Mál nr. 83/2021 - Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 83/2021
Miðvikudaginn 7. júlí 2021
A
gegn
Tryggingastofnun ríkisins
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með rafrænni kæru, móttekinni 11. febrúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. janúar og 11. febrúar 2021 um að synja umsóknum kæranda, annars vegar um endurhæfingarlífeyri og hins vegar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 19. desember 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. janúar 2021, var samþykkt að meta endurhæfingartímabil í einn mánuð á þeim grundvelli að ekki þóttu vera rök fyrir að meta endurhæfingu umfram 18 mánuðina vegna sérstakra aðstæðna þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn 30. janúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. febrúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 15. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá kæranda 15. febrúar 2021 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 4. mars 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. mars 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda sama dag og voru þær sendar Tryggingastofnunar ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. mars 2021. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Af kæru má ráða að óskað sé endurskoðunar á annars vegar ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri og hins vegar ákvörðun stofnunarinnar um að synja henni um endurhæfingarlífeyri.
Að mati VIRK, læknis og sálfræðings sé endurhæfing kæranda fullreynd. Farið sé fram á að örorkulæknir hitti kæranda og meti starfsgetu út frá viðtali og skoðun.
Í athugasemdum kæranda, er bárust úrskurðarnefndinni 9. mars 2021, er greint frá að í bréfi Tryggingastofnunar segi: „Það er ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur er sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki eru settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taka mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.“ Í þessu tilfelli finnist ekki sá aðili sem geti endurhæft skynjunarvandamál, þreytu vegna skynjunarvandamála og vandamál við að rata. Það sé einnig mat fagaðila með sérfræðiþekkingu að slík endurhæfingarúrræði séu ekki til en Tryggingastofnun virðist krefjast þess að unnið sé með þau vandamál.
Í bréfi Tryggingastofnunar hafi verið bent á að við skoðun málsins hafi ekki þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina vegna sérstakra ástæðna þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Krafan sé því sú að útbúin verði endurhæfingaráætlun sem segist endurhæfa óendurhæfanlegan vanda. Tryggingastofnun geri þá kröfu að áætlunin sé byggð á einhverri fræðilegri þekkingu um mögulega endurhæfingu á vanda fólks en í þessu tilfelli sé það mat sérfræðinga að slík þekking sé ekki til. Tryggingastofnun neiti að gera sjálfstætt mat á því hvort slík úrræði séu til. Þannig sé komin upp sú staða að ekki sé hægt að koma fram með raunhæfa endurhæfingaráætlun en Tryggingastofnun neiti óraunhæfum endurhæfingaráætlunum og segi um leið að vandinn sé endurhæfanlegur en gefi engan rökstuðning fyrir af hverju vandinn sé endurhæfanlegur.
III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins
Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd. Einnig sé kærð afgreiðsla Tryggingastofnunar á umsókn um endurhæfingarlífeyri. Endurhæfingaráætlunin hafi miðaðst við fimm mánaða tímabil frá 1. janúar 2021 til 31. maí 2021 en stofnunin hafi einungis fallist á greiðslu endurhæfingarlífeyris í einn mánuð.
Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.
Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.
Í reglugerð nr. 661/2020 sé nánar fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.
Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri í samtals 18 mánuði, nánar tiltekið tímabilin 1. júní 2019 til 30. september 2019, 1. nóvember 2019 til 31. janúar 2020, 1. febrúar 2020 til 31. maí 2020, 1. júlí 2020 til 31. desember 2020 og 1. janúar 2021 til 31. janúar 2021.
Umsókn kæranda um framlengingu endurhæfingartímabils haustið 2019 hafi verið synjað með bréfi, dags. 30. september 2019, með þeim rökum að umsækjandi væri í 50% hlutastarfi og stundaði 50% nám sem bendi til nánast fullrar starfsgetu. Umsókn hafi síðan verið endurnýjuð og samþykkt frá 1. nóvember 2019.
Með umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 19. janúar 2021, hafi fylgt endurhæfingaráætlun fyrir tímabilið 1. janúar 2021 til 31. maí 2021. Tryggingastofnun hafi 14. janúar 2021 samþykkt þá umsókn en hafi metið endurhæfingartímabil í einn mánuð út frá fyrirliggjandi gögnum.
Kærandi hafi í þrígang sótt um örorkulífeyri og hafi þeim öllum verið synjað.
Umsókn um örorkulífeyri, dags. 3. júní 2020, hafi verið synjað með bréfi, dags. 25. júní 2020, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.
Umsókn um örorkulífeyri, dags. 2. júlí 2020, hafi verið synjað með bréfi, dags. 13. ágúst 2020, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Bent hafi verið á að kærandi hafi þá fengið endurhæfingarlífeyri í ellefu mánuði. Búast mætti við að hún yrði vinnufær á tímabilum, fengist starf við hæfi. Ráðlögð hafi verið áframhaldandi endurhæfing innan heilbrigðiskerfisins og stefnt að fjarnámi í C. Nýtt læknisvottorð hafi ekki breytt ekki niðurstöðu Tryggingastofnunar frá 25. júní 2020.
Umsókn um örorkulífeyri, dags. 30. janúar 2021, hafi verið synjað með bréfi, dags. 11. febrúar 2021. Í bréfinu hafi verið ítrekuð þau rök að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Bent hafi verið á að kærandi hafi fengið 18 mánuði af 36 mögulegum í endurhæfingarlífeyri. Til grundvallar synjun Tryggingastofnunar hafi legið umsókn, dags. 30. janúar 2021, læknisvottorð, dags. 19. janúar 2021, útfylltur spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 30. janúar 2021, og greinargerð sálfræðings, dags. 30. janúar 2021.
Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 19. janúar 2021. Þá segir að sams konar upplýsingar hafi komið fram í læknisvottorðum, dags. 2. og 29. júní 2020. Í vottorði B sálfræðings, dags. 30. janúar 2021, komi fram sambærilegar upplýsingar og greining á heilsufarsvanda kæranda.
Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 11. febrúar 2021, hafi synjun á umsókn kæranda um örorkulífeyri verið rökstudd með því að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Bent hafi verið á að kærandi hefði hlotið 18 mánuði af 36 mögulegum í endurhæfingarlífeyri. Hún hafi góða vinnusögu en þó telji læknir að þrátt fyrir að líðan hafi batnað með auknum stuðningi og geta sé til að stunda nám að hluta muni „fötlun“ áfram valda skertri starfsgetu og þátttaka á vinnumarkaði áfram vera háð því að hægt sé að taka tillit til takmarkana hennar. Þá hafi verið bent á að fólk með einhverfurófsröskun geti verið afbragðsstarfsmenn í réttu starfi. Hafi kærandi verið hvött til að hafa samband við heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.
Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði, að teknu tilliti til heilsufars og ungs aldurs kæranda, sem stuðlað geti að starfshæfni hennar. Á grundvelli laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.
Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taka mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.
Endurhæfingaráætlun sem lögð hafi verið fram með umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 19. janúar 2021, hafi haft að geyma eftirfarandi lista yfir virknieflandi aðgerðir sem hafi átt að standa yfir í fimm mánuði, eða frá 1. janúar til 31. maí 2021:
- Gönguferðir fimm sinnum í viku í 20 mín.
- Sálfræðiviðtöl 2x í mánuði
- Lyfjaeftirfylgni hjá heimilislækni
- Fjarnám við C 2 – 3 fög
Með umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi fylgt læknisvottorð, dags. 4. janúar 2021, þar sem fram komi meðal annars að kærandi hafi fylgt fyrri endurhæfingaráætlun með þátttöku í sálfræðiviðtölum og stundað hreyfingu með göngutúrum og teygjum sem hún hafi lært hjá sjúkraþjálfara. Hún hafi verið í um það bil 50% námi í C og hafi náð öllum áföngum með glæsibrag. Þunglyndis- og kvíðaeinkenni séu minni nú en oftast áður og þannig hafi henni gengið vel undanfarið hálft ár með þeim stuðningi sem hún hún hafi. Sálfræðingurinn hennar hafi mælt með áframhaldandi endurhæfingu sem læknir styðji heilshugar.
Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. janúar 2021, hafi umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verið samþykkt. Út frá fyrirliggjandi gögnum hafi endurhæfingartímabil hins vegar einungis verið metið í einn mánuð en ekki fimm mánuði.
Við afgreiðslu þessarar umsóknar hafi Tryggingastofnun þegar verið búin að meta samtals 17 mánuði í endurhæfingu. Með samþykkt þessarar umsóknar hafi því verið búið að meta endurhæfingartímabil frá upphafi í samtals 18 mánuði. Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé heimilt að framlengja greiðslur endurhæfingarlífeyris umfram 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi, að hámarki í samtals 36 mánuði.
Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð nr. 661/2020 sé heimildarákvæði laganna um framlengingu endurhæfingarlífeyris umfram 18 mánuði nánar skýrt. Fram komi að ákvæðið eigi einkum við ef framkvæmdaraðili telji að unnið sé með þá þætti í endurhæfingaráætlun sem taki heildstætt á vanda umsækjandans. Þá skuli litið til þess hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingar og hvort talið sé að framlenging greiðslutímabils geti stuðlað enn frekar að starfshæfni greiðsluþegans eða endurkomu á vinnumarkað.
Endurhæfingaráætlun kæranda hafi verið efnislega mjög lík þeirri sem lögð hafi verið fram haustið 2020 og ekki með góðu móti verið hægt að sjá að sérstakar ástæður væru fyrir hendi sem réttlætt gætu framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris umfram 18 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í bréfi Tryggingastofnunar hafi verið bent á að við skoðun máls hafi ekki þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina vegna sérstakra ástæðna þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.
Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.
Það sé það jafnframt niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi verið í samræmi við þær auknu kröfur sem gerðar séu samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þegar sótt sé um lífeyri fram yfir fyrstu 18 mánuðina.
IV. Niðurstaða
Mál þetta lýtur að tveimur ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins, þ.e. ákvörðun um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri umfram 18 mánuði og ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.
A. Endurhæfingarlífeyrir
Mál þetta varðar annars vegar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. janúar 2021 um að synja umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris. Ágreiningurinn snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu endurhæfingarlífeyris umfram 18 mánuði, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. ákvæðisins segir:
„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.
Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“
Reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð var sett með stoð í 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segir:
„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Á það einkum við ef framkvæmdaraðili telur að unnið sé með þá þætti í endurhæfingaráætlun sem taka heildstætt á vanda umsækjandans. Þá skal litið til þess hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingar og hvort talið er að framlenging greiðslutímabils geti stuðlað enn frekar að starfshæfni greiðsluþegans eða endurkomu á vinnumarkað.“
Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.
Í læknisvottorði D, dags. 4. janúar 2021, er greint frá sjúkdómsgreiningunum Asperger heilkenni og blandinni kvíða- og geðlægðarröskun. Um sjúkrasögu segir:
„A er xx ára kona með Asperger heilkenni sem veldur henni talsverðum erfiðleikum við að valda fullu námi og starfi. Hefur einnig glímt við þunglyndi og kvíða, sennilega talsvert þessu tengt. Undirrituð sótti um örorku fyrir hana í sumar sem var hafnað á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd og fékk hún þá samþykktan endurhæfingarlífeyri út desemeber. Varðandi ítarlegri sögu vísa ég í vottorð mitt ritað 2.6.2020. Hún hefur síðan verið í reglulegum sálfræðiviðtölum 2x í mánuði, stundað reglulega hreyfingu með göngutúrum og teygjum sem hún lærði hjá sjúkraþjálfara sem sálfræðingurinn heldur líka utan um. Stundað nám í C þessa önn, skráð í 3 áfanga sem er uþb 50% nám og náði þeim öllum með glæsibrag. Þunglyndis og kvíðaeinkenni minni nú en oftast áður. Þannig hefur henni gengið vel undanfarið hálft ár með þeim stuðningi sem hún nú hefur. Sálfræðingurinn hennar mælir með áframhaldandi endurhæfingu sem ég styð heilshugar.“
Í vottorðinu kemur fram að áætluð tímalengd meðferðar sé sex mánuðir til viðbótar sem fælist í reglubundinni sálfræðimeðferð, námi og hreyfingu. Í samantekt segir:
„Núverandi vinnufærni: Náð að stunda 50% háskólanám í X á haustönn, fyrirhugað að haldi áfram í sama hlutfalli á vorönn.
Framtíðar vinnufærni: Námið stuðlar að því að hún fái í framtíðinni starf við hæfi
Samantekt: xx ára kona með fötlun vegna Aspergers. Ítrekað rekist á veggi vegna sinnar fötlunar og ólíklegt að verða að fullu vinnufær, þó gæti það gerst finni hún starf þar sem hægt verður að taka tillit til hennar fötlunar.“
Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 19. desember 2020, var tímabilið áætlað 1. janúar 2021 til 31. maí 2021. Í áætluninni felst endurhæfingin í 20 mínútna gönguferðum fimm sinnum í viku, tveimur sálfræðiviðtölum í mánuði, lyfjaeftirfylgni hjá heimilislækni og fjarnámi í tveimur til þremur fögum við C. Skammtímamarkmið endurhæfingar er að auka bjargráð við kvíða, fá meira þol til að geta tekist á við dagleg störf og nám. Langtímamarkmið endurhæfingar er að geta verið í hálfu námi eða unnið 50-80% starf. Í greinargerð endurhæfingaraðila kemur fram:
„A hefur átt í langvarandi vanda. Hún er á einhverfurófi og glímir við verulegan kvíða og vanda við athafnir daglegs lífs. Daglegar athafnir og félagsleg samskipti þreyta hana mjög. Endurhæfing á vegum Virk hefur ekki gengið.
A hefur átt í vanda við að sinna líkamsræktinni. Hún ætlaði sinna líkamsrækt með því að fara út að ganga með X [...] en sökum þess að X glímir sjálf við andlegan vanda þá hefur X ekki alltaf treyst sér út að ganga. Það er stefnt að því að reyna þetta áfram þar sem það er erfitt um aðrar lausnir í covid.
Námið hefur gengið vel en er stundum mjög kvíðavaldandi og hún fær stundum kvíðaköst yfir náminu. Fjarnámið hentar A vel og það að geta stoppað upptökur á fyrirlestrum hentar henni mjög vel. Hún tók einn áfanga sem fólst í hópvinnu. Henni fannst það erfitt en tókst að klára hann. Mögulega gefur námið á næst ári frekari möguleika á félagslegum tengslum við aðra nemendur, en A er félgslega einangruð og þarf að vinnna sig úr henni.
Þreyta hrjáir A enn þá mikið og eftir tarnir í skólanum leggst hún í rúmið í 1-2 daga og getur ekkert gert.
Sálfræðiviðtöl ganga út að styrkja hana til að takast á við endurhæfingu sína og takast á við kvíðaköst sem hún fær reglulega.“
Þá segir að enn sé mjög langt í að kærandi geti farið á vinnumarkað en það væri í fyrsta lagi eftir þrjú ár.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu. Fyrir liggur að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði og því þurfa sérstakar ástæður að vera fyrir hendi til þess að greiðslurnar verði framlengdar, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segir meðal annars að líta beri til þess hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingarinnar og hvort framlenging geti stuðlað enn frekar að starfshæfni eða endurkomu á vinnumarkaðinn. Úrskurðarnefndin lítur til þess að endurhæfingaráætlun kæranda frá 19. desember 2020 inniheldur sömu endurhæfingarþætti og endurhæfingaráætlun kæranda frá 19. ágúst 2020. Því verður ekki ráðið af gögnum málsins að stígandi sé í framvindu endurhæfingar kæranda. Þá verður ekki ráðið af endurhæfingaráætluninni hvernig þeir endurhæfingarþættir sem lagt var upp með, þ.e. 20 mínútna gönguferð fimm sinnum í viku, tvö sálfræðiviðtöl í mánuði, lyfjaeftirfylgni hjá heimilislækni og fjarnám í tveimur til þremur fögum við C, eigi að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað.
Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði um greiðslu endurhæfingarlífeyris umfram 18 mánuði samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því staðfest.
B. Örorkulífeyrir
Mál þetta varðar einnig ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. febrúar 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.
Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.
Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.
Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 19. janúar 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:
„[Migren
Hyperhidrosis
Aspergersheilkenni
Blandin kvíða- og geðlægðarröskun]“
Í læknisvottorðinu segir um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda:
„A er xx ára kona sem hefur glímt við andlega vanlíðan frá unglingsaldri. Greind með Aspergers X á BUGL, þá að verða 18 ára. Fékk ekki frekari meðferð eða fræðslu.
Útskrifaðist úr E áramótin X-X. Fékk eftir það starf við X [...] en olli ekki starfinu og hætti þá um vorið. Var skráð í fullt nám í F frá haustinu X og fram til vors X en hefur aldrei náð að klára allar einingar annarinnar vegna þreytu og þunglyndiseinkenna. Vann lengi vel með námi ca 1 dag í viku [...], eitthvað við afgreiðslu en svo var tekið tillit til hennar fötlunar og fékk aukin administratíf verkefni sem henni henta betur en afgreiðsla eða annað sem krefst mikilla samskipta. Þrátt fyrir það yfirþyrmandi þreyta eftir vaktir og gat ekki mætt í skóla næsta dag. Frá janúar og fram í apríl 2019 námshlé [...] og fór þá í 50% vinnu [...]. Var þá alveg búin á því eftir vinnudaginn og þarf yfirleitt næsta dag til að jafna sig.
Vorið 2019 var hún orðin óvinnufær og var á endurhæfingarlífeyri frá vorinu 2019- apríl 2020, þar af á tímabilinu í 11 mánuði í þjónustu VIRK þar sem hún komst í regluleg samtöl hjá B sálfr sem er sérhæfð í einhverfu fullorðina og hún er áfram að hitta 2x í mánuði. Einnig sjúkraþjálfun og hreyfing á eigin vegum sem hún sinnt vel. Var ekki vinnufær við útskrift og því sótt um örorkubætur sl sumar sem var hafnað. Fékk endurnýjun á endurhæfingarlífeyri til síðustu áramóta með endurhæfingaráætlun frá sálfræðingnum sem innihélt 50% nám í C frá haustinu 2020. Það hefur gengið vel hjá A í haust, hún náði öllum áföngum sem hún var skráð í og verið virk í sálfræðimeðferð og hreyfingu. Vinnugeta hefur hins vegar ekki aukist og var umsókn um endurhæfingarlífeyri hafnað nú í janúar.
Vegna síns þunglyndis hitti hún geðlækni 2018 og þunglyndiseinkenni hafa svarað vel Venlafaxin en áfram einkenni frá hennar einhverfugreiningu með minnkuðu álagsþoli fyrir áreiti, erfiðleikum með að lesa í social aðstæður ofl sem veldur óvinnufærni.“
Um lýsingu læknisskoðunar segir:
„A er hrein en lítið tilhöfð, yfirvigt. Flatur affekt og myndar lítið augnsamband en greinargóð í frásögn. Blþr mælist í dag hækkaður 140/97 sem undirrituð mun fylgja eftir.“
Þá segir í vottorðinu að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2021 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:
„Ljóst er að hennar taugasálfræðilega fötlun mun ekki breytast með tímanum og þrátt fyrir að líðan hafi batnað með auknum stuðningi og hún hafi getu til að stunda nám að hluta mun hennar fötlun áfram valda því að hún mun hafa skerta starfsgetu og þáttaka á vinnumarkaði háð því að hægt sé að taka tillit til hennar takmarkana. Er það skoðun undirritaðrar sem hefur fylgt henni eftir nú árum saman að hún þurfi örorku til að hafa tryggða framfærslu.“
Meðal gagna málsins liggja einnig fyrir læknisvottorð G, dags. 29. júní 2020, og læknisvottorð D, dags. 2. júní 2020.
Fyrir liggur einnig bréf B sálfræðings, dags. 30. janúar 2021, þar segir:
„A er samviskusöm ung kona sem hefur sinnt endurhæfingu eins og hún hefur getað en endurhæfing hefur ekki skilað miklu. A glímir við mikla færniskerðingu. Hún þreytist mjög í félagslegum aðstæðum og öðrum aðstæðum sem þar áreiti er mikið. Hún hefur ekki getað unnið vegna þess að hlutastarf reyndi svo mikið á hana að hún lagðist í rúmið eftir vinnudaginn og rétt náði að hvíla sig fyrir næstu vakt tveimur dögum síðar. Þetta úthald hefur ekki breyst í endurhæfingu hvorki hjá Virk né undirritaðri og það er langlíklegast að þetta sé viðvarandi ástand.
Hún glímir einnig við vanda í fjarlægðarskynjun sem veldur því að hún ratar ekki utan dyra, og á erfitt með breytingar innan dyra og rekst utan í hluti. Einnig á hún erfitt með að ná taki á hlutum og hún missir hluti óeðlilega oft. Auk þess á hún erfitt með að skilja fólk ef það talar hratt eða notar flókin orð þrátt fyri eðlilega greind – líklega er þetta sökum lítils vinnsluminnis. Þetta hamlar hennar í námi (en hún er í hlutanámi í X) en sökum þess að fyrirlestrar eru teknir upp vegna covid og hún getur stöðvað þá og endurspilað þegar henni hentar þá gengur námið upp. Verði venjulegt staðnám tekið upp gæti námið reynst henni mjög erfitt. Hún ræður ekki við fullt nám sökum þreks- og orkuleysis þar er álit undirraðrar að það muni ekki breyast.
Kvíði hennar hefur minnkað en kemur reglulega upp við tiltölulega lítið áreiti, eins og að fólk vilji hitta hana af því að hún á afmæli. Þrek og úthald hennar er enn þá mjög lítið og engin ástæða til að telja að það muni breytast á næstunni. Hún ætti að ráða við 10% einfalda vinnu, mögulega 20%, með heimilishald. Undirrituð telur því endurhæfingu fullreynda.“
Með kæru fylgdi bréf B sálfræðings, dags. 15. febrúar 2021, og þar segir:
„Primary vandi
Mikill skynjunarvandi.
[...]
Áhrif á starfsgetu: Þreytist mjög í vinnu vegna stanslaus áreitis, getur ekki tekið þátt í félagslegum samskiptum á vinnustað sem aftur veldur því að hún fylgst illa með því hvað í gangi á vinnustaðnum, skynáreiti á vinnustað veldur kvíða við að mæta í vinnu.
Endurhæfing: Ekki endurhæfanlegt, engin viðurkennd meðferð til.
Á erfitt með að vinna með miklar upplýsingar (líklega er um skert vinnsluminni að ræða)
[...]
Áhrif á starfsgetu: Nær ekki að fylgja eðlilegum munnlegum samskiptum á vinnustað þar sem slík samskipti eru almennt of hröð fyrir hana. Hún læst skilja til að losna við langa útskýringar og til að koma vel fyrir. Upplýsa þarf yfirmenn og samstarfsmenn um þennan vanda, annað hvort þarf að þjálfa einhvern á staðnum eða fá aðstoð utanaðkomandi aðila til að hjálpa til við að bera munnlegar upplýsingar á milli. Útskýra þarf að best sé að upplýsingar séu á skriflegu formi. Ef hún telst ekki fötluð þá þarf annað hvort hún eða vinnuveitandi að greiða fyrir slíka aðstoð.
Endurhæfing: Ekki endurhæfanlegt, engin viðurkennd meðferð til.
Skertur málskilningur:
[...]
Áhrif á starfsgetu: Ef yfirmenn og starfsaðilar átta sig ekki á því að þetta er sértækur vandi sem krefst þess að talað sé við hana á einföldu máli þá er hætta á því að hún geti ekki skilað starfi sínu sem skildi af því hún skilur ekki upplýsingar og fyrirmæli.
Endurhæfing: Mögulega er hægt að vinna með málskilning en alveg óljóst með hvaða orðaforða á að vinna. Mér vitanlega er ekki neitt efni sem æfir sérhæfðan orðaforða til að skilja „kerfi“ og vinnustaði.
Skert úrvinnsla þvívíðs umhverfis
[...]
Áhrif á starfsgetu: Hún þarf aðstoð til að læra að rata til að geta mætt á vinnustað og líka aðstoð til að rata innan vinnustaðar. Ef hún er ekki metin fötluð þá fellur sá kostnaður á hana eða hún þarf að reiða sig á fylgd nákominna. Ekki er víst að vinnustaður hleypi utanaðkomandi með henni til vinnu ef vinnustaðurinn metur hana ófatlaða.
Endurhæfingu. Ekki endurhæfanlegt, engin þekkt meðferð til
[...]
Lokaorð
Margir einstaklingar á einhverfurófi geta plumað sig í réttu starfi án hjálpar. Það er hins vegar trú mín að A muni þurfa aðstoð, t.d. vinna með stuðningi til að pluma sig í vinnu. Undirrituð telur að A sé fötluð, og að hún þurfi stuðning á grundvelli fötlunar. [...] Án aðstoðar á grundvelli fötlunar telur undirrituð hana ekki hafa neina möguleika til að sjá fyrir sér og að félagsleg aðstoð sé þá hennar eini möguleiki til framfrærslu það sem eftir er. Tímabundin örorka myndi hins vegar gefa henni réttindi til að leita eftir stuðningi sem hún þarf á grundvelli fötlunar og mögulega gæti það leitt til hlutastarfs. Vissulega má reyna endurhæfingu en A er ekki hæf í endurhæfingarprógramm þar sem er mikið um mætingu og viðveru vegna skynjunarvanda og vanda við að taka á móti miklum upplýsingum og vinna úr þeim. Slíkt prógramm myndi einvörðungu auka vanda hennar.“
Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með tal og heyrn. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hún frá kvíða og þunglyndi, auk þess sem hún eigi í erfiðleikum með að skynja umhverfi sitt, þoli illa breytingar og að hún eigi í miklum erfiðleikum með athafnir daglegs lífs.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.
Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga sem munu hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 19. janúar 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist og að þátttaka á vinnumarkaði sé háð því að hægt sé að taka tillit til hennar takmarkana. Í bréfi B sálfræðings, dags. 30. janúar 2021, kemur fram að það sé mat hennar að endurhæfing sé fullreynd. Þá kemur fram í bréfi B, dags. 15. febrúar 2021, að kærandi sé ekki hæf í endurhæfingarprógramm ef um mikla mætingu og viðveru sé að ræða þar sem slíkt myndi auka vanda hennar. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Þá liggur fyrir að kærandi hefur verið að sinna meðferð og skoðun vegna sinna meina í að minnsta kosti sex ár. Með hliðsjón af framangreindu og eðli veikinda kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing með starfshæfni að markmiði sé fullreynd í tilviki kæranda að svo stöddu. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.
Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. febrúar 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Þeim hluta málsins er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Rakel Þorsteinsdóttir