Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 206/2024

Miðvikudaginn 2. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 7. maí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. maí 2024 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. mars 2024, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. maí 2024, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar væru ekki fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. maí 2024. Að lokinni gagnaöflun úrskurðaði nefndin í málinu þann 21. ágúst 2024. Með úrskurðinum staðfesti úrskurðarnefnd velferðamála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis. Með tölvupósti 6. september 2024 óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins. Með tölvupósti 12. september 2024 féllst úrskurðarnefndin á að endurupptaka málið vegna breytingar á fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, sbr. reglugerð nr. 1266/2023.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað umsókn hennar um endurgreiðslu kostnaðar vegna bráðaaðgerðar erlendis. Að mati kæranda hafi stofnunin ekki brugðist nægilega skjótt við umsókn hennar. Kærandi hafi farið í aðgerð til að fjarlægja brjóstaígræði þar sem þau hafi leitt til alvarlegra heilsufarsvandamála, eins og hjartsláttartruflana, hita og mikillar þreytu. Öll einkenni hafi aukist með tímanum.

Kærandi kveðst fyrst hafa sótt um fyrirframsamþykki fyrir aðgerðinni en henni hafi verið bent á að afgreiðsla umsóknarinnar gæti tekið allt að átta vikur. Á meðan hafi heilsa kæranda hrakað. Hún hafi því þurft að gangast undir aðgerð eins fljótt og hægt væri. Aðgerðin hafi farið fram þann 12. apríl 2024.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. maí 2024, vegna umsóknar um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar.

Í greinargerðinni er vísað til ákvörðunar stofnunarinnar:

„Sjúkratryggingum barst umsókn dags. 11.3.2024 vegna læknismeðferðar erlendis skv. 23.gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Skv. umsókninni er ráðgert að fjarlægja brjóstaígræði (e. breast implant). Fram kemur í umsókninni að um sé að ræða X ára hrausta konu sem hefur verið með sílikon brjóstapúða í 20 ár. Þá kemur fram í umsókninni að hún lýsi því að hafa upplifað óhóflega þreytu, hitavellu, stingi í brjóstvef, vöðvaverki, húðþurrk og munnþurrk síðastliðna mánuði auk þess að hafa upplifað hraðsláttarköst. Það sé grunur um autoimmune/inflammatory syndrome adjuvants syndrome.

Skv. umsókninni er stefnt að því að meðferðin fari fram á C í B.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi. Fyrir liggur að umsækjandi uppfyllir ekki skilyrði greiðsluþátttöku SÍ hér á landi í þeirri aðgerð sem sótt er um, sbr. fylgiskjal með reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til, sbr. reglugerð nr. 1266/2023.

Við úrvinnslu umsóknar þinnar voru framangreind skilyrði höfð til hliðsjónar og er ekki heimild skv. 23. gr. [a] laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar til greiðsluþátttöku. Með vísan til þess er að framan greinir er umsókn þinni um greiðsluþátttöku SÍ synjað.“

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé einstaklingum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um heilbrigðisþjónustu sem sé sótt innan aðildarríkis EES-samningsins þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi að reglugerðin gildi um heilbrigðiþjónustu sem sjúkratryggðir velji að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð, þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi:

,,Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“

Þá taki 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 til endurgreiðslu kostnaðar. Í 1. mgr. 10. gr. segi að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands sem sjúkratryggingar taka til væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem veitt sé hér á landi. Gerður sé sá áskilnaður í 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að ef greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands sé skilyrt skuli sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt sé til annars ríkis EES-samningsins.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands uppfylli kærandi ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku stofnunarinnar hér á landi, sbr. liði 49 og 50 í fylgiskjali reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka almennt til og 1. gr. reglugerðar nr. 1266/2023 um breytingu á reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til. Því hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, í ljósi þess að gerður sé sá áskilnaður í 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að ef greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands sé skilyrt skuli sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt sé til annars ríkis EES-samningsins, að ekki sé um greiðsluþátttöku stofnunarinnar að ræða samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þar sem skilyrði skilyrði 1. gr. reglugerðar 1266/2023 séu ekki uppfyllt að mati stofnunarinnar.

Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar, sbr. ákvörðun stofnunarinnar dags. 7. maí 2024, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Í 2. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar segir:

„Ef greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands er skilyrt, t.d. að krafist er tilvísunar læknis, skulu sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt er til annars ríkis EES-samningsins.“

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, sbr. reglugerð nr. 1266/2023, hefur verið sett meðal annars með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar, sem sjúkratryggingar taki til, séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða.

Í öðrum kafla fylgiskjals með reglugerð nr. 722/2009 er kveðið á um skilyrði fyrir greiðsluþátttöku þegar um brjóstavandamál er að ræða. Samkvæmt lið nr. 49 er heimild til greiðsluþátttöku vegna brottnáms brjóstapúða fyrir hendi:

1. Ef til staðar er sýking í vasa sem geymir brjóstapúða.
2. Ef til staðar er krónísk bólga umhverfis brjóstapúða.
3. Ef staðfest er rof á brjóstapúða sem leitt hefur til leka úr púðanum og út fyrir þá bandvefshimnu (extracapsular) sem myndast utan um brjóstapúðann. Á þannig ekki við þegar rof á brjóstapúða uppgötvast í aðgerð þegar opnað er inn fyrir bandvefshimnuna (intracapsular).

Þá segir í lið nr. 50 að heimilt sé að veita undanþágu til greiðsluþátttöku vegna brottnáms brjóstapúða með skurðaðgerð hjá þeim sem hafi fengið fyllingu vegna enduruppbyggingar brjósts eða af öðrum læknisfræðilegum ástæðum.

Í lýsingu D læknis á aðgerð kæranda, dags. 13. apríl 2024, segir:

„Bilateral breast explant.

Surgical exploration, with verification of prostheses in the retro-muscular plane.

Breast prosthesis explant and total capsulectomy.

Finding of left and right breast prosthesis rupture, however, there was no leakage of silicone.

Muscle reconstruction with suture and muscle fixation with PDS 3-0.

Placement of suction drains.

Closing with Monocryl 3 0“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Í fyrirliggjandi gögnum kemur fram að kærandi hafi fengið sílikon púða fyrir tuttugu árum. Kærandi lýsir því að hafa glímt við alvarleg heilsufarsvandamál, svo sem hjartsláttartruflanir, hita og mikla þreytu og hafi af þeim sökum farið í aðgerð þann 12. apríl 2024 til að fjarlægja brjóstaígræðin. Í aðgerðarlýsingu, dags. 13. apríl 2024, kemur fram að fundist hafi rof á brjóstapúðum en enginn leki. Því verður ekki ráðið af gögnum málsins að uppfyllt séu skilyrði sem tilgreind eru í lið nr. 49 í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009.

Þá hefur ekkert komið fram sem bendir til þess að kærandi hafi fengið sílikon púða fyrir tuttugu árum vegna enduruppbyggingar brjósts eða af öðrum læknisfræðilegum ástæðum, sbr. lið nr. 50.

Með hliðsjón af framangreindu og áskilnaði 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga í B séu ekki uppfyllt.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson