Mál nr. 2/2011

Miðvikudaginn 26. október 2011

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða, Guðmundur Sigurðsson læknir, Kristín Benediktsdóttir hdl. og Hjördís Stefánsdóttir lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 4. janúar 2011, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, mótt. 3. desember 2010, var sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna úrdráttar endajaxla kæranda. 

Í umsókninni er greiningu og sjúkrasögu lýst svo:

 „Tennur 38 og 48 beingrafnar. Mikil þrengsli á framtannasvæðum þannig að tennur 38 og 48 munu aldrei geta erupterað með eðlilegum hætti. Tennur 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum og valda beineyðingu (Osteolysis). Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu umsókn kæranda með bréfi, dags. 8. desember 2010, á þeirri forsendu að Sjúkratryggingum Íslands sé aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandi er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Þar eð vandi kæranda taldist ekki alvarlegur í skilningi laganna og umsókninni synjað.

Í kæru segir svo:

 „Hinn 13. des. 2010 fékk ég bréf frá Sjúkratryggingum Íslands, dagsett 8. des. 2010, undirritað af B tryggingayfirtannlækni, þar sem mér er synjað um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Þann 16. des. 2010 framkvæmdi C tannlæknir á mér aðgerð og fjarlægði endajaxla, tennur 38 og 48, og óska ég hér með eftir því að synjunin verði endurskoðuð.

Meðfylgjandi bréfi þessu eru greinargerð fá C og frumrit af reikningi fyrir aðgerðina.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 8. febrúar 2011. Greinargerð, dags. 7. mars 2011, barst frá stofnuninni þar sem m.a. segir:

 „Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 3. desember 2010 umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt beggja neðri endajaxla. Umsókninni var synjað þann 8. desember 2010 og er sú afgreiðsla nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.  Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 698/2010. Í 11. gr. eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma.

Í umsókn segir svo: „Tennur 38 og 48 beingrafnar. Mikil þrengsli á framtannasvæðum þannig að tennur 38 og 48 munu aldrei geta erupterað með eðlilegum hætti. Tennur 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum og valda beineyðingu (Osteolysis). Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð .“ 

Umsókninni fylgdi meðfylgjandi yfirlitsröntgenmynd, tekin 10. nóvember 2010, af öllum tönnum kæranda. Þar sjást engin alvarleg mein umhverfis endajaxlana. Þá sést að stefna þeirra er eðlileg.

Á grundvelli gagnreyndrar læknisfræði hafa verið gefnar út klínískar leiðbeiningar til þess að auðvelda heilbrigðisstarfsmönnum ákvarðanatöku í tilteknum tilvikum. Markmið slíkra  leiðbeininga er að hafa áhrif á val meðferðar og bæta árangur meðferðar.

Gerðar hafa verið a.m.k. þrjár úttektir á þeirri vísindalegu þekkingu sem til er um gagnsemi af úrdrætti endajaxla og á þeim byggðar klínískar leiðbeiningar á því sviði:

1)            NHS Centre for Reviews and Dissemination,  Prophylactic removal of impacted third molars: is it justified? University of York: NHS CRD Effectiveness Matters 3: 2, 1998;

2)            Song F, O'Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J, The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth.  Health Technology Assessment (Winchester, England) 4(15):1-55, 2000;

3)             National Institute for Clinical Excellence (NICE), Guidance on the removal of wisdom teeth.  National Institute for Clinical Excellence. NICE 2000 (Technology Appraisal Guidance - No.1). 

Niðurstöðurnar eru allar á einn veg og kemur þar m.a. eftirfarandi fram um úrdrátt heilbrigðra endajaxla eins og hér er til skoðunar: 

Hætta ætti úrdrætti endajaxla í forvarnarskyni þar eð engar vísindalegar sönnur finnast fyrir því að slík meðferð gagnist sjúklingum og vegna þess að við slíka aðgerð er sjúklingurinn settur í hættu af ónauðsynlegri skurðaðgerð.  Meðal annars getur slík aðgerð leitt til taugaskaða, skaða á öðrum tönnum, sýkingar, blæðingar, bólgu, verkja eða annarra alvarlegra skaða. 

Úrdráttur eðlilegra endajaxla læknar engan sjúkdóm né heldur kemur hann í veg fyrir vanda.  Meðferðin er því hvorki lækning né forvörn.  Þá fylgja meðferðinni verulegar hættur sem óforsvaranlegt er að leggja sjúkling í vegna ónauðsynlegrar meðferðar. 

Af þessum sökum telja Sjúkratryggingar Íslands sér óheimilt að taka þátt í að greiða kostnað af meðferðinni samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. 

Af framansögðu er einnig ljóst að kærandi, sem ekki var kominn með alvarlegan vanda vegna endajaxla sinna, á ekki heldur rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við úrdrátt endajaxlanna á grundvelli 2. ml. 1. mgr. sömu greinar þar eð ekki er um að ræða alvarlegan vanda sem rakinn verður til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. 

Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi og var umsókninni því synjað.“

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 9. mars 2011, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umsókn um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna brottnáms tveggja endajaxla. 

Meðfylgjandi kæru til úrskurðarnefndar var greinargerð frá tannlækni kæranda C, dags. 16. desember 2010. Í greinargerðinni segir að rætur tannanna tveggja hafi ekki verið fullvaxnar og því hafi verið unnt að fjarlægja tannræturnar án þess að skaða kjálkataugina. Þá segir að hefðu þessar tennur fengið að ljúka vexti hefði fjarlæging endajaxlanna með skurðaðgerð orðið mun áhættusamari m.t.t. taugaskaða.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að engin alvarleg mein við endajaxlana hafi sést á röntgengmynd sem fylgt hafi umsókn og að stefna þeirra hafi verið eðlileg. Engar vísindalegar sönnur hafi fundist fyrir því að úrdráttur endajaxla í forvarnarskyni gagnist sjúklingum. Við slíka aðgerð sé sjúklingurinn settur í hættu af ónauðsynlegri skurðaðgerð. Þar sem ekki sé um að ræða alvarlegan vanda sem rakinn verði til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss telji Sjúkratryggingar Íslands sér óheimilt að taka þátt í kostnaði af meðferð kæranda.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og á kærandi því ekki rétt til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt því ákvæði.

Kemur þá til skoðunar hvort kærandi kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar en samkvæmt því ákvæði er heimilt að taka þátt í tannlæknakostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa.

Í 2. mgr. 9. gr. reglugerðar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar segir að sækja skuli um greiðsluþátttöku vegna tannlækninga áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst, og að með umsókn skuli fylgja stutt sjúkrasaga, aðgerðaráætlun og áætlaður meðferðartími.

Í 11. gr. reglugerðarinnar segir að Sjúkratryggingar Íslands greiði 80% kostnaðar samkvæmt samningum eða gjaldskrá við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna tilvika sem talin eru upp í greininni, enda sé um alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma að ræða. Eftirtalin tilvik eru talin upp í 11. gr.:

 „1. Meðfædd vöntun einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 15. gr.

2. Vansköpun fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starfrænna truflana tyggingarfæra.

3. Rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða.

4. Alvarleg einkenni frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5. Alvarleg sýrueyðing glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6. Alvarlegt niðurbrot á stoðvefjum tanna einstaklinga 30 ára og yngri.

7. Alvarlegar tannskemmdir sem leiða af varanlega mikið skertri munnvatnsframleiðslu af

völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Mæling á munnvatnsflæði er   

skilyrði fyrir samþykkt umsóknar.

8. Önnur sambærileg alvarleg tilvik.”

Eins og áður er rakið er sjúkratryggingum samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar heimilt að taka þátt í tannlæknakostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa og þá að undangenginni umsókn en í nefndri 11. gr. reglugerðar nr. 698/2010 eru talin þau tilvik sem greiðsluþátttakan nær til. Um undantekningarákvæði er að ræða sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Samkvæmt gögnum málsins var vandi kæranda fólginn í því að tennur 38 og 48 lágu í rangstöðu og þétt upp að tönnum 37 og 47 og hefðu þær ekki getað komið upp með eðlilegum hætti. Af fyrirliggjandi gögnum í máli þessu verður að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, ekki ráðið að vandi kæranda hafi verið alvarlegur og telur nefndin að ekkert hafi komið fram í málinu sem gefur tilefni til að ætla að vandi kærandi hafi verið slíkur að falli undir þau tilvik sem tiltekin eru í 11. gr. reglugerðar nr. 698/2010. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er sjúkratryggingum ekki heimil greiðsluþátttaka.  

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxla kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu kostnaðar vegna brottnáms tanna 38 og 48.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Guðmundur Sigurðsson læknir