Mál nr. 41/2012

Miðvikudaginn 27. júní 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 3. febrúar 2012, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn um greiðslu ferðakostnaðar, dags. 10. október 2011, var sótt um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða kæranda þann 22. til 23. júní 2011, 28. til 30. september 2011, 2. til 4. október 2011 auk ferða vegna hjartalokuskipta og eftirlits eftir aðgerðina. Með bréfi, dags. 30. nóvember 2011, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands að greiða ferðakostnað kæranda vegna tveggja ferða, fram og til baka, á milli B og Reykjavíkur. Fyrri ferðin var farin frá A þann 28. september 2011 og seinni ferðin þann 2. október 2011. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um frekari greiðsluþátttöku þar sem einungis sé heimilt að samþykkja tvær ferðir á tólf mánaða tímabili.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „2. Upplýsingar um kæruefni:

[...] Undirrituð hefur verið með hjartalokugalla í vinstri mitralloku frá fæðingu. Þann 19.05.2011 fór undirrituð í reglubundið eftirlit til D hjartalæknis. Þá kom í ljós að leki í vinstri mitraloku hafði versnað þ.a.hún lokaðist ekki og blóðið streymdi til baka aftur. D tók þá ákvörðun í samráði við hjartaskurðlækna að gera hjartalokuaðgerð og freista þess að laga lokuna eða setja nýja. ( þessi ferð var greidd af SÍ)

Rannsóknarferli hófst sem byrjaði með því að þann 23.06.2011 fór undirrituð í óm og dopplerskoðun á hjarta gegnum vélinda á LSH ( flug 22.06.-23.06.). Í þessari rannsókn kom enn betur í ljós nauðsyn þess að gera hjartalokuaðgerð. En áður þurti undirrituð að fara í hjartaþræðingu til að útiloka kransæðasjúkdóm.

Þann 29.september fór undirrituð í undirbúningsviðtöl/skoðanir vegna hjartaþræðingar ( flug 28.09 – 30.09) og þann 3. október fór undirrituð í hjartaþræðingu ( bíll 02.10- 05.10) Þessar ferðir voru samþykktar og hafa verið greiddar af Sjúkratryggingum Íslands

Þann 2. desember mætti undirrituð í undirbúningsskoðanir og viðtöl á Hjartágátt LSH vegna hjartaskurðaðgerðar sem framkvæmd var þann 5.desember ( bíll þann 01.12), undirrituð dvaldi á LSH til 13.desember en útskrifaðist þá á Sinnum Sjúkrahótel Ármúla 9, því endurkoma á LSH var þann 20.desember. Þann 19.desember fékk undirrituð sýkingu í vinstra lunga og í samráði við lækni á LSH var ákveðið að heimferð yrði ekki fyrr en 26.12 með flugi. Fylgdarmaður var sonur minn því undirituð treysti sér ekki ein í flugið.

Þann 10.janúar fór undirrituð í eftirlit til D hjartalæknis.( flug 09.01.2012-10.01.2012) En það eftirlit var pantað af aðstoðarlækni hjartadeildar LSH og er það regla þegar fólk hefur farið í hjartaaðgerðir að fara í eftirlit til síns hjartalæknis mánuð eftir hjartaskurðaðgerð.

Þann 06.02.2012 fer undirrituð í 4 vikna endurhæfingu á E (flug 05.02.2012) heimferð fyrirhuguð 2.mars ( ekki búin að panta flugið)

3. Rökstuðningur fyrir kæru:

Það var samdóma álit hjartalæknis og hjartaskurðlækna að ef þessi skurðaðgerð yrði ekki gerð núna þá mundi það leiða til skemmda í hjartavöðva sem ekki yrði hægt að laga og gæti endað illa.

Undirrituð var líka komin með mörg einkenni vegna lokubilunar sem skertu lífsgæðin verulega svo sem stöðug þreyta, slappleiki,orkuleysi og bjúgsöfnun.

Óskað var eftir því í ferðavottorði frá Heilsugæslulækni á B að allar ferðir vegna aðgerðarinnar yrðu greiddar af Sjúkratryggingum Íslands.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 14. febrúar 2012. Frekari gögn bárust frá kæranda og voru þau kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 27. febrúar 2012. Greinargerð, dags. 8. mars 2012, barst frá stofnuninni þar sem segir:

 „Vísað er til kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 3.2.2012 og beiðnar nefndarinnar um greinargerð Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) dags. 14.2.2012.

Þann 13.10.2011 barst SÍ skýrsla v/ ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá F lækni vegna ferðar kæranda frá heimili sínu á B til Reykjavíkur vegna ýmissa hjartarannsókna (1). Sótt var um greiðslu vegna ferða 22.6.2011 (ómskoðun á hjarta), 28.9.2011 (rannsóknir vegna undirbúnings hjartaþræðingar), 2.10.2011 (hjartaþræðing) og ferð vegna fyrirhugaðrar hjartaaðgerðar (ódags. í skýrslu).

Þann 30.11.2011 féllust SÍ á greiðslu vegna ferða 28.9.2011 og 2.10.2011. Greiðslu vegna annarra ferða var hafnað á þeim grundvelli að einungis væri heimilt að samþykkja greiðslu vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili. Kom fram að nýtt 12 mánaða tímabil hófst ekki fyrr en eftir 26.07.2011.

Ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 tekur til langra ferða. Þar segir í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Í 2. mgr. ákvæðisins er svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um er að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Ennfremur er á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það er mat SÍ að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar og er SÍ því ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju 12 mánaða tímabili.

Með vísan til ofangreinds fara SÍ fram á að niðurstaða stofnunarinnar í máli kæranda verði staðfest.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 13. mars 2012, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna ferða kæranda frá B til Reykjavíkur í júní 2011, desember 2011 og janúar 2012.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að það hafi verið samdóma álit hjartalæknis og hjartaskurðlækna að hefði skurðaðgerðin ekki verið framkvæmd strax myndi það leiða til skemmda í hjartavöðva sem ekki yrði hægt að laga og hefði getað endað illa. Kærandi hafi verið komin með einkenni vegna lokubilunar sem hafi skert lífsgæði verulega auk stöðugrar þreytu, slappleika, orkuleysis og bjúgsöfnunar.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er greint frá því mati stofnunarinnar að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004, um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðakostnaðar, dags. 10. október 2011, segir að kærandi sé með galla á hjartalokum. Fram kemur að kærandi hafi þegar farið í þrjár ferðir vegna þess. Þá kemur fram að sótt sé um greiðsluþátttöku vegna ferða sem farnar voru 22. til 23. júní 2011, 28. til 30. september 2011, 2. til 4. október 2011 auk ódagsettra ferða vegna hjartalokuskipta og eftirlits. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna ferða sem farnar voru í september 2011 og október 2011 en synjuðu um greiðsluþátttöku vegna annarra ferða þar sem einungis sé heimilt að samþykkja tvær ferðir á tólf mánaða tímabili. Samkvæmt gögnum málsins hófst nýtt tólf mánaða tímabil eftir 26. júlí 2011.

Í 1. mgr. 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um heimild Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði. Ákvæðið er svohljóðandi:

 „Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.“

Samkvæmt framangreindu lagaákvæði hefur ráðherra verið falið að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og samkvæmt 2. mgr. 30. gr. er ráðherra heimilt að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku í reglugerð. Reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands hefur verið sett með framangreindri lagastoð.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er fjallað um langar ferðir. Samkvæmt 1. mgr. framangreindrar 2. gr. er það meginregla að greiðsluþátttaka sé aðeins heimil vegna tveggja ferða sjúklings á tólf mánaða tímabili í tilvikum „þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar.“. Í 2. mgr. sömu greinar er að finna heimild til eftirfarandi undantekningar frá fyrrgreindri meginreglu:

 „Tryggingastofnun ríkisins tekur þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða, samkvæmt sömu skilyrðum ef um er að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna skv. 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Ennfremur er á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.“

Samkvæmt tilvitnuðum reglugerðarákvæðum er meginreglan sú að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir tvær ferðir á tólf mánaða tímabili og aðeins í undantekningartilvikum er greitt fyrir fleiri ferðir og þá vegna alvarlegra sjúkdómstilfella. Á grundvelli almennra lögskýringarsjónarmiða ber að túlka undantekningarákvæði þröngt. Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á gögn málsins.

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna ferða kæranda í júní 2011, desember 2011 og janúar 2012. Nýtt tólf mánaða tímabil hófst eftir 26. júlí 2011 samkvæmt gögnum málsins. Ferðirnar voru því ekki farnar innan sama tímabils. Ekki liggur fyrir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna annarra ferða en þeirra sem tilgreindar eru í umsókn. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi fengið greiddan ferðakostnað milli Reykjavíkur og B vegna tveggja ferða innan beggja tólf mánaða tímabila og er greiðsluþátttaka á grundvelli 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2009 því ekki fyrir hendi.

Kemur því til álita hvort ferðirnar verði felldar undir undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kemur fram að ferð sem farin var þann 22. júní 2011 hafi verið vegna ómskoðunar á hjarta og samkvæmt fyrirliggjandi læknabréfi D, dags. 13. febrúar 2012, fór kærandi í hjartaaðgerð í Reykjavík þann 5. desember 2011. Þá fór kærandi í skoðun/eftirlit vegna aðgerðarinnar til D í janúar 2012. Í fyrrgreindu læknabréfi D kemur eftirfarandi m.a. fram:

 „A var þannig með þekktan miturlokugalla sem ekki hafði valdið henni neinum einkennum. Við skoðun vorið 2011 er farið að bera á einkennum hjá henni og á ómskoðun sést að hún er með mun meiri leka en áður. Ljóst var þar að ástandið var versnandi og þar sem hún var tiltölulega einkennamikil þurfti að gera aðgerð sem fyrst. Hún þurfti því að koma nokkrar ferðir í bæinn til frekari rannsókna vegna þessarar semi acute hjartaaðgerðar sem hún fór í og þessar ferðir að sjálfsögðu ekki fyrirsjáanlegar þegar hún kom í sitt reglubundna eftirlit s.l. vor. “

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að tilvik kæranda sé ekki sambærilegt þeim tilvikum sem talin eru upp í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þar er um alvarlega sjúkdóma að ræða í þeim skilningi að þeir séu illkynja eða tilgreinda sjúkdóma sem kalli á meiriháttar aðgerðir.

Þær ferðir sem ágreiningur þessa máls lýtur að voru farnar innan tólf mánaða tímabila og falla ekki undir undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga. Þegar af þeim ástæðum er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ferða í júní 2011, desember 2011 og janúar 2012 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðslu ferðakostnaðar umfram tvær ferðir er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður