Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 11/2024

Miðvikudaginn 11. september 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir tannlæknir og lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 8. janúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Þann 29. júní 2023 var sótt um framlengingu á greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar fyrir kæranda og samþykktu Sjúkratryggingar Íslands það með bréfi, dags. 18.7.2023. Þann 21. desember 2023 var rest af föstum tækjum fjarlægð og gögn tekin hjá tannréttingalækni kæranda en ekki var sendur reikningur til Sjúkratrygginga Íslands innan tímamarka. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2024, var því óskað eftir undanþágu á að senda reikning að upphæð kr. 122.653 til Sjúkratrygginga Íslands. Fallist var á það en þegar reikningur barst var honum hafnað þar sem samanlögð upphæð reikninga var komin yfir viðmiðunarmörk. Sjúkratryggingar Íslands óskuðu því eftir nýrri kostnaðaráætlun og áætlun á verklokum og í kjölfarið var hluti reikningsins greiddur þann 13. mars 2024, þ.e. kr. 36.615, en ekki var heimild til að greiða eftirstöðvarnar þar sem hámarksfjölda gjaldliða 860, 878 og 881 var náð og engin greiðsluþátttaka er vegna gjaldliðs 819.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. janúar 2024. Með bréfi, dags. 11. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir afriti af ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Með bréfi, dags. 7. maí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. ágúst 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. ágúst 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að taka ekki þátt í að niðurgreiða lokameðferð kæranda.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi verið í tannréttingum hjá B tannréttingasérfræðingi frá því að hún hafi verið X ára með tilheyrandi kostnaði fyrir foreldra hennar og í seinni tíð hana sjálfa. Í ferlinu hafi fljótlega orðið ljóst að hún yrði að fara í veigamikla kjálkaaðgerð þegar líkami hennar hefði þroska til. Vegna þess að kjálki hennar hafi ekki verið orðinn fullmótaður og síðan vegna heimsfaraldurs kórónuveiru hafi nauðsynlegri kjálkaaðgerð hennar verið frestað um nær tvö ár. Aðgerðin hafi sem betur fer heppnast vel en vegna þess að henni hafi seinkað hafi einnig lokameðferð hennar hjá B tannréttingasérfræðingi frestast.

Kærandi hafi því orðið fyrir miklum vonbrigðum þegar hún hafi frétt hjá tannlæknastofunni að Sjúkratryggingar Íslands ætli ekki að taka þátt í að niðurgreiða lokameðferð hennar, en reikningur fyrir henni hljóði upp á 122.653 kr. Kærandi sé […] og hafi mjög takmörkuð fjárráð til að greiða þessa upphæð. Kærandi óski eftir að Sjúkratryggingar Íslands endurskoði þessa ákvörðun í ljósi þeirra tafa sem hafi orðið á tannréttingameðferðinni sem greint sé frá hér að framan.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 29. júní 2023 hafi stofnuninni borist umsókn um framlengingu á greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar kæranda. Með bréfi, dags. 18. júlí 2023, hafi verið samþykkt framlenging á greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar. Þann 12. febrúar 2024 hafi borist bréf frá tannréttingalækni kæranda þess efnis að þeim hafi láðst að senda inn reikning til Sjúkratrygginga Íslands innan tímamarka þar sem misskilningur hafi verið um hvort 95% samþykkt væri í gildi. Í bréfinu hafi verið óskað eftir undanþágu á að senda reikning að upphæð 122.653 kr. til stofnunarinnar. Enginn reikningur hafi fylgt bréfinu. Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir því að reikningurinn yrði sendur og hafi greiðslukerfi stofnunarinnar hafnað reikningnum þar sem samanlögð upphæð reikninga hafi verið komin yfir viðmiðunarmörk. Í ljósi þess hafi verið óskað eftir nýrri kostnaðaráætlun og áætlun á verklokum. Svör við því hafi borist þann 28. febrúar 2024. Hluti reikningsins hafi verið greiddur þann 13. mars 2024 eða 36.615 kr.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þ.m.t. tannréttinga, í þágildandi reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Í 14. gr. reglugerðarinnar séu tiltekin eftirfarandi tilvik sem falli undir ákvæði reglugerðarinnar:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá Tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.

2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.

3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.

Í 16. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013 sé kveðið á um að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar samkvæmt 14. og 15. gr. og að endurgreiðslan skuli nema 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá.

Gjaldskrá og endurgreiðslureglur sé að finna í fylgiskjali II og III með rammasamningi milli Sjúkratrygginga Íslands og tannréttingasérfræðinga. Í fylgiskjali II sé að finna gjaldskrá vegna tannréttinga. Í fylgiskjali III sé að finna aðgerðarskrá, gjaldliði og endurgreiðslureglur vegna tannréttinga. Í henni sé meðal annars kveðið á um magnþætti hvers gjaldliðs, þ.e. hve oft verk greiðist fyrir hvern einstakling.

Líkt og rakið hafi verið þá hafi reikningur ekki verið sendur inn fyrir tímamörk vegna misskilnings af hálfu tannréttingalæknis kæranda. Eftir að útskýringar hafi borist hafi verið heimilað að greiða reikninginn þrátt fyrir að hann hafi verið sendur utan tímamarka og hafi Sjúkratryggingar Íslands nú greitt hluta reikningsins eða reikning að upphæð 40.684 kr. og hafi greiðsluþátttakan verið að upphæð 36.615 kr. Aftur á móti sé stofnuninni ekki heimilt að greiða eftirstöðvar reikningsins að upphæð 81.969 kr. þar sem búið hafi verið að fullnýta magnþætti í aðgerðarskrá og endurgreiðslureglum Sjúkratrygginga Íslands, fylgiskjal II með rammasamningi. Verk sem falli undir gjaldliði 860, 878 og 881 hafi verið búið að framkvæma oftar á kæranda en framangreindar reglur heimili endurgreiðslu á. Endurgreiðsluhluti Sjúkratrygginga Íslands fari eftir gildandi reglugerð og/eða gjaldskrá á hverjum tíma. Að mati Sjúkratrygginga sé ekki að finna heimild til þess að auka við magnþætti vegna ákveðinna verka í þágildandi reglugerð eða í gjaldskrá stofnunarinnar.

Þá hafi jafnframt verið framkvæmt verk sem falli undir gjaldlið 819 en í endurgreiðslureglum sé kveðið á um að ekki sé greiðsluþátttaka vegna þess gjaldliðs. Með vísan til framangreinds sé stofnuninni ekki heimilt að endurgreiða eftirstöðvar reikningsins að upphæð 81.969 kr.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar greiðslur Sjúkratrygginga Íslands á tannlæknakostnaði kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, með síðari breytingum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar er fjallað um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í 16. gr. reglugerðarinnar er kveðið á um greiðsluþátttöku vegna tilvika sem falla undir IV. kafla um aukna greiðsluþátttöku. Þar segir:

„Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar skv. 14. og 15. gr. Greiðsluþátttaka skal nema 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá.“

Greiðsluþátttaka í tilviki kæranda var samþykkt á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og takmarkast því við 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá og sem tekur mið af aðgerðaskrá í fylgiskjali rammasamnings Sjúkratrygginga Íslands og tannréttingasérfræðinga um tannréttingar utan sjúkrahúsa, fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008, sem tók gildi 1. september 2023.

Þrátt fyrir að reikningur, dags. 15. janúar 2024, hefði ekki borist innan tímafrests ákváðu Sjúkratryggingar Íslands að endurgreiða kæranda samtals 36.615 kr. vegna umrædds reiknings fyrir gjaldliði 811, 817 og 824. Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í aðgerðaskrá, þar með talið fyrir hvaða tannlæknisverkum er heimild til greiðsluþátttöku og hversu oft heimilt er að greiða fyrir hvert verk. Samkvæmt því sem fram kemur í aðgerðaskrá í fylgiskjali rammasamnings Sjúkratrygginga Íslands og tannréttingasérfræðinga er engin greiðsluþátttaka vegna gjaldliðs 819. Þá hafa Sjúkratryggingar Íslands þegar greitt fyrir kæranda þann fjölda skipta sem heimilaður er fyrir gjaldliði 860, 878 og 881. Ekki verður því annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt reikninga vegna tannréttinga kæranda í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og rammasamning Sjúkratrygginga Íslands og tannréttingasérfræðinga.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson