Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 308/2023

Miðvikudaginn 10. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 17. júní 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 18. mars 2023 á umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannlækningum. Með kæru, dags. 19. júlí 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. júní 2023 um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 9. janúar 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. janúar 2023, var umsókninni synjað en málið var endurupptekið og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. mars 2023, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna tanna nr. 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43, 44 og 45 en synjað var um greiðsluþátttöku vegna annarra tanna á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra vegna afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 18. mars 2023 barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. júní 2023. Með ódagsettu bréfi til Sjúkratrygginga Íslands óskaði kærandi eftir endurskoðun á afgreiðslu stofnunarinnar, dags. 18. mars 2023. Með bréfi, dags. 20. júní 2023, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands um endurupptöku málsins. Kæra vegna þeirrar ákvörðunar barst frá lögmanni kæranda þann 19. júlí 2023. Kærurnar voru sameinaðar í eitt mál hjá úrskurðarnefndinni. Með tölvupósti 19. júlí 2023 til Sjúkratrygginga Íslands óskaði úrskurðarnefnd eftir ákvörðun stofnunarinnar í málinu þar sem hún hafði ekki fylgt kæru. Með bréfi, dags. 18. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Þann 22. ágúst 2023 bárust úrskurðarnefndinni greinargerð stofnunarinnar, dags. 1. ágúst 2023, og viðbótargreinargerð, dags. 20. ágúst 2023. Þær voru sendar lögmanni kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 31. október 2023 óskaði nefndin eftir ítarlegri rökstuðningi fyrir niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands fyrir því að tannvandi kæranda vegna tanna 34, 35, 36, 37 og 46 væri ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 4. nóvember 2023 og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 8. nóvember 2023. Athugasemdir lögmanns kæranda bárust með tölvupósti, dags. 8. nóvember 2023 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 9. nóvember 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki. Með bréfi, dags. 23. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir utanaðkomandi áliti sérfræðings í tannlækningum á málinu og barst álit C tannlæknis, dags. 18. desember 2023.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. júní 2023 verði felld úr gildi.

Í rökstuðningi fyrir kæru kemur fram að gegnum tíðina hafi kærandi þurft á miklum og kostnaðarsömum aðgerðum að halda hjá tannlæknum vegna bakflæðis og þess vegna hafi hann óskað eftir þátttöku almannatrygginga í tengslum við kostnað við tannlækningar. Samkvæmt bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. janúar 2023, hafi umsókn kæranda verið synjað með vísan til 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 þar sem ekki hafi verið talið að tannvanda hans mætti rekja til afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Kærandi hafi óskað eftir endurskoðun á afgreiðslu umsóknarinnar. Þeirri beiðni hafi verið hafnað með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. júní 2023, með vísan til þess að missir tanna sé ekki afleiðing bakflæðis.

Samkvæmt fyrirliggjandi læknabréfi D meltingarlæknis sýni magaspeglun sannarlega bakflæði með bólgum í vélinda, þrátt fyrir meðferð á Omeprazol. Að mati D hafi kærandi því sannarlega verið með bakflæði og þindslit sem hafi leitt til tannglerungseyðingar yfir lengri tíma. Umræddur læknir hafi með öðrum orðum staðfest orsakatengsl milli bakflæðisins og tannskemmda kæranda.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna málsins sé byggt á því að tannvandi kæranda sé alvarleg afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms, sbr. III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. Þá byggi kærandi einnig á því að  skýrt orsakasamband sé á milli tannskemmda kæranda og bakflæðis samkvæmt áðurnefndu læknabréfi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi áður úrskurðað í sambærilegum málum og tekið fram að tengsl bakflæðis og tannskemmda séu ekki skýr og að þau kalli á skoðun á fleiri þáttum, þar með talið samspil við örveruflóru munnhols, sbr. úrskurð nefndarinnar frá 27. apríl 2022, í máli nr. 53/2022. Í þessu sambandi vísi kærandi til þess að nýlegar fræðigreinar gefi til kynna að það séu sannarlega skýr tengsl milli bakflæðissjúkdómsins og tannskemmda.  Eins og gögn málsins gefi til kynna hafi kærandi tapað öllum jöxlum sínum í neðri gómi ásamt aftari forjaxli í vinstri helming neðri góms og engin önnur greining eða orsök liggi fyrir. Kærandi hafi eingöngu verið greindur með bakflæði og meltingarlæknir hafi staðfest að sjúkdómurinn hafi leitt til tannglerungseyðingar yfir lengri tíma. Tannvandi kæranda verði því eingöngu rakinn til bakflæðissjúkdómsins samkvæmt fyrirliggjandi læknisbréfi og nýlegum fræðigreinum. Því sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna ígræðslu tannplanta og smíði króna á þá.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að mati Sjúkratrygginga Íslands um alvarleika hvað varðar tönn nr. 34 í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé harðlega mótmælt. Kærandi telji að það eitt að tyggiflötur tannar 34 sé örlítið betri en á öðrum tönnum sem séu gjörónýtar vegna sjúkdómsins sem um ræðir, geti ekki eitt og sér leitt til þess að ástand hennar telst ekki alvarlegt í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008.

Kærandi árétti jafnframt framkominn rökstuðning og ítrekar að Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að ástandið á tönnum nr. 35, 36, 37 og 46 sé grafalvarlegt jafnvel þó að stofnunin sé að þræta fyrir um orsakatengsl. Kærandi vísar til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki lagt fram nein gögn máli sínu til stuðnings og reyni ekki einu sinni að hnekkja fyrirliggjandi gögnum sem staðfesti að orsakasamband sé á milli tannskemmda kæranda og bakflæðis.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. ágúst 2023, segir að þann 16. janúar 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við umfangsmikla meðferð hjá tannlækni vegna bakflæðis. Umsókninni hafi verið synjað 23. janúar 2023 en sú afgreiðsla hafi verið endurskoðuð og umsóknin samþykkt að stórum hluta þann 18. mars að fengnum frekari gögnum.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi:

„Sj. er með mjög ýkt slit á tönnum sínum, sérstaklega efri góms framtönnum auk 14. Helsta skýring er vöntun á jaxlastuðningi. (leturbreyting, SÍ)

Ekkert annað í stöðunni en rótfylla 14,13,12,11,21,22,23, byggja þær upp með köstuðum stiftum og krýna. Hækka þarf bitið og byggja upp slitnar neðri góms tennur með composite. Til að koma í veg fyrir áframhaldandi slit þarfnast hann jaxlastuðnings og því er sótt um planta á sv. 46 + krónu og pl sv.35 og 37 með 3ja liða brú 35-37.

Að lokum er sótt um harða bithlíf.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndir af tönnum og læknabréf D þar sem hann staðfestir að merki um bakflæði hafi sést við magaspeglun árið X.

Fyrir utan endajaxla hafi kærandi tapað tveimur öftustu tönnum í neðri gómi hægra megin (vinstra megin á OPG) og þremur öftustu tönnum neðri góms vinstra megin. Vegna þess að jaxla vanti í neðri gómi hafi allt bit og tygging lent á fremri tönnum og aukið enn á slit þeirra. 

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda og líklega orsök hans, byggt á innsendum gögnum. Talið hafi verið að vandi kæranda vegna tanna 34-37 og 46 væri ekki afleiðing bakflæðis og hafi greiðsluþátttöku vegna meðferðar þeirra verið synjað. Einnig hafi verið synjað um endurgreiðslu vegna bithlífar.

Vandi kæranda vegna þessara tanna teljist ekki vera sannanlega afleiðing sjúkdómsins eða alvarlegur í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram hafi komið í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn:

„Samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandi hans er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að svo sé varðandi aðrar tennur og er umsókn vegna þeirra því synjað. Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi.“

Bakflæði sýru valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Þetta megi meðal annars sjá á framtönnum efri góms á ljósmyndum af tönnum kæranda. Það sé hins vegar ákaflega mikill vafi talinn vera á því í fræðunum að bakflæði valdi tannátu eða tanntapi.

Ekki komi fram í gögnum málsins hvenær eða hvers vegna tennur 35-37 og 46 hafi verið fjarlægðar. Umsókn um þátttöku í kostnaði við að bæta tap þeirra hafi því verið synjað. Varðandi tönn 34 þá sýni gögn ekki alvarlegan vanda í skilningi 20. greinar laga nr. 112/2008 og því hafi umsókn um þátttöku í kostnaði við meðferð hennar verið synjað.

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsókn kæranda því verið afgreidd á framangreindan hátt.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. ágúst 2023, segir að í síðari kærunni komi meðal annars fram að fyrirliggjandi læknabréf D meltingalæknis staðfesti orsakasamband milli bakflæðis kæranda og tannskemmda hans. Sé læknabréfið lesið sjáist að svo sé ekki. D segi:

„Hann er því sannarlega með bakflæði og þindslit (svo) sem skýrir tannglerungseyðingu yfir lengri tíma.“

Túlkun lögmanns kæranda á þessum orðum sé því röng eða byggð á misskilningi. Vera megi að lögmaðurinn telji að glerungseyðing, sem orsakist af bakflæði sýru frá maga upp í munn og valdi því að glerungur tanna þynnist, sem vissulega megi segja að sé skemmd á tönnum, og það, sem í daglegu tali séu kallaðar tannskemmdir, öðru nafni tannáta, sem orsakist af ónógri munnhirðu þar sem sýra frá bakteríum á tönnum eyði tannvef, sé einn og sami hluturinn. Svo sé ekki. Á þessu tvennu sé sá munur að glerungseyðing sé afleiðings sjúkdóms og bætt af Sjúkratryggingum Íslands, en tannáta, öðru nafni tannskemmd, sé afleiðing af ófullnægjandi hirðu tanna. Meðferð vegna tannskemmda sé almennt ekki bætt fyrir aðra en börn, aldraða og öryrkja nema tannátan stafi af til dæmis alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu en slíku sé ekki til að dreifa hér.

Í kærunni sé bent á að nefndin hafi áður úrskurðað í sambærilegu máli, nr. 53/2022, og þá tekið fram að samband bakflæðis og tannskemmda sé ekki skýrt og kalli á skoðun á fleiri þáttum svo sem samspili við örveruflóru munnhols. Í téðum úrskurði hafi úrskurðarnefndin vísað í yfirlitsgrein frá árinu 2020 um samband bakflæðis og tannvanda.

Síðar í kærunni segi að nýlegar fræðigreinar gefi til kynna að það séu sannarlega skýr tengsl milli bakflæðissjúkdómsins og tannskemmda. Fræðigreinar sem vísað sé til fylgi kærunni og séu frá árunum 2022 og 2023.

Sjúkratryggingar Íslands hafi skoðað greinarnar og fái ekki séð að þær renni stoðum undir fullyrðingar um að afgerandi orsakasamband sé á milli bakflæðis og tannskemmda. Sumar dragi það samband reyndar í efa.

Greinarnar séu á ensku. Enska orðið yfir tannátu, sé dental caries. Sé leitað í greinunum að orðinu caries komi eftirfarandi í ljós:

Í fyrstu greininni 1 komi leitarorðið aðeins fyrir einu sinni, þar sem vitnað sé í skilgreiningu The Royal College of Surgeons á orðinu dental erosion (ísl. glerungseyðing):

„The Royal College of Surgeons' Clinical guidelines for dental erosion defines dental erosion as the irreversible softening and subsequent loss of dental hard tissue due to a chemical process of acid dissolution, but not involving bacterial plaque acid, and not directly associated with mechanical or traumatic factors, or with dental caries.“ 

Greinin segi því ekkert um samband tannátu og bakflæðis.

Í næstu fræðigrein, 2 sem vísað sé til í kærunni, finnist leitarorðið aðeins í lista yfir þær fræðigreinar sem greinin hafi stuðst við. Greinin segi því ekkert um samband tannátu og bakflæðis.

Í síðustu greininni 3  komi orðið caries aðeins fyrir í einni málsgrein:

„The connection between adult caries and reflux was examined in three trials. Five research have examined the role of reflux in the emergence of periodontal and gingival diseases [30]. According to the results of the current study, GERD children had a higher risk of tooth erosion and caries than healthy children.“

Greinin segi því ekkert um samband tannátu og bakflæðis hjá fullorðnum einstaklingum. Kærandi sé X ára gamall og hugsanlegt samband á milli bakflæðis og tannátu hjá börnum eigi því ekki við um hann.

Þann 18. mars 2023 hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt þátttöku í kostnaði kæranda við meðferð þeirra tanna sem sannanlega hafi borið ummerki um að bakflæði sýru gæti hafa verið orsakaþáttur í tannvanda hans. Þetta séu tennur 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43, 44 og 45. Hins vegar hafi verið synjað um þátttöku í viðgerð á tönn 34 enda hafi gögn ekki sýnt alvarlegan vanda þar. Einnig hafi verið synjað um þátttöku í kostnaði við ígræðslu tannplanta, beinaukandi aðgerðir vegna þeirra, og smíði króna og brúa á þá vegna óútskýrðs taps tanna 35, 36, 37 og 46. Afgreiðslan hafi byggt á því að vandi kæranda yrði ekki felldur undir undanþáguákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands vegna beiðni úrskurðarnefndarinnar um ítarlegri rökstuðning segir að eins og fram hafi komið í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. ágúst 2023, hafi verið lagt mat á það hvort vandi kæranda væri bæði alvarlegur og sannanlega afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Eins og þar komi fram teljist vandi kæranda vegna tannar 34 ekki alvarlegur. Til skýringa megi benda á samanburð á milli samsvarandi tanna 34 (merkt með bláum punkti) og 44 (merkt með rauðum punkti) hinum megin í neðri gómi. Á meðan nær allur tyggiflötur tannar 44 hafi eyðst af völdum samspils sýrutæringar og tyggingar, þá sé aðeins óverulegt slit á tyggifleti tannar 34. Enn sem komið er teljist vandi kæranda vegna tannar 34 ekki alvarlegur.

Varðandi tennur 35, 36, 37 og 46 sé því til að svara að tap þeirra sé vissulega alvarlegur vandi. Það er hins vegar álit Sjúkratrygginga Íslands, byggt á gagnreyndri þekkingu á samspili tannátu og bakflæðis, að tap umræddra tanna sé ekki sannanlega afleiðing af bakflæðissjúkdómi kæranda eða öðrum þáttum sem fram koma í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Kærandi uppfylli því ekki bæði þau skilyrði sem sett eru í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 sem sett er með stoð í 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við umfangsmikla meðferð hjá tannlækni. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags.18. mars 2023, var samþykkt þátttaka í kostnaði við tannlækningar vegna tanna 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43, 44 og 45 en synjað vegna tanna 34, 35, 36, 37 og 46.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, dags. 9. janúar 2023, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Sj. er með mjög ýkt slit á tönnum sínum, sérstaklega efri góms framtönnum auk 14.

Helsta skýring er vöntun á jaxlastuðningi.

Ekkert annað í stöðunni en rótfylla 14,13,12,11,21,22,23, byggja þær upp með köstuðum stiftum og krýna. Hækka þarf bitið og byggja upp slitnar neðri góms tennur með composite. Til að koma í veg fyrir áframhaldandi slit þarfnast hann jaxlastuðnings og því er sótt um planta á sv. 46 + krónu og pl sv.35 og 37 með 3ja liða brú 35-37.

Að lokum er sótt um harða bithlíf.“ 

Í læknabréfi D meltingalæknis, dags. 10. mars 2023, segir:

„Magaspeglun sýndi sannarlega bakflæði með bólgum i vélinda (Los Angeles gr A) en þetta var þrátt fyrir meðferd á Omeprazol. Einnig stórt þindarslit upp á 4-5 cm. Verið með bakflæðiseinkenni i mörg ár.

Hann er því sannarlega með bakflæði og þindslit sem skýrir tannglerungseyðingu yfir lengri tíma.

Þarf því öfluga langtíma PPI meðferð (Esomeprazol krka 40 mg).

Greinginar:

K21 Reflusk esofagitis

K44 Hiatus hernia

K03.2 Tanntering“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum.

Í áliti C tannlæknis, sem hún vann að beiðni úrskurðarnefndarinnar, segir:

„Í ódagsettri greinargerð umsækjanda kemur fram að sjúkraskrá hans hafi týnst í flutningi hjá þeim tannlækni sem hann var hjá. Það liggja því ekki fyrir upplýsingar úr sjúkraskrá umsækjanda um hvaða greiningar lágu til grundvallar tapi þeirra tanna sem til umfjöllunar eru.

Læknabréf D meltingalæknis dags. 10.3.2023 staðfestir bakflæði. Umsækjandi telur að það sé orsök tanntaps þeirra tanna sem sótt er um vegna. Í kærumálsgögnum er vitnað í fræðiskrif um bakflæði sem orsök tanntaps og þau styðja ekki að tanntap eins og það sem til umfjöllunar er hér orsakist af bakflæði.

Eins og gögn málsins liggja fyrir er ekki hægt að leggja til grundvallar að tannvandi kæranda vegna tanna 34, 35, 36, 37 og 46 sé alvarleg afleiðing meðfædds galla eða sjúkdóms, sbr. III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af sumum tönnum kæranda, og með hliðsjón af áliti C tannlæknis að vandi vegna tanna kæranda nr. 34-37 og 46 falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda. Ljóst er af gögnum málsins að tannvanda kæranda vegna tanna 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43, 44 og 45 gæti hafa verið að rekja til bakflæðis og samþykktu sjúkratryggingar að taka þátt í kostnaði vegna þeirra tanna. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að tannvandi kæranda vegna annarra tanna sé afleiðing bakflæðis. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga tanna 34, 35, 36, 37 og 46. Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson