Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 490/2022

Miðvikudaginn 30. nóvember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. október 2022, kærði  A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. september 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og meta henni ekki örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 30. maí 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 6. september 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Þá væru ekki forsendur til að meta kæranda 50% örorku. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. september 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. október 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. október 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. október 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 26. október 2022 og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 27. október 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að staða hennar sé mjög slæm. Hún sé með mikinn og stöðugan verk í hægri öxl, hálsi og herðarblaði eftir slys. Kærandi sé með stöðugan hausverk sem sé stundum svo slæmur að henni sé óglatt og hana svimi. Hún geti ekki lengur gert það sem hún elski að gera eins og að elda, föndra og að keyra.

Kæranda hafi alltaf þótt spennandi að elda mat með ferskum hráefnum og allt frá grunni, gera tilraunir með spennandi rétti og prófa nýja hluti. Í dag útbúi hún mat sem sé flestur tilbúinn úr búðinni eins og pizza eða einhvers konar skyndimatur. Kærandi geti ekki hrært í potti, skorið grænmeti, bakað eða annað sem þurfi í matargerð. Það valdi verkjum í öxl, hálsi og höfði.

Kærandi hafi alltaf haft áhuga á því að föndra, prjóna, hekla, búa til og breyta hlutum, fara á markaði og vera með prjónakvöld hér og þar. Verkir í öxl og höfði valdi því að hún geti ekki gert neitt af þessu lengur. Hún reyni þó að prjóna eitthvað en úthaldið sé lítið þar sem hún fái fljótt verki í öxl og höfuð.

Að keyra sé frelsi fyrir kæranda en hún hafi fengið ökuskírteini fyrst árið 2009. Hún elski að fara í langa bíltúra og skoða náttúruna. Kærandi geti í dag ekki keyrt langt, mest innanbæjarakstur. Hún þurfi að fá eiginmann sinn til að keyra til B ef hún eigi erindi þangað. Ef hún þurfi að keyra langt þurfi hún að leggja sig á eftir vegna höfuðverks og verkja í öxl.

Varðandi þrif og venjulega umgengni á heimilinu geti kærandi gert lítið. Hún geti framkvæmt litla hluti eins og að þurrka af borðum eða að vaska upp litla hluti. Ef hún þurfi að framkvæma stærri handahreyfingar fái hún verk í öxl og höfuð. Vegna þessa sé mikilvægt að hún fái metnar örorkubætur svo hún fái aðstoð frá C því að núna standi hún að hluta til ein í þessu.

Verkirnir séu afleiðingar slyss. Til viðbótar við framangreinda verki hafi bæst við verkur í mjóbaki. Kærandi sé með vöðvabólgu í vinstri hendi þar sem hún forðist að nota hægri hendi til að lágmarka verki í öxl og höfði.

Kærandi nái ekki endum saman andlega. Hún glími við stress, kvíða og þunglyndi og sé alltaf í vörn. Af þessum sökum sé ónæmiskerfi kæranda ekki gott, hún sé með stöðugan magaverk og bíti kjálkum saman sem leiði af sér verk í kinnum og kjálkum. Einnig sé svefn hennar ekki í lagi, sem hafi verið slæmur fyrir, vegna slyssins en sé enn verri í dag. Kærandi glími við orkuleysi og þreytu og stutt sé í grát. Stundum finnist henni tilgangslaust að fara á fætur. Kærandi hafi ekki farið mikið í heimsóknir eða haft samband við vini, nema það sem sé nauðsynlegt. Hún hafi hvorki þrek, orku né löngun til þess. Öll orka kæranda fari í börnin hennar og ekki sé mikið fyrir hana sjálfa.

Kærandi sé móðir x barna. Lýst er vandamálum x barna hennar og greint frá því að aðstæður þeirra hafi margvísleg áhrif á hjónaband kæranda og taki mikið á samlífið.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að viðtalið við skoðunarlækni hafi byrjað eftir klukkan 12:40. Skoðunarlæknir hafi spurt kæranda hvort hún væri gift, ætti börn og hvort hún byggi í einbýlishúsi eða íbúð. Einnig hafi hann spurt hversu lengi hún hafi unnið á meðan hún hafi verið búsett á Íslandi, hvort hún eldi, þrífi og hvort hún eigi vini. Að svo búnu hafi hann beðið hana um að teygja upp hendurnar, beygja sig niður í átt að fótunum. Viðtalinu hafi þá verið lokið og klukkan einungis 12:50. Kærandi hafi verið hissa á því hversu stutt viðtalið hefði verið. Hún hafi farið út á bílastæði og maðurinn hennar hafi verið jafn hissa. Að mati kæranda sé ómögulegt að tíu mínútna viðtal stjórni ákvörðun um örorkubætur til hennar.

Lyf sem kærandi taki í dag séu Parkodin, Nogesic og Alprazolam. Kærandi taki tvær Parkodin á morgnana, eina Alprazolam við hádegi, tvær Parkodin kl. 14:00, tvær Parkodin um kvöldmatarleytið og tvær Nogesic kl. 22:00. Þessi lyf komi þó ekki í veg fyrir verki sem hún fái. Kærandi sé nýbúin á tíu daga meðferð á Cloxabix sem hafi ekki heldur hjálpað. Hún sé með stöðugan hausverk, verk í öxl, streitu og kvíða. Kærandi sé enn að bíta saman kjálkum sem valdi verkjum í kjálkum og vöðvum í kinnum. Ofan á þetta hafi kærandi greinst með Covid þann 24. október 2022 sem bæti ekki ástandið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að með kæru, dags. 4. október 2022, sé kært örorkumat stofnunarinnar sem hafi farið fram 6. september 2022. Með örorkumatinu hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Einnig hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði fyrir örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga þar sem forsendur fyrir 50% örorkustyrk hafi ekki verið til staðar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um mat á örorku hjá Tryggingastofnun með umsókn þess efnis þann 4. október 2022. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og hafi ekki heldur verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Við mat á örorku sé byggt á örorkustaðli sem fylgi með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Fyrrgreindum staðli sé ætlað að meta færni umsækjanda og séu bæði líkamlegir og andlegir þættir lagðir til grundvallar. Til þess að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt í mati á líkamlegri færniskerðingu eða tíu stig í mati á andlegri færni. Nægjanlegt sé þó fyrir umsækjanda um örorku að fá sex stig í hvorum hluta staðalsins til að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri.

Með bréfi frá Tryggingastofnun, dags. 6. september 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorku hafi verið synjað þar sem hún uppfylli ekki skilyrði staðals. Á grundvelli skýrslu sem tekin hafi verið saman í tilefni viðtals og skoðunar hjá álitslækni Tryggingastofnunar og annarra gagna hafi kærandi hlotið sex stig í líkamlega hluta matsins en engin stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris og því hafi umsókn kæranda um örorku verið synjað. Ekki hafi heldur verið taldar forsendur fyrir örorkustyrk þar sem kærandi hafi ekki verið talin skorta 50% af starfsorku sinni, sbr. 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Kærandi hafi óskað rökstuðnings með tölvupósti, dags. 22. september 2022, fyrir því af hverju umsókn hennar um örorku hafi verið synjað. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. september 2022, hafi kæranda verið svarað og frekari rökstuðningur veittur.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 6. september 2022 hafi legið fyrir umsókn um örorku, dags. 30. maí 2022, læknisvottorð, dags. 31. maí 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 28. júní 2022, skoðunarskýrsla, dags. 5. september 2022, og beiðni um rökstuðning, dags. 22. september 2022.

Í skoðun hjá skoðunarlækni þann 19. ágúst 2022, með tilliti til staðals, hafi kærandi hlotið sex stig í líkamlega hluta matsins en engin stig í þeim andlega. Að flestu leyti hafi líkamleg færni talist innan eðlilegra marka, miðað við læknisfræðilegt ástand nú og líkamlegt atgervi.

Í líkamlega hluta matsins hafi kærandi hlotið sex stig fyrir lið matsins varðandi að teygja sig. Kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt.

Áðurnefndur stigafjöldi samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis nægi ekki til að uppfylla skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sækja um örorkulífeyri skal að meginreglu metin samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði til samþykktar á örorkumati að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu og önnur gögn málsins.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig séu ekki uppfyllt, þrátt fyrir að endurhæfing sé fullreynd. Kærandi hafi fengið sex stig í líkamlega hlutanum en engin í þeim andlega. Færni kæranda til almennra starfa hafi ekki verið talin 50% skert og kæranda því ekki metinn örorkustyrkur. Í mati skoðunarlæknis, dags. 19. ágúst 2022, komi fram að færniskerðing kæranda sé mjög væg líkamlega og engin andleg færniskerðing sé til staðar. Fram komi í vottorði að samræmi sé á milli fyrirliggjandi gagna og þess sem hafi komið fram á skoðunarfundi.

Við meðferð kærumálsins hafi verið farið aftur yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og niðurstaða örorkumats væru í samræmi við önnur gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sé þannig að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð, dags. 31. maí 2022, og skoðunarskýrslu, dags. 19. ágúst 2022, ásamt spurningalista kæranda vegna færniskerðingar, dags. 28. júní 2022, sem einnig hafi verið lagður til grundvallar við matið.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið í örorkumati Tryggingastofnunar, dags. 6. september 2022, að skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar væru ekki uppfyllt og færni kæranda til almennra starfa teldist heldur ekki nægjanlega skert og hafi kæranda þess vegna ekki verið metinn örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið byggist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og jafnframt greiðslu örorkustyrks. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 31. maí 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„VEFJAGIGT

AXLARMEINSEMDIR

FJÖLSKYLDUAÐSTÆÐUR VALDA VANDA“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Hefur glímt við verkjavandamál lengi. Slasaðist við vinnu hjá E á F í febrúar y. Var í tröppu og hélt á 25kg kassa þegar hún hrasar og lendir með hægri handlegg á lyftu, fær slink á hægri öxl. Við ómskoðun sáust ómsnauðar breytingar í supraspinatus sininni sem gaf sterkan grun um partial trosnun eða rifu. G bæklunarlæknir skoðaði hana og sprautaði sterum í öxlina, fór einnig í nálastungur. Segulómun af hægri öxl sýndi tendinosubreytingar í supraspinatus sininni og vökva í subacromial bursunni. Grunur um reactivar breytingar á undirbrún framenda acromion og vakti grun um impingement. Fór í speglun hjá G 5.11.2019 og síðar í aðgerð hjá H 5.12.2020 þar sem var gert AC resection. Prófað ýmis verkjalyf og var í 2 ár á íbúfen, tekur núna parkódín eftir þörfum. Er verri ef hún hefur verið að gera mikið. Er einnig með vefjagigtargreiningu og lengi verið slæm af vöðvabólgum, mjóbaksverkjum og með dreiðfa verki í herðum, hálsi, baki og mjöðmum. Skorar 64 stig á FIQ kvarða sem segir til um alvarleg vefjagigtareinkenni. Verið á endurhæfingarlífeyri áfram eftir að hætti hjá VIRK. Dvöl I 19/4-20/5 sl.

Útskriftrviðtal I " Ánægð með dvölina. Prófaði amitriptylin í 3 daga og svaf mögulega betur. Hefur verið á vaktinni á nóttunni vegna álags á heimili. Dóttir hennar strauk sl helgi og hún hefur ekki þorað að taka lyfin. Tekur frekar melatonin og finnur aðeins mun á svefngæðum. Er búin að fá í heildina 7klst svefn undanfarna daga þó svo að hún vakni stundum upp. Dóttirin komin með úrræði í sumar og þá getur A fengið að slaka meira á. Bætt lífsgæði og styrkur eftir dvöl. Heldur áfram í sjúkraþjálfun í C og á tíma hjá sínum heimilislækni til að sækja um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri. Á um 2 mánuði eftir. Í raun óraunhæft að hún fari til vinnu eins og staðan er í dag en hún er ekki búin að gefa upp von um að finna eitthvað í framtíðinni við sitt hæfi.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Gefur góða sögu. Bþ 126/81. Aumir vöðvar og vöðvafestur í herðum, hálsi og baki. Ágætir hreyfiferlar í öxlum.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 26. febrúar y og að búast megi við því að færni aukist ekki eða með tímanum. Hún sé ekki vinnufær, þrátt fyrir mikla endurhæfingu og síðast dvöl á I. Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Var í starfsendurhæfingu í 11 mánuði hjá Virk og var góður framgangur til að byrja með en mikið bakslag vegna félagslegra aðstæðna. Veikindi á föður hennar í J Yngri dóttir A er greind með einhverfu og erfiðleikar miklir í skóla, einnig verið erfiðleikar með eldri dótturina.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 12. október 2020, kemur fram að meginástæður óvinnufærni hafi verið axlarmeinsemdir, ótilgreind festumein og vefjagigt. Í skýrslunni kemur fram að kærandi hafi verið í þjónustu VIRK í tæpt ár og fengið margvíslega uppbyggingu, bæði líkamlega og andlega. Þó hafi hún ekki færst nær vinnumarkaði og vísi VIRK henni á heilbrigðiskerfið.

Í læknabréfi K læknis, dags. 23. maí 2022, kemur fram að kærandi sé með vefjagigtargreiningu og hafi lengi verið slæm af vöðvabólgum, mjóbaksverkjum og með dreifða verki í herðum, hálsi, baki og mjöðmum. Kærandi sé oft þreytt og hafi lagt sig tvisvar til þrisvar sinnum á dag í þrjátíu til níutíu mínútur í senn. Svefn hennar hafi verið í ólagi í mörg ár, hún vakni oft á nóttunni og eigi erfitt með að sofna. Þar að auki hafi kærandi verið döpur undanfarið ár, hún sé með kvíða og hörmungarhyggju. Kærandi hafi skorað innan eðlilegra marka á öllum þáttum DASS kvarða við útskrift en hún hafi mælst með miðlungs þunglyndiseinkenni við komu. Í bréfinu kemur fram að dvöl hennar á I hafi ekki aukið starfsgetu hennar. Óraunhæft sé að stefna henni til vinnu eins og hún er í dag.

Í vottorði L sjúkraþjálfara, dags. 25. október 2022, segir um kæranda:

„Hún er óvinnufær að öllu leyti og gerir örorkulífeyrir henni kleift að vinna í sínum málum.“

Einnig liggja fyrir læknisfræðileg gögn vegna eldri umsókna kæranda og gögn um erfiðleika barna hennar.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með verk í öxlinni og stöðugan hausverk vegna þess. Einnig greinir kærandi frá því að fyrirhuguð læknismeðferð sé sjúkraþjálfun einu til tvisvar sinnum í viku. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa þannig að það valdi verk í öxl og með fylgi höfuðverkur í einhvern tíma á eftir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að allar hreyfingar og átök með hægri hendi valdi verk í öxl og höfuðverk. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að allar hreyfingar og átök með hægri hendi valdi verk í öxl og höfuðverk. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að allar hreyfingar og átök með hægri hendi valdi verk í öxlum og höfuðverk. Kærandi svarar spurningu um sjón sína þannig að með þreytu versni sjón hennar vegna verkja. Þá þurfi hún meira að nota gleraugu en annars. Kærandi svarar spurningu um hægðir og þvag þannig að hún sé með hægðatregðu vegna mikillar inntöku á verkjalyfjum. Í athugasemdum segir kærandi að hún geti ekki keyrt lengri vegalengdir vegna verkja sem komi frá öxl og í kjölfarið höfði. Hún geti ekki eldað mat, þá aðallega hrært, skorið niður, lyft ílátum og fleira. Kærandi geti ekki heldur sinnt almennum heimilisstörfum eins og að ryksuga, skúra og svo framvegis. Öll hennar orka fari í að sinna börnum sínum en dugi þó skammt til þess.

Skýrsla M skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 19. ágúst 2022. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„167 sm og 90 kg. Hreyfir sig eðlilega. Situr eðlilega í viðtalinu. .Gengur eðlilega. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Kemst með fingur nánast að tám við framsveigju. Hreyfingar í vinstri öxl eru óhindraðar en hægra megin á hún erfitt með setja hægri hönd á hvirfilinn.“

Skoðunarlæknir metur kæranda ekki með geðræn einkenni.

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fer á fætur um kl. 5-6. Vaknar alltaf snemma. Leggur sig á daginn. Sefur ekki vel, veit ekki af hverju, fer út daglega. Fer og gengur í 20-30 mínútur, er með hund. Er í sjúkraþjálfun 2svar í viku. Keyrir bíl. Prjónar en minna en áður. Les lítið, horfir á sjónvarp en of mikið. Sinnir flestum heimilisstörfum, vantar úthald vegna axlarinnar.

Klárar allt en er lengur að öllu. Eiginmaðurinn og börnin hjálpa til. Fer og hittir fólk en minna en áður. Finnst erfitt að keyra til B og aftur til baka til C vegna axlarinnar. Er rétthent.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir varðandi að teygja hendurnar upp að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Slíkt gefur sex stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt skoðunarskýrslu varðandi andlega færniskerðingu er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því kemur fram að kærandi sofi að jafnaði vel og sé ekki í starfi. Í læknabréfi K, dags. 23. maí 2022, kemur fram að kærandi sé oft þreytt og leggi sig tvisvar til þrisvar sinnum á dag í þrjátíu til níutíu mínútur í senn. Svefn hennar hafi verið í ólagi í mörg ár, hún vakni oft á nóttunni og eigi erfitt með að sofna. Í lýsingu á dæmigerðum degi kæranda í skoðunarskýrslu M læknis kemur fram að kærandi sofi ekki vel og leggi sig á daginn. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi hefði að hámarki getað fengið sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og eitt stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratuga skeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati D læknis hefur kærandi verið óvinnufær frá 26. febrúar 2019 og telur læknirinn að búast megi við því að færni aukist með tímanum eða ekki, sbr. læknisvottorð hans, dags. 31. maí 2022. Þá segir í læknabréfi K læknis, dags. 23. maí 2022, að óraunhæft sé að stefna kæranda til vinnu. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest. Fallist er á að skilyrði 50% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir