðarnefndarinnar. Nema þá að synjunin styðjist við önnur gögn en kærandi hafi fengið afrit af. Beri að skilja synjunina sem svo að óháð öllum gögnum VIRK og læknisgögnum, telji stofnunin ástæðu til að ætla að sú meðferð sem kærandi sé í, eða að hefja, geti haft áhrif á starfsorku kæranda að svo verulegu leyti að máli skipti vegna umsóknar hennar um örorkumat. Með hvaða hætti sú ályktun sé dregin sé hins vegar með öllu óljóst af gögnum málsins og órökstutt. Kærandi árétti að hún telji skýrt út frá heilsufari sínu og gögnum málsins að samþykkja beri umsókn hennar um örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 5. nóvember 2024, um að synja kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Heimilt sé þó að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. fyrrnefndrar greinar segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.

Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í fyrrnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Kærandi hafi lokið samtals sautján mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 12. október 2024, meðfylgjandi umsókn hafi verið læknisvottorð, dags. 16. september og 13. október 2024, læknabréf, dags. 23. október 2024, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 27. október 2024, og starfsgetumat, dags. 27. október 2024.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. nóvember 2024, þar sem talið hafi verið að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. nóvember 2024, komi fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd en upplýst hafi verið um EMDR meðferð og viðtöl við geðlækni, þar sem von virðist um að færni aukist með tímanum. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 7. nóvember 2024. Í umbeðnum rökstuðningi, dags. 12. nóvember 2024, segi meðal annars að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Í gögnum komi fram upplýsingar um geðrænan vanda, stoðkerfiseinkenni, mígreni o.fl. Starfsendurhæfing hjá VIRK hafi verið talin fullreynd en upplýst hafi verið um EMDR meðferð og viðtöl hjá geðlækni og að von væri um að færni myndi aukast með tímanum. Því hafi verið talið að meðferð/endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir sem greint hafi verið frá hér að framan.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum og lýsingu á heilsuvanda og færniskerðingu kæranda sem komi fram í læknisvottorði dags. 16. september 2024.

Í fyrrnefndu læknisvottorði sé umsækjandi talinn óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Það sé í samræmi við gögn málsins bæði þegar komi að umsókn um örorku og endurhæfingu. Í endurhæfingaráætlun, dags. 26. febrúar 2024, hafi læknir áætlað að það séu sex til níu mánuðir þar til þátttakandi fari til vinnu á almennum vinnumarkaði.

Í starfsgetumati frá VIRK, dags. 23. janúar 2024, komi eftirfarandi fram:

,,Einstaklingur verið í þjónustu í 14 mánuði og sinnt starfsendurhæfingu vel. Fyrir utan sinn heilsubrest þá hafa bæst nýja upplýsingar um samfallna hálsliði og hún er ekki að færast nær vinnumarkaði. Taugalæknirinn hennar mælir með örorku. Meta hvort starfsendurhæfing sé talin fullreynd.

Með daglega, hamlandi og flakkandi stoðkerfisverki sem eru verstir í efri líkamshelming. Einnig með stöðugan höfuðverk og mikið skert áreynsluþol. Getur hvorki lyft né borið í atvinnuskyni og á köflum erfitt með að standa og sitja og standa lengi. Fær ofsakvíðaköst, upplifir mikla depurð og er greind með áfallastreitu. Hún sefur mjög illa og er alltaf þreytt og orkulaus. Skert streituþol.“

Sjúkdómshorfur samkvæmt mati fagaðila séu slæmar til skemmri tíma litið en í besta falli óvissar þegar horft sé lengra til framtíðar.

Í umræddu starfsmati komi einnig fram að kærandi sé með ráðningarsamband hjá D en þar hafi kærandi starfað síðan 2017 og stundi hlutanám við E. Samkvæmt matinu hafi starfsendurhæfing hjá VIRK verið talin fullreynd og hafi verið vísað til heimilislæknis til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.

Í skýrslu sálfræðings kæranda, dags. 26. mars 2024, komi fram að kærandi hafi verið í meðferð á vegum VIRK á tímabilinu 17. janúar 2023 til 29. janúar 2024 og telji sálfræðingur þörf á áframhaldandi meðferð sem hafi átt að hefjast að nýju 8. apríl 2024 og hafi verið áætluð viðtöl á þriggja til fjögurra vikna fresti til ágúst 2024.

Í læknisvottorði taugalæknis, dags. 13. október 2024, segi að hann hafi fylgt kæranda eftir frá því 2020. Þá hafi kærandi verið í fullri vinnu. Í stuttu máli hafi kærandi misst heilsuna eins og komi fram í bréfum heimilislæknis. Þar að auki sé […] afar veikur. Kærandi sé með slæmt mígreni sem sé meðhöndlað með Ajovy, sterasprautum af og til, seloken og bráðalyfjum. Auk þess vefjagigt, eftirstöðvar eftir Clostridium sýkingu. Eftirstöðvar eftir fall, taugaverki í handleggi og stöðugan hausverk.

Í læknabréfi, dags. 23. október 2024, segi meðal annars:

,,Það hefur ekki orðið nein breyting frá niðurstöðu VIRK. Hún hefur þó í millitíðinni fengið VI. difficile sýkingu og þurfti á fecal transplanti að halda. Fær fyrirboðaeinkenni mígrenis nokkrum sinnum í viku en mun sjaldnar höfuðverki. Kvíðaeinkenni og einkenni áfallastreitu. Daglega með stoðkerfisverki sem eru nokkuð útbreiddir ásamt stífleika. Hún hefur sinnt því að fara í gönguferðir, EMDR meðferð og einnig er hún hjá F geðlækni. Regluleg viðtöl og meðferð hjá C taugalækni.“

Í spurningalista vegna færnisskerðingar sem hafi fylgt með umsókn um örorku, dags. 27. október 2024, tilgreini kærandi að fyrirhuguð læknismeðferð næstu mánuði sé áframhaldandi EMDR meðferð, sjúkraþjálfun, meðferð hjá taugasérfræðingi og meðferð hjá geðlækni.

Eins og sjá megi á framangreindu séu áætlaðar frekari meðferðir EMDR, sjúkraþjálfun, meðferð hjá taugasérfræðingi og geðlækni. Þá telji stofnunin rétt að tilgreina að kærandi hafi fengið samþykkt nýtt endurhæfingartímabil, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 29. nóvember 2024, og hafi endurhæfing verið samþykkt frá 1. desember 2024 til 31. maí 2025.

Það sé ítrekað að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kæranda hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi lokið sautján mánuðum í endurhæfingu. Út frá fyrirliggjandi gögnum málsins hafi kærandi fullreynt VIRK en önnur meðferðarúrræði séu fyrirhuguð eins og tilgreint sé í læknisvottorði með örorku og spurningalista með umsókn um örorku. Stofnunin telji því rétt að reyna endurhæfingu frekar. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Það skuli áréttað að hlutverk Tryggingastofnunar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing/meðferð geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi. Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar, dags. 5. nóvember 2024, um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. nóvember 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 16. september 2024, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ALMENN KVÍÐARÖSKUN

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL

LIÐVERKIR

VEFJAGIGT

ÞARMA- OG RISTILBÓLGA AF VÖLDUM CLOSTRIDIUM DIFFICILE

CERVICAL DISC DISORDER WITH RADICULOPATHY

HYPERTENSIO ARTERIALIS (HT)

PANIC DISORDER [EPISODIC PAROXYSMAL ANXIETY]“

Um fyrra heilsufar segir:

„- Brjósklos í hálsi

- Migreni, eftirfylgd hjá taugalækni.

- HTN

- Kvíði, hefur hafið EMDR meðferð og einnig að hitta F geðlækni.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„X ára kona sem hefur í grunninn nokkuð langa sögu. Var frá vinnu í 7 mánuði árið 2011 vegna verkja í hálsi og mígrenis. Aftur árið 2014-2015 í 6 mánuði, þá einnig kulnunareinkenni. Fær sterasprautur í vöðvafestur á hálsi og herðum hjá C taugalækni á 3ja mánaða fresti en hún er einnig komin á líftæknilyf vegna mígrenis sem hefur hjálpað henni töluvert. Árið 2021 fékk hún camphylobacter sýkinug og í kjölfarið verið að glíma við stífleika og verki um allan líkama, bæði við liði, vöðvafestur og í vöðvum og neðst í mjóbaki. Verst á morgnana og á kvöldin. Ekki haft liðbólgur. Bakverkirnir verða ekki betri við hreyfingu, versna heldur. Engin verkun af Arcoxia. E-r verkun af Gabapentin. Svefnerfiðleikar. . Einkenni og skoðun samrýmdust vefjagigt. Gekk um tíma við hækjur. Hún fékk clostridium diff á síðasta ári, meðhöndlað með fecal transplantation á þessu ári og mun minni niðurgangur en var. Greind með panik sjúkdóm eftir að hafa leitað á BMT og var send til F geðlæknis.

Byrjuð í EMDR meðferð. Búið að gera töluverðar lyfjabreytingar hjá henni. Það eru þó erfiðar aðstæður heima, eiginmaður er með […] sem hefur einnig mikil áhrif á líf A. Var hjá VIRK í endurhæfingu og eftir að hafa verið útskrifuð þar hefur undirrituð tekið við endurhæfingu. Mikil angist hefur fylgt því að bíða eftir niðurstöðum varðandi framhald á þriggja mánaða fresti.”

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Einnig liggur fyrir læknabréf B, dags. 23. október 2024, þar segir meðal annars:

„Það hefur ekki orðið nein breyting frá niðurstöðu VIRK. Hún hefur þó í millitíðinni fengid Cl. difficile sýkingu og þurfti á fecal transplanti að halda. Fær fyrirboðaeinkenni mígrenis nokkrum sinnum í viku en mun sjaldnar höfuðverki. Kvíðaeinkenni og einkenni áfallastreitu. Daglega með stoðkerfisverki sem eru nokkuð útbreiddir ásamt stífleika.

Hún hefur sinnt því að fara í gönguferðir, EMDR meðferð og einnig er hún hjá F geðlækni. Regluleg viðtöl og meðferð hjá C taugalækni.“

Í læknisvottorði C, dags. 13. október 2024, segir:

„Vil ég styðja við örorkuumsókn heimilislæknis fyrri A. Hef ég fylgt A eftir frá því 2020. Þá var hún í fullri vinnu. Í stuttu máli hefur hún misst heilsuna eins og kemur fram í bréfum heimilislæknis. Þar að auki er […] afar veikur. Er A með svæsið mígreni sem er meðhöndlað með Ajovy, sterasprautum af og til, seloken og bráðalyfjum. Auk þess útbreidd vefjagigt, eftirstöðvar eftir Clostridium sýkingu. Eftirstöðvar eftir fall, taugaverki út í handleggi og stöðugan höfuðverk.“

Í læknabréfi F, dags. 20. nóvember 2024, er greint frá sjúkdómsgreiningunum almenn kvíðaröskun og streituröskun eftir áfall. Í vottorðinu segir:

„Það vottast hér með að A hefur verið í meðferð hjá undirritaðri frá 15 05. s.l. Hún er á samsettri lyfjameðferð, […].

Sjúklingur er með mjög langvinna og flókna áfallastreitu, erfið áföll í bernsku og mjög alvarlegt áfall […] um […]. Er að auki í EMDR meðferð hjá sálfræðingi. Að auki langvinna verki og stoðerfisvanda sem einnig áttu upptök í sama áfalli um […]. Hefur verið hjá VIRK frá 2022 og þar var talið hæpið að hún næði þeirri heilsu að sjá sér farboða á almennum vinnumarkaði.

Í ljósi hversu erfið einkenni sjúklings eru og hafa látið illa undan meðferð býrst undirrituð við að sjúklingur þurfi að vera í meðferð og á lyfjum í amk 10-12 mánuði til viðbótar. Undirrituð mun fylgja sjúklingi eftir og býst við að hitta hana mánaðarlega.“

Í bréfi G, EMDR meðferðaraðila, dags. 21. nóvember 2024, segir:

„Hér með staðfestist að A […] hefur verið í viðtölum hjá undirritaðri síðan 02.07.2024, samtals 4 skipti. A á næst bókaðan tíma 04.12.2024 Í ljósi flókinnar áfallasögu viðkomandi er ekki hægt að segja til um hversu langan tíma áfallavinnan tekur, en búast má við að hún þurfi töluverðan fjölda viðtala til að vinna úr áföllum sínum.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 23. janúar 2024, segir í samantekt og áliti:

„X ára kvk. sem hefur verið að glíma við dreifða verki og stífleika. Upphaf einkenna má rekja til campylobacter sýkingar í nóvember 2021, lá þá inni á sjúkrahúsinu á H. Eftir þetta mikill stífleiki og verkir um allan líkama, bæði við liði, vöðvafestur og í vöðvum og neðst í mjóbaki. Verst á morgnana og á kvöldin. Ekki haft liðbólgur. Bakverkirnir verða ekki betri við hreyfingu, versna heldur. Engin verkun af Arcoxia og svefnerfiðleikar. Gigtarprufur neikvæðar og einkenni og skoðun samrýmast vefjagigt. Gabapentin hefur haft einhver áhrif og er verið að hækka skammta. A kemur í þjónustu VIRK haustið 2022 og hefur starfsendurhæfingin saman staðið af bæði sálfræðimeðferð og sjúkraþjálfun, hvoru tveggja í bæði hóp- og einkatímum, ásamt skipulagðri hreyfingu svo það helsta sé talið til. Skv. sálfræðing þá hefur A hefur lengi glímt við félagskvíða, lágt sjálfsmat, þunglyndi og einnig afleiðingar af langvarandi álagi. A sinnti sinni starfsendurhæfingu vel en stígandi hefur þó verið ákaflega takmarkaður. Er nýlega greind með PTSD. Sjúkdómsbyrðin hefur þannig aukist og ekki síst hafa komið upplýsingar um rótarþrengsli í hálsi, en hún hefur verið að fá sprautur í hálsinn hjá taugalækni vegna spennu einkenna þar og er nú svo komið að taugalæknirinn hennar mælir með örorku.

[…] Hún á aldraða foreldra H[…] sem þurfa mikinn stuðning. Það er saga um brjósklos í hálsi, mígreni og er hún í eftirfylgd hjá taugalækni. Einni háþrýstingur og kvíði, er á viðeigandi lyfjameðferð hvað það varðar. Hún er þó í grunnin hraust fram eftir aldri en alltaf glímt við þetta erfiða mígreni, sem hún er nú komin á líftæknilyf við, höfuðverkjaköstum hefur fækkað mikið en fær þó oft fyrirboða þótt það þróist miklu sjaldnar en áður yfir í höfuðverkjakast. Það er góð vinnusaga, […] Er nú í hlutanámi við E.

A er í grunninn vinnumiðuð kona en hún er að slást við alvarlegan, samsettan heilsuvanda, andlegan, líkamlegan og félagslegan. Hún hefur verið í starfsendurhæfingu í rúmt ár en stígandi hefur verið ákaflega takmarkaður, reyndar þvert á móti. Ljóst er að A býr við skerta starfsgetu og sér undirritaður engin þau úrræði sem VIRK hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar.

23.01.2024 20:38 - I

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin fullreynd.

Vísa á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.“

Í læknisvottorði B, dags. 6. nóvember 2024, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri er greint frá sex mánaða endurhæfingaráætlun sem kveður á um regluleg viðtöl hjá heimilislækni, sjúkraþjálfun tvisvar sinnum í viku, sálfræðimeðferð vegna áfallastreituröskunar, viðtöl hjá geðlækni, eftirlit meltingarfærasérfræðings, eftirlit taugalæknis og meðferðir hjá honum.

Einnig liggja fyrir læknisfræðileg gögn vegna eldri umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með flestar daglegar athafnir vegna verkja, svima og jafnvægisskorts. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál þannig að hún sé greind með áfallastreituröskun, kvíðaröskun, hún fái mikil kvíðaköst og eigi mjög erfitt með að festa svefn.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 16. september 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í starfsgetumati VIRK, dags. 23. janúar 2024, segir að kærandi sé að glíma við alvarlegan, samsettan heilsuvanda, andlegan, líkamlegan og félagslegan. Fram kemur að engin þau úrræði sem VIRK hafi úr að spila gætu aukið starfsgetu hennar en vísað er á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsgetumati VIRK að endurhæfing þar sé fullreynd. Ekki verður þó dregin sú ályktun af matinu að ekki geti komið til endurhæfingar á öðrum vettvangi. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisfræðilegum gögnum málsins og með hliðsjón af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti áfram komið henni að gagni, enda liggur fyrir að Tryggingastofnun hefur samþykkt umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris með ákvörðun, dags. 29. nóvember 2024. Með framangreindri ákvörðun um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyri hefur kærandi hefur fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 23 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. nóvember 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir