Mál nr. 455/2011

Miðvikudaginn 16. maí 2012

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 19. desember 2011, kærir A, , til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót vegna reksturs bifreiðar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 15. september 2011, sótti kærandi um uppbót vegna reksturs bifreiðar. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. september 2011, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að læknisfræðileg skilyrði hreyfihömlunar væru ekki uppfyllt.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „Svo virðist sem vottorð frá lækni mínum, B, hafi ekki skilað sér með umsókninni. Vottorð dagsett 15.09.2011 Ég vil einnig taka fram að ég er í skóla og það er um 1. kilometer frá heimili mínu þangað. Ég get ekki gengið í skólann því það eru brekkur sem ég ræð illa við og annað, ég er með bakpoka með tölvunni minni í og ef ég hef hana í meira en 5. mín. á öxlunum fer ég að fá doða og verki í vinstri handlegg og öxl. Ég þarf einnig að hafa bíl til að sækja þá þjónustu sem ég þarf, s.s. að fara í búðir.

Í desember hef ég verið mikið rúmliggjandi vegna slæmra verkja í mjóbaki og hef ekkert komist nema á bíl. Fyrirhuguð segulómskoðun 10 jan 2012 v./mjóbak.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 5. janúar 2012. Í greinargerðinni, dags. 13. febrúar 2012, segir:

 „1. Kæruefnið.

Kærð er synjun á umsókn uppbót skv. 2. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um styrki og uppbætur hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

2. Málsatvik.

Kærandi sótti um uppbót vegna reksturs á bifreið með umsókn dags. 15.09.2011. Með bréfi Tryggingastofnunar dags. 26. september var kæranda tilkynnt að umsókn hans um uppbót skv. 2. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum og 2. gr. reglugerðar nr. 170/2009, um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða, hefði verið synjað. Læknisfræðileg skilyrði um hreyfihömlun töldust ekki uppfyllt.

Ekki var tekin efnisleg afstaða til annarra skilyrði sem koma fram í reglugerð nr. 170/2009 vegna umsóknar kæranda.

3. Lagtilvísanir.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum, er heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildir um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkulífeyrisþegi eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Í 1 – 3. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 170/2009 kemur m.a. fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna reksturs á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. En 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóða svo:

Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1.     Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2.      Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á  hreyfihömlun liggur  fyrir.

3.     Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfi­hamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Rétt er að leggja áherslu á að ákvæðið gerir skýra og greinilega kröfu um að umsækjandi þurfi að vera hreyfihamlaður skv. skilgreiningu 1. gr. reglugerðarinnar til að hann eigi rétt á greiðslum. En 3. mgr. 1. gr. hljóðar svo:

Með líkamlegri hreyfihömlun er átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða:

a.      lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b.      mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,

c.       annað sambærilegt.

4. Mat á hreyfihömlun.

Við mat á hreyfihömlun þann 26. september 2011 lá ekki fyrir sérstakt vottorð vegna hreyfihömlunar og var því stuðst við örorkumatsgögn, meðal annars læknisvottorð B, dags. 22. nóvember 2010.

Fram kom að kærandi hefði stoðkerfiseinkenni, meðal annars verk í hægra hné en ekki voru nýlegar upplýsingar um göngugetu og því var lýst í vottorðinu að kraftar í fótum dæmdust eðlilegir. 

Ekki varð séð að um væri að ræða hreyfihömlun og taldist það því ekki vera.

Rétt er að benda á að með kæru fylgdi afrit af læknisvottorði B, dags. 15. september 2011.  Þar er getið um verki í hægra hné og skemmdir í liðmána.  Ekki er staðfest að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Vottorðið breytir ekki fyrri niðurstöðu.

5. Niðurstöður

Við mat á hreyfihömlun er miðað við sjúkdómsástand sem skerðir verulega færni umsækjanda til að komast ferða sinna. Til skamms tíma miðaði Tryggingastofnun nánast eingöngu við lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar eða mæðu vegna hjarta- eða lungnasjúkdóms.

Í seinni tíð hefur verið litið til þess að umsækjandi kunni að vera hreyfihamlaður af öðrum en sambærilegum sjúkdómum.

Miðað við þau gögn sem lágu fyrir í þessu máli taldi Tryggingastofnun ekki að skilyrði um hreyfhömlun væru uppfyllt.

Þegar að Tryggingastofnun barst kæra sú sem hér liggur fyrir þá voru þau gögn sem með henni fylgdu tekin til sérstakrar skoðunar. Eftir þá skoðun er ljóst að gögnin breyti ekki fyrra mati stofnunarinnar.

Tryggingastofnun telur því ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 21. febrúar 2012, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Með bréfi, dags. 1. mars 2012, bárust svofelldar athugasemdir frá kæranda:

„Í fyrsta lagi, í 3. Lagagreinar, um rétt bótaþega um styki til bifreiðakaupa og uppbót til reksturs bifreiða. Árið 2008 fékk ég frá TR styrk til bifreiðakaupa, því þá, eins og nú get ég ekki án bifreiðar verið. Fyrirliggjandi gögn síðan ég fékk styrkinn hafa ekkert breyst, þ.e.a.s. heilsa mín – hefur frekar versnað frá þessum tíma.

Þar segir m.a.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Mér þykir því skjóta skökku við að mér sé veittur styrkur til bifreiðakaupa en synjun á uppbót til reksturs. Nú liggja fyrir gögn um bágt ástand á hægra hné hjá mér og ég get EKKI komist í skóla né í endurhæfingu án bifreiðar. Eða eins og segir í úrskurði frá TR „verkur í hægra hné“ það er ekki bara verkur heldur er ég að öllu jöfnu mjög slæm þar.

TR bendir á skilgreiningu vegna hreyfihömlunar, skv. skilgreiningu 1. gr. ...

Með líkamlegri hreyfihömlun [...] sjúkdóm ... sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna [...].

Langar mig þarna að benda á a og c. lið – skertan hreyfanleika í gagnlimum og annað.

Ég hef mjög skertan hreyfanleika – það liggja fyrir gögn um það varðandi hnéð á mér, og 1 febrúar s.l. fór ég í þriðja skiptið í aðgerð á hægra hné og ef ég man rétt þá stendur í vottorði frá mínum lækni að það megi efast um að ég verði e-h betri en nú er. Fyrir utan hnéð á mér, þá fékk ég styrkinn til bifreiðakaupa 2008 vegna þess að ég er með brjósklos og slit í mjóbaki, var slæm þá (2008) og ekki hefur neitt skánað í bakinu á mér, frekar versnað. Nú síðast í desember lá ég í nokkra daga því ég „fór“ í bakinu – og komst rétt á milli herbergja hér heima hjá mér. Ég fékk ekki tíma hjá mínum heimilislækni fyrr en hálfum mánuði eftir þetta „skot“ og var þá orðin betri. Um miðjan janúar fór ég í segulómun með mjóbakið og ekki hafði neitt skánað þar, nema síður sé. Ég hafi því miður ekki tækifæri á að fá vottorð frá heimilislækni (B) mínum um þá segulómun sem ég fór í í janúar sl. vegna mjóbaksins – en brjósklos í baki og versnandi slit þar hefur mjög mikil áhrif á göngugetu mína. Þó mjóbak teljist ekki til göngulima þá getur það haft töluverð áhrif á göngugetu mína. Þó mjóbak teljist ekki til göngulima þá getur það haft töluverð áhrif á göngugetu mína þegar ég (eins og ég orða það) fer í bakinu. Þá á ég mjög erfitt með gang og á oft erfitt með að komast út í bíl. Ég fer 1-2 í viku í endurhæfingu (C) og hefur verið svo í langan tíma. Ég er einnig í skóla og ég sé mér t.d. ekki fært að ganga þangað, og heldur ekki að nota almenningssamgöngur því það er brekka sem ég þarf að labba upp að skólanum og ég á einfaldlega mjög erfitt með að labba brekkur, og hvað þá með tölvutöskuna á bakinu. Í þessu dæmi er ég að tala um c.lið – annað. Eitt í viðbót sem ég vil láta fylgja með hér – í annað – er það að ég fékk brjósklos í háls, og var skorin upp við því fyrir nokkrum árum (TR með gögn um það) og svo fékk ég aftur, í mars 2010, annað brjósklos, í næsta hálslið neðar, en það náðist að laga það með stífum endurhæfingum. Þessi krankleiki minn í hálsinum þýðir það að ég get takmarkað haft, t.d. tölvutöskuna á bakinu. Ég er mjög viðkvæm í hálsi og öxlum og þetta þykir mér einnig skipta miklu máli, þar sem talað er um annað. Háls og öxl eru vissulega ekki göngulimir, en þetta hefur þau áhrif að ég á erfitt með að labba lengri leiðir haldandi á einhverju eða bera það á bakinu.

Þykir mér það skjóta skökku við að það vottorð sem læknir minn, B, sendi inn hafi ekkert að segja. Það er ekki bara sagt að ég sé með verki í hné – ef mig minnir rétt, segir þar að ólíklegt sé að hnéð á mér verið nokkurn tíma gott aftur. Ásamt því að B skrifar um hnéð á mér kemur margt annað fram í því vottorði. Nú veit ég ekki hvort útskurðarnefnd hefur þetta vottorð í sínum höndum og öll önnur gögn um mig en mér þykir mjög skrítið að fyrri gögn um mig hjá TR séu ekki einnig höfð til hliðsjónar. Ég sé ekki fram á það að ég skáni nokkurn tíma aftur í fótum, baki, háls og öxl og skil reyndar ekki afstöðu TR um þessa neitun.

Í lið 5. niðurstöður í andsvari frá TR er tekið fram að miðað sé við sjúkdómsástand sem skerðir verulega færni umsækjanda til að komast ferða sinna. Einnig er þar einnig sagt „í seinni tíð hefur verið litið til þess að umsækjandi kunni að vera hreyfihamlaður af öðrum en sambærilegum sjúkdómum”.

Ég spyr þá, hvað þýðir „að vera hreyfihamlaður af öðrum en sambærilegum sjúkdómum“? Ég hef hér rakið sögu mína og TR er með öll gögn um mig frá því ég er fyrst skráð öryrki, þá 28 ára ef ég man rétt. Eins og áður segir, þá kem ég ekki til með að skána, það þykir vera nokkuð ljóst að þegar maður er á annað borð komin með gigtarsjúkdóma, slit á hinum og þessum stöðum, mjög laskað hægra hné og brjósklos, bæði í mjóbaki og hálsi, að þetta hefur allt áhrif á mína göngugetu og þykri mér það leitt ef ég þarf að hætta því, því án bíls kemst ég einfaldlega ekki í skólann. Einnig þarf ég að komast í endurhæfingu og það er þannig að ég kemst ekki þangað við góðan leik með almenningssamgöngum. Ég þarf líka að komast í búðir að versla inn fyrir heimilið og sé ég ekki alveg hvernig ég geri það án bíls. Einu tekjur mínar eru frá TR – ég fæ engar greiðslur úr lífeyrissjóðum og eru þær greiðslur sem ég fæ ekki háar og hef í raun ekki efni á því að reka bíl – en verð engu að síður að nota hann.“

Athugasemdir kæranda voru kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 5. mars 2012. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót vegna reksturs bifreiðar.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að hún sé í skóla sem sé um einn km frá heimili hennar. Hún geti ekki gengið í skólann þar sem það séu brekkur sem hún ráði illa við. Hún sé með bakpoka sem hún geti ekki haft lengur en fimm mínútur á öxlunum án þess að fá doða og verki í vinstri handlegg og öxl. Hún þurfi einnig á bíl að halda til að sækja þá þjónustu sem hún þarfnist.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að miðað við þau gögn sem hafi legið til grundvallar mati á hreyfihömlun hafi stofnunin talið að skilyrði um hreyfihömlun væri ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Þá segir að skoðun á þeim gögnum sem hafi fylgt kæru hafi ekki breytt fyrra mati stofnunarinnar. 

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar vegna reksturs bifreiðar er að finna í 2. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir m.a. svo:

 „Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

Sama gildir um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkulífeyrisþegi og örorkustyrkþegar.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. framangreindrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009, um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða, og tók hún gildi 16. febrúar 2009. 

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar vegna reksturs bifreiðar að líkamsstarfsemi sé hömluð. Fjallað er nánar um skilyrði uppbótar vegna reksturs bifreiðar í reglugerð nr. 170/2009.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 170/2009 er fjallað um uppbót vegna reksturs bifreiðar þar sem fram kemur skilyrði um að bótaþega sé nauðsyn að hafa bifreið vegna hreyfihömlunar. Í 3. mgr. 1. gr. sömu reglugerðar hefur líkamleg hreyfihömlun verið skilgreind með eftirfarandi hætti:

 „Með líkamlegri hreyfihömlun er átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða:

a.                   lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b.                  mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,

c.                   annað sambærilegt.“

Að mati Tryggingastofnunar ríkisins uppfyllir kærandi ekki skilyrði hreyfihömlunar. Við mat stofnunarinnar á hreyfihömlun kæranda lá ekki fyrir sérstakt vottorð vegna hreyfihömlunar og var því stuðst við fyrirliggjandi örorkumatsgögn hjá stofnuninni. Þeirra á meðal var vottorð B, dags. 22. nóvember 2010. Meðfylgjandi kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga var læknisvottorð um hreyfihömlun vegna bifreiða ritað af B, dags. 15. september 2011. Vottorðið var kynnt Tryggingastofnun ríkisins við meðferð málsins hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga og var það niðurstaða stofnunarinnar að það gæfi ekki tilefni til breytinga á fyrra mati stofnunarinnar, sbr. greinargerð stofnunarinnar.

Í vottorði B, dags. 15. september 2011, segir svo um lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda:

 „Áratuga saga um slæma verki í líkam á grunni fibromyalgiu. Saga um brjósklos í baki 1995, conservatív meðferð. Aðgerðir á C í águst 2007 vegna brjóskloss í hálsi. Erfitt að haldið heimili vegna einfaldra heimilisstarfa. Verkir fljótlega í baki, hálsi og öxlum við áreynslu og eftir áreynslu. Frekar stöðugt versnandi einkenni vinstra meginn sérstaklega. Slæmir verkir í hægra hné sl. misseri. Arthroscopia 2007 og stór hluti medial liðmánans hægra meginn fjarlægður. Aftur aðgerð vegna óþæginda frá hægra hné með að hluta til læsingum nóvember 2010. Segulómskoðun hefur sýnt degenerativar skemmdir medialt og posteriort í mediala liðmánanum.

MR RANNSóKN á HáLSHRYGG apríl 2010:

Til samanburðar er rannsókn frá 26.07.06 sem sýndi fremur stórt brjósklos vinstra megin á bilinu C5-6. Síðan þá hefur verið gerð aðgerð. Það hefur orðið lækkun á discbilinu C5-6 frá fyrri aðgerð en ekki virðist hafa verið gerð spenging. Væntanlega post operativ lækkun á bilinu. A.ö.l. er ekki að sjá breytingar á þessu bili. Það hefur tilkomið væg lækkun á discbilinu C6-7 og á þessu bili er vægt afturbungandi discur og er þessi afturbungun nokkuð symmetrisk en er þó meira yfir til hægri og þrengir svolítið að foramen C6-7 hægra megin. Ekki er þó sýnt fram á kompression á durasekk eða taugarótum. Aðrar breytingar greinast ekki.

Þyngd 86 kg 170cm BMI 29,8. Blóðþrýstingur 100/70 púls 80 reglulegur. Stingur við gang. Það eru eymsli og hreyfiskerðing við flexio og abduction í öxl . Eymsli framan á axlarlið og yfir sulcus biceps sinar. Þokkalegur hreyfanleiki í hálshrygg en þó eymsli í enda allra hreyfinga. Fæ ekki fram verki við að reyna að compromera í hálshrygg en lýsir doða niður í handlegg vinstra megin eftir skoðun. Alm. er vinstri handleggur krafminni í öllum hreyfingum. Eymsli klassísk við 4kg þrýsting á fibromyalgiupunktum, meira vinstra megin alm. bæði ofan og neðan mittis. Vöðvar í herðum, hálsi og paravertebralt harðir og stífir.“

Í vottorðinu er ekki hakað við að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og talið líklegt að göngugeta kæranda verði óbreytt næstu tvö árin. Hvorki er hakað við að kærandi noti hjólastól né tvær hækjur að staðaldri. Þá segir svo um mat á göngugetu í vottorðinu:

 „Vegna fjölmargra kvilla erfiðleikar með hreyfingu. Getur ekki haldið á þunga/ aukaþyngd en gengur gengið í 15-20 mín á jafnsléttu.“

Af framangreindu verður ráðið að kærandi glímir við ýmsa kvilla og töluverða stoðkerfisverki. Í kæru kemur fram að hún geti ekki gengið í skólann sem sé í kílómetra fjarlægð þar sem hún ráði illa við brekkur. Þá fái hún doða auk verkja í vinstri handlegg og öxl við að bera bakpoka með tölvunni sinni lengur en í fimm mínútur. Með hliðsjón af framangreindu verður hins vegar ekki ráðið að ástand kæranda falli undir skilgreiningu á líkamlegri hreyfihömlun í skilningi 3. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 170/2009 að mati úskurðarnefndar almannatrygginga.  Þar er skilyrt að sjúkdómur eða fötlun skerði verulega færni viðkomandi til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu.

Með hliðsjón af því sem að framan er rakið er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að staðfesta beri synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót vegna reksturs bifreiðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um uppbót vegna reksturs bifreiðar er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður