Mál nr. 1/2011

Föstudaginn 19. ágúst 2011

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Hjördís Stefánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 3. janúar 2011, kærir A, ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um gildistíma endurmats vegna endurhæfingarlífeyris dags. 4. október 2010.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi hefur notið endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins. Fyrsta mat vegna endurhæfingarlífeyris er dags. 8. desember 2008 og hefur Tryggingastofnun endurmetið lífeyrinn í fimm skipti frá þeim tíma. Kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri samfleytt frá 1. nóvember 2008 til 30. júní 2010. Með endurmati dags. 4. október 2010 var kæranda metinn endurhæfingarlífeyrir frá 1. september 2010 til 31. janúar 2011. Kærandi fékk því ekki greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir mánuðina júlí til ágúst 2010 og er sú afgreiðsla kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir svo:

 „Þar sem endurhæfingarlífeyrir minn rann út 30. júní 2010 að þá finnst mér eðlilegt að endurnýjun taki gildi frá 1. júlí 2010 í stað 1. sept. 2010. Læknirinn minn B sótti um framlengingu á lífeyri fyrir mína hönd sem átti að taka gildi 1. júlí 2010. Endurhæfing mín hætti ekki í júlí 2010 og því skil ég ekki ákvörðun tryggingalæknis að hún ætti að taka gildi frá 1. sept. 2010. Í sumar hef ég verið í viðtali hjá sálfræðing, samtalsmeðferð vegna kvíða og þunglyndis, á C. Einnig byrjaði ég í námi á vegum D í ágúst en það er hluti af endurhæfingu minni. Ég vil hér með óska eftir því að mál mitt verði endurskoðað, matið.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi dags.7. febrúar 2011. Greinargerð dags. 11. mars 2011 barst frá stofnuninni þar sem segir svo:

 „1. Kæruefni

Kært er upphaf endurhæfingarlífeyri þann 1. sept. 2010. Kærandi telur sig eiga rétt á endurhæfingarlífeyri mánuðina júlí og ágúst, en greiðslur endurhæfingalífeyris til hennar féllu niður í lok júní mánaðar 2010.

2. Lög sem málið snerta

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7.gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sbr. 11.gr. laga nr. 120/2009 um breyting á þeim lögum.

Lagagreinin hljóðar svo:

Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.  Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18.gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10.gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.

3. Málavextir

Kærandi hefur verið á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun síðan 1. nóvember 2008, en endurhæfingarlífeyrir hefur nokkrum sinnum verið endurnýjaður.

Með mati Tryggingastofnunar var umsókn kæranda um endurhæfingalífeyri samþykkt. frá 1. september sl., þó að kærandi væri búinn að fullnýta rétt sinn skv. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Var það gert með vísan til 2. mgr. sömu greinar sem veitir heimild til að veita endurhæfingalífeyri í 18 mánuði af sérstökum ástæðum.

4. Gögn málsins

Við mat á endurhæfingu þann 4. október 2010 lágu fyrir læknisvottorð B, dagsett þann 31. maí 2010, bréf B  læknis, dagsett 21. júlí 2010, staðfesting á námi hjá E og minnisblað félagsráðgjafa TR. Þá voru eldri gögn í Tryggingastofnun.

5. Mat v. endurhæfingarlífeyris

Í gögnum málsins kom fram að kærandi stríddi við stoðkerfiseinkenni og geðrænan vanda.  Henni hafði verið metið endurhæfingartímabil að 18 mánaða marki vegna framhaldsskólanáms.  Von hafði verið um að hún yrði vinnufær um mitt ár 2010 en samkvæmt fyrirliggjandi gögnum þurfti hún lengri tíma. Upplýst var að hún væri komin í fullt nám hjá E en það væri ekki lánshæft.

Eftir skoðun máls í Tryggingastofnun þóttu sérstakar ástæður til að meta áfram endurhæfingartímabil á haustönn, frá þeim tíma er námið í E hófst.

Tryggingastofnun getur ekki fallist á að hún eigi rétt á greiðslum endurhæfingalífeyris vegna júlí og ágúst mánaðar árið 2010 þar sem að sú meðferð sem lýst er í gögnum málsins á því tímabili er ekki fullnægjandi til að teljast vera sérstakar ástæður, heldur er um að ræða almenna meðferð.

6. Niðurstaða

Tryggingastofnun telur ljóst að afgreiðsla stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telur því ekki ástæðu til þess að breyta fyrra mati sínu.“

Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 25. maí 2011 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Eftirfarandi athugsemdir bárust frá kæranda með bréfi dags. 5. júní 2011:

B heimilislæknir minn og ég ákváðum í sameiningu í júní 2010 að þörf væri á áframhaldandi meðferð og þar með framlengingu á lífeyri. Ég hafði spurt B að því hvort ekki væri nauðsynlegt að dagsetja fyrir hvaða tímabil og eða frá hvaða tímabili er sótt um lífeyri. Hún taldi ekki þörf á því þar sem hún væri að sækja um framlengingu sem ætti þá að taka gildi frá 1. júlí 2010. Á þessum tíma, júlí og ágúst 2010, var ég enn veik af vefjagigt, kvíða og þunglyndi eins og mánuðina á undan og var því ekki fær um að stunda vinnu á þessum tíma. Ég var hins vegar alltaf á þessum tíma að reyna að vinna í mínum málum eins og ætlast er til af þeim sem þyggja endurhæfingarlífeyri, en það gerði ég með því að fara í gönguferðir, sund og fl. Í lok júní sótti  B læknir um meðferð fyrir mig hjá geðlækni á C. Ég komst því miður ekki að fyrr en í ágústmánuði 2010 og í þeim mánuði byrjaði ég jafnframt í námi hjá E. Samkvæmt greinargerð TR að þá vilja þeir meina að endurhæfing mín hafi byrjað að nýju í september 2010 sem er bara alls ekki rétt. Ég ætti ekki að gjalda fyrir það að þurfa að vera einhvers staðar á biðlista eða þess að eitthvað vantaði upp á við umsókn heimilislæknis míns.“

Athugasemdir kæranda voru kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi dags. 7. júní 2011. Viðbótargreinargerð dags. 14. júní 2011 barst frá stofnuninni þar sem fram kom að athugasemdir kæranda gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrri afstöðu stofnunarinnar. Viðbótargreinargerðin var kynnt kæranda með bréfi dags. 20. júní 2011. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um gildistíma endurmats vegna endurhæfingarlífeyris. Kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri samfleytt frá 1. nóvember 2008 til 30. júní 2010 og samkvæmt endurmati dags. 4. október 2010 var kæranda metinn endurhæfingarlífeyrir frá 1. september 2010 til 31. janúar 2011.

Í kæru greindi kærandi frá því að hún væri ósátt við að fá ekki greiddan endurhæfingarlífeyri mánuðina júlí og ágúst 2010. Endurhæfing hennar hafi ekki hætt í júlí. Í sumar hafi hún verið í viðtali hjá sálfræðingi, samtalsmeðferð vegna kvíða og þunglyndis og á geðdeild C. Einnig hafi hún byrjað í námi á vegum F í ágúst sem sé hluti af endurhæfingu hennar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærandi hafi strítt við stoðkerfisvanda og geðrænan vanda. Henni hafi verið metinn endurhæfingarlífeyrir að átján mánaða marki vegna framhaldsskólanáms. Von hafi verið um að hún yrði vinnufær um mitt árið 2010 en samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi hún þurft lengri tíma. Upplýst hafi verið að hún væri komin í fullt nám hjá E en það væri ekki lánshæft. Eftir skoðun máls hafi þótt sérstakar ástæður til að meta áfram endurhæfingartímabil á haustönn frá þeim tíma sem námið í E hófst. Þá var greint frá því að stofnunin gæti ekki fallist á að kærandi ætti rétt á greiðslum í júlí og ágúst 2010 þar sem sú meðferð sem lýst sé í gögnum málsins á því tímabili sé ekki fullnægjandi til að teljast vera sérstakar ástæður, heldur sé um að ræða almenna meðferð.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er að finna í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð nr. 99/2007 þar sem segir í 1. mgr.:

 „Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði bundin því skilyrði að viðkomandi gangist undir greiningu eða meðferð á sjúkrastofnun eða utan slíkrar stofnunar. Vottorð B læknis, dags. 31. maí 2010, liggur fyrir í málinu og lá það einnig fyrir við mat á rétti kæranda til endurhæfingarlífeyris. Þar segir svo um sjúkdómsástand kæranda:

 „Sjá fyrri vottorð. A fór í endurhæfingu á Reykjalund í nóv. 2008. Hún er með sögu um kvíða og á tímabilum þunglyndi. Einnig frá unga aldri stoðkerfisverkir. Í fyrstu einkum verkir á háls og herðasvæði í kjölfar þess að hún lenti í bílslysi og fékk hálshnykk. Seinna dreifðir stoðkerfis verkir í öklum, hæl, úlnliðum, höndum, mjöðmum og baki. Einnig einu sinni kristalla liðbólga í h. úlnlið og greindist með pseudogout. Einnig tíðir höfuðverkir sem trúlegast tengjast tannagnýstir. Er nýlega búin að fá skinnu.

Eftir að útskrifaðist af F klárað félagsliða í G skóla. Einnig verið í Bata fram að seinustu áramótum. Stefnir að því að fara í D í haust sem er undirbúningsnám fyrir háskólann. hefur áhuga á að fara í félagsráðgjöf. Hún er með nokkuð viðvarandi kvíða og fælni og á tímabilum depurð.“

Í samantekt í vottorðinu segir að kærandi etji við langvarandi kvíða, á tímabilum depurð og dreifða stoðkerfisverki og að hún treysti sér ekki í líkamlega erfiða vinnu. Þá kemur fram í vottorðinu að kærandi hafi verið greind með fælniskvíðaraskanir, crystal arthropathy og fibromyalgiu. Hún hafi hætt að vinna haustið 2008 en fram að því verið í 50% vinnu í eitt ár. Í tillögu um meðferð segir svo í vottorðinu:

 „Halda áfram sjúkraþjálfun og fara í sjúkranudd. Ætlar að fara í D í haust. Stendur til að fari í H námskeið á göngudeild C.“

Áætluð tímalengd meðferðar var sex mánuðir.

Kærandi hefur samkvæmt gögnum málsins fengið greiddan endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. nóvember 2008 til 31. júní 2010 sem gera samtals tuttugu mánuði. Í 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18. mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Við endurmat á endurhæfingarlífeyri kæranda dags. 4. október 2010 bar Tryggingastofnun ríkisins, samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði, að leggja sérstakt mat á hvort aðstæður kæranda væru sérstakar. Tryggingastofnun mat það svo að aðstæður kæranda væru sérstakar á tímbilinu september 2010 til janúar 2011 þar sem kærandi lagði stund á nám við menntastofnunina D sem hluta af endurhæfingaráætlun og samþykkti greiðslur á meðan á náminu stóð. Tryggingastofnun hefur þar með tekið ívilnandi ákvörðun um að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri vegna námsins og gerir úrskurðarnefnd almannatrygginga ekki athugasemdir við þá ákvörðun.

Kærandi fer fram á endurhæfingarlífeyri fyrir júlí og ágúst 2010 en Tryggingastofnun taldi aðstæður kæranda ekki vera sérstakar á því tímabili samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Ekki hefur verið nánar skilgreint í lögum eða reglugerðum við hvað skuli miða við mat á sérstökum aðstæðum samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í greinargerð með frumvarpi til breytinga á lögum um almannatryggingar sem færði 7. gr. laga um félagslega aðstoð í núverandi horf segir hins vegar eftirfarandi í tengslum við umrætt skilyrði: „Hér er einkum átt við ef miklar líkur eru taldar til þess að lengri endurhæfing muni leiða til starfshæfni einstaklingsins og þannig verði komið í veg fyrir varanlega örorku.“ Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að hún hafi umrætt tímabil verið að reyna að vinna í sínum málum með því að fara í gönguferðir, sund o.fl.

Gerð er krafa um að greiðslur séu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, að kærandi hefði þurft að fylgja skipulagðri endurhæfingaráætlun með starfshæfni að markmiði í júlí og ágúst 2010 til að heimila greiðslur endurhæfingarlífeyris. Sú meðferð sem kærandi fékk í júlí og ágúst 2010 fellur fremur undir almenna meðferð við sjúkdómsástandi sem er ekki hluti af sérstöku skipulagðri endurhæfingaráætlun með starfshæfni að markmiði. Öðru máli gildir um nám kæranda við menntastofnunina D sem er forsenda áframhaldandi endurhæfingarlífeyris kæranda þar sem um skipulagða endurhæfingaráætlun með starfshæfni að markmiði er að ræða.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga getur með hliðsjón af því að skipulagða endurhæfingaráætlun skortir fyrir júlí og ágúst 2010 ekki fallist á að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt þá mánuði.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslu endurhæfingarlífeyris til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður