Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 89/2018

Miðvikudaginn 16. maí 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. mars 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. desember 2017 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm sem hann gekkst undir í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst 11. desember 2017 reikningur frá kæranda vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í B og óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðina. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. desember 2017, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki hafi verið gerður samningur um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. mars 2018. Með bréfi, dags. 8. mars 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. mars 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. apríl 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerð verði endurskoðuð.

Í kæru segir að samkvæmt tilskipun Evrópusambandsins geti Íslendingar sótt sér læknisþjónustu utan kerfisins eftir að hafa beðið eftir nauðsynlegri þjónustu lengur en þrjá mánuði. Kærandi hafi verið myndaður X 2016. Þá hafi hann verið með ónýtan vinstri mjaðmarlið/kúlu. Allt brjósk sé farið og hann sé með bein í bein. Þann X 2017 hafi hann loksins fengið tíma hjá bæklunarlækni og verið settur á biðlistann fræga. Hann hafi fengið von um aðgerð í X 2019. Um sumarið hafi heilsunni hrakað mikið. Kærandi hafi reynt að komast að fyrr með hjálp heilsugæslulæknis við C. Þeir hafi í þrjá mánuði reynt að koma honum framar á listann. Þann X 2017 hafi verið fullreynt og kærandi hafi því mátt bíða fram í X 2019 eftir aðgerð.

Hann hafi verið við það að gefast upp og detta úr vinnu þegar hann hafi hringt í B. Hann hafi fengið skurðdag X 2017. Honum hafi verið tjáð að hann gæti farið til D á kostnað Sjúkratrygginga Íslands en kostnaður við þá aðgerð sé um X milljónir króna á meðan aðgerðin hér á landi kosti tæpar X milljónir króna. Til viðbótar hefði kærandi þurft að vera í D í fimm daga á meðan aðgerðin hefði tekið einn sólahring hér á landi.

Fyrir kæranda sem skattborgara í tæpa hálfa öld hafi verið galið að láta ríkissjóð greiða viðbótarkostnað upp á X milljónir króna með því að fara í aðgerð út fyrir landsteinana. Kærandi fari því fram á að mál þetta verði endurskoðað og reikningur endurgreiddur.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningnum en aftur á móti sé liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi gengist undir ekki tilgreind í samningnum og sé stofnuninni þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni.

Þá geti sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna meðferðar í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Sækja þurfi um slíka greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Stofnunin bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hann kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi gekkst undir.

IV.  Niðurstaða

Í máli þessu liggur fyrir reikningur frá B vegna magaermaraðgerðar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur aftur að móti að af kæru verði ráðið að kærandi hafi gengist undir liðskiptaaðgerð á mjöðm en ekki aðgerð á maga. Mál þetta varðar því synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm sem framkvæmd var í B.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem kærandi gekkst undir í B.

Þá ber að taka fram að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð hjá opinberum heilbrigðisstofnunum gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá B með hliðsjón af þeirri ástæðu. Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm hjá B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir