Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 38/2020

Miðvikudaginn 10. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 17. janúar 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. október 2019 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 19. júlí 2019, um að hann hefði orðið fyrir vinnuslysi X 2019. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 17. október 2020. Í bréfinu segir að slysið hafi ekki orðið í tengslum við vinnu með beinum hætti að mati Sjúkratrygginga Íslands. Skilyrði 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga hafi þar af leiðandi ekki verið uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. janúar 2020. Með bréfi, dags. 28. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. febrúar 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. október 2019 um að synja bótaskyldu verði felld úr gildi og fallist verði á að skilyrðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga sé fullnægt þannig að kærandi eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns sem hafi hlotist af slysinu.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X 2019 við starfa sinn fyrir X. Slysið hafi átt sér stað í knattspyrnuleik á vegum vinnuveitanda í X og hafi atvikast með þeim hætti að kærandi hafi rekið vinstri hönd harkalega í rimlaverk í íþróttasalnum með þeim afleiðingum að hann hafi hlotið beinbrot á vinstri úlnlið.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands 19. júlí 2019 og með bréfi, dags. 29. júlí 2019, hafi stofnunin óskað eftir frekari upplýsingum varðandi vinnutilhögun þegar slysið átti sér stað. Svör hafi verið send 29. ágúst 2019 og tekið fram að kærandi hafi verið á launum þegar slysið átti sér stað. Hann hafi verið á vakt sem X og vinnuveitandi greiði fyrir afnot af salnum. Með bréfi, dags. 11. nóvember 2019, hafi stofnunin hafnað því að atvikið félli undir tryggingavernd laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, og vísað til skýringar úrskurðarnefndar velferðarmála um að slys þurfi að vera í nægilegum tengslum við vinnu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi slysið ekki þótt vera í tengslum við vinnu með beinum hætti og því hafi stofnunin ekki talið heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og byggi á því að slysið hafi gerst á vinnutíma kæranda og að bótaskylda Sjúkratrygginga Íslands sé því fyrir hendi.

Vísað er til II. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga þar sem ákvæði sé um slysatryggingar. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna teljist maður vera við vinnu:

„a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. 

b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Kærandi taki fram að hann hafi verið á vakt sem X þegar slysið hafi átt sér stað. Byggir kærandi enn fremur á því að um hafi verið að ræða vinnuslys í merkingu fyrrgreinds lagaákvæðis þar sem slysið hafi átt sér stað á vinnutíma hans, þ.e. í hádeginu, í húsnæði á vegum vinnuveitanda. Umrædd knattspyrnuiðkun hafi verið hluti af starfinu og átt að efla liðsheild starfsmanna. Knattspyrnuæfingarnar hafi verið í hádeginu […] og ætlaðar öllum starfsmönnum. Hafi fyrirkomulag þetta verið á fyrrgreindan hátt til fjölda ára. Að mati kæranda sé eðlilegt að starfsfólk sé slysatryggt í þess konar iðkun sem sé gagngert á vegum vinnuveitanda og á vinnutíma, rétt eins og það sé tryggt í matar- og kaffitímum. Kærandi bendi á að vinnuveitandi hans hafi tilkynnt slysið sem vinnuslys og ritað undir tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands þess efnis.

Samkvæmt afstöðu Sjúkratrygginga Íslands í bréfi, dags. 17. október 2019, hafi stofnunin vísað til þess að leggja bæri almennan skilning í skilyrði 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga um að slys hafi orðið á vinnustað og við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu. Telja yrði að slys kæranda félli ekki undir vinnu og vinnuslys í skilningi ákvæðisins.

Kærandi leggi áherslu á að hann hafi sannanlega verið á launum og á vakt þegar slysið átti sér stað. Hann hafi í sjálfu sér ekki verið að taka þátt í neinu áhættusömu, heldur hafi hann orðið fyrir því óláni að rekast utan í rimlaverkið sem hafi orðið til þess að hann hafi hlotið áverka á vinstri úlnlið. Að mati kæranda hafi hann í raun verið að sinna starfsskyldum sínum er hann varð fyrir slysinu þann X 2019 og eigi að vera tryggður í samræmi við það.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi þann 19. júlí 2019 borist tilkynning um meint vinnuslys kæranda X 2019. Með ákvörðun, dags. 17. október 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyssins. Umsókninni hafi verið synjað á grundvelli 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga þar sem skilyrði ákvæðisins hafi ekki verið uppfyllt. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í 2. mgr. 5. gr. laganna komi fram að einstaklingur teljist vera í vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Einnig ef hann sé í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar séu samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matsstaðar. Þá segi í 3. mgr. 5. gr. laganna að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Málsatvikum er þannig lýst að kærandi, sem sé sérfræðingur starfandi hjá X, hafi slasast í knattspyrnuleik þann X2019 á vegum X sem haldinn sé reglulega einu sinni í viku. Í umbeðnum nánari upplýsingum kæranda komi fram að kærandi hafi verið á launum, á vakt þegar slysið hafi átt sér stað og vinnuveitandi hafi greitt fyrir afnot af salnum og starfsmenn hittist X í fótbolta í hádeginu. Í bráðamóttökuskrá LSH á slysdegi komi fram að kærandi hafi verið í innibolta og lent í samstuði, hafi fengið boltann í höndina og flækst í rimlum, allt á sama tíma. Afleiðingin hafi verið beinbrot á vinstri úlnlið.

Umsókninni hafi verið synjað á grundvelli 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 þar sem Sjúkratryggingar Íslands telji að leggja beri almennan skilning í skilyrði ákvæðisins um að slys hafi orðið á vinnustað og við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu eins og nánar greini í ákvæðinu. Atburðurinn falli ekki undir vinnu og vinnuslys í skilningi fyrrnefnds ákvæðis og séu skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt. Sjúkratryggingar Íslands telji því ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Þá telji Sjúkratryggingar Íslands það skipta höfuðmáli að hér sé ekki um að ræða skyldumætingu fyrir starfsmenn í líkamsrækt sem boðið sé upp á, hvort sem sé hjá viðkomandi launagreiðanda eða almennt hjá hinum ýmsu fyrirtækjum og stofnunum sem tekið hafi upp slík hlunnindi fyrir starfsmenn sína, ýmist á launum eða ekki, á vinnutíma eða utan hans. Skipti þar engu máli þótt líkamsræktin fari fram á skipulögðum æfingum, til dæmis einu sinni í viku, sem ætlaðar séu öllum starfsmönnum til að efla liðsheild þeirra eins og segi í kæru. Skilyrði 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga um að slys hafi orðið á vinnustað og við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu séu því alls ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X 2019.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. telst maður vera við vinnu:

„a.Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b.Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Þá segir í 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laganna að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda þann 23. mars 2018 hafi orðið við vinnu í skilningi 2. mgr. og 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. júlí 2019, kemur fram að slysið hafi orðið við íþróttaiðkun á öðrum stað en vinnustað í erindum fyrirtækis, þ.e. […]. Þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum slyss og orsökum þess, er atvikinu lýst með eftirfarandi hætti:

„Um var að ræða knattspyrnuleik á vegum X sem haldinn er reglulega einu [sinni] í viku [,,,]. [Kærandi] varð fyrir því óhappi að reka vinstri hönd harkalega í rimlaverk sem var í íþróttasalnum, mikil sársauki fylgdi þessum árekstri. Nokkru eftir að knattspyrnuleik lauk var enn töluverður [sársauki] í hendinni og virtist aukast. [Kærandi] leitaði því á bráðamóttöku þar sem skoðun leiddi í ljós beinbrot í vinstri úlnlið. Hann fékk viðeigandi meðferð sem er nú lokið og er hann laus úr gifs umbúðum.“

Í bráðamóttökuskrá frá X 2019 kemur fram að kærandi hafi leitað á Bráðamóttöku Landspítala sama dag. Í skýrslu C kanditats frá þeim degi kemur fram að kærandi hafi verið í innibolta og lent í samstuði, fengið bolta í höndina og flækst í rimlum, allt á sama tíma. Kærandi hafi haldið áfram að hlaupa í hita leiksins en þá hafi höndin verið flækt í rimlunum þannig að tog hafi orðið.

Þá segir eftirfarandi í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála um tildrög slyssins:

„Slysið átti sér stað í knattspyrnuleik á vegum vinnuveitanda í KR heimilinu og atvikaðist með þeim hætti að umbj. minn rak hönd harkalega í rimlaverk í íþróttasalnum með þeim afleiðingum að hann hlaut beinbrot á vinstri úlnlið.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af gögnum málsins að slysið hafi átt sér stað utan vinnustaðar og því sé skilyrði a-liðar 2. mgr. 5. gr. laganna ekki uppfyllt. Samkvæmt því sem fram kemur í kæru er vikulegur knattspyrnuleikur hluti af þeirri afþreyingu sem er í boði fyrir starfsmenn. Kveður kærandi knattspyrnuiðkunina hafa verið hluta af starfinu og átt að efla liðsheild starfsmanna. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði ráðið af gögnum málsins að vikuleg knattspyrnuiðkun, sem vinnuveitandi bjóði upp á, falli undir starfsskyldur kæranda sem X hjá X, þrátt fyrir að vinnuveitandi leggi til aðstöðu til knattspyrnuiðkunar en knattspyrnuiðkunin sé í því skyni að efla liðsheild starfsmanna og ætluð öllum starfsmönnum. Úrskurðarnefndin telur ljóst að knattspyrnuiðkun kæranda í umrætt sinn hafi verið í afþreyingarskyni og að mati nefndarinnar fellur það ekki undir sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða önnur þau tilvik sem b-liður 2. mgr. 5. gr. laganna tekur til. Að mati nefndarinnar er því ljóst að skilyrði b-liðar 2. mgr. 5. gr. laganna eru ekki heldur uppfyllt. Auk þess er það mat úrskurðarnefndar að slys kæranda hafi hlotist af athöfnum hans sjálfs sem ekki standa í neinu sambandi við vinnuna, sbr. 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015, enda telur úrskurðarnefndin að sú athöfn kæranda að taka þátt í knattspyrnuleik í afþreyingarskyni með samstarfsmönnum hafi ekki staðið í slíku sambandi við vinnu kæranda að tryggingavernd laga um slysatryggingar almannatrygginga nái til þess. Með hliðsjón af öllu framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                            Rakel Þorsteinsdóttir