Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 51/2023

Miðvikudaginn 3. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. janúar 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. október 2022 þess efnis að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 29. ágúst 2019. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. desember 2019, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júní 2019 til 31. maí 2023. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með umsóknum, 1. desember 2021 og 28. apríl 2022. Með ákvörðunum stofnunarinnar, dags. 6. desember 2021 og 15. ágúst 2022, var umsóknum kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði örorkumats væru ekki uppfyllt og að ekki verði séð af gögnum máls að breyting hafi orðið frá fyrra mati. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 13. október 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. október 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals hafi ekki verið uppfyllt og ekki verði séð af gögnum að mikil breyting hafi orðið frá síðasta mati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. janúar 2023. Með bréfi, dags. 30 janúar 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. mars 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. mars 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 24. mars 2023, og voru þær sendar Tryggingastofnun samdægurs til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar. Læknisvottorð barst frá kæranda 17. apríl 2023 og var það sent Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 18. apríl 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. október 2022. Stofnunin hafi synjað kæranda um örorkumat þar sem skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kærandi fái greiddan örorkustyrk.

Kærandi hafi frá árinu 2009 glímt við vaxandi þreytu og vöðvaverki. Rannsóknir og meðferð hafi leitt í ljós sjúkdóminn homocystinuria. Sjúkdómurinn valdi mikilli veiklun á bandvef í líkamanum, til dæmis stoðkerfi og æðakerfi. Samhliða því hafi kærandi átt í miklum vandamálum vegna meltingar. Kærandi fái ófyrirséð miklar blæðingar sem valdi mikilli lækkun á blóðgildi með tilheyrandi slappleika. Þrátt fyrir nauðsynlegar járngjafir á eins til tveggja mánaða fresti takist ekki að ná járnbúskapi upp í æskileg mörk.

Kærandi eigi að baki nokkrar innlagnir vegna meltingarblæðinga. Í apríl 2022 hafi kærandi verið lagður inn á Landspítala vegna umtalsverðra meltingarblæðinga og hafi þurft blóðgjöf, auk ítrekaðra speglana.

Kærandi glími við mikið þrek- og orkuleysi, svima og stundum hraðan hjartslátt. Einnig glími hann við vökvatap. Kærandi sé einnig greindur með vefjagigt og sé með mikil stoðkerfiseinkenni, bæði mjóbaksvandamál og í hálsi. Heilsufarsvandamál kæranda hafi leitt til þess að vinnugeta og færni hans undanfarin ár og misseri hafi verið afskaplega takmörkuð.

Kærandi hafi verið að takast á við þunglyndi og kvíða vegna afkomukvíða og langvarandi heilsufarsvanda. Niðurstöður mats á Reykjalundi hafi leitt í ljós að kærandi sé með alvarlegan kvíða og alvarleg þunglyndiseinkenni.

Mikið ósamræmi sé í skoðunarskýrslu læknis og fyrirliggjandi gögnum. Fyrirliggjandi gögn byggi á því að ástand kæranda sé þess eðlis að hann eigi ekki afturkvæmt á vinnumarkað að svo stöddu og þá sé endurhæfing fullreynd og muni ekki koma að gagni. Ítrekað komi fram í læknisvottorðum að heilsufar kæranda sé alvarlegt og að ekki verði séð að breytingar verði þar á. Megi meðal annars benda á að í gögnum málsins segi að þann 3. júlí 2018 hafi kærandi þegar lokið 31 mánuði í endurhæfingu án árangurs.

Draga megi þá ályktun að Tryggingastofnun hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 nægjanlega áður en ákvörðun hafi verið tekin í málinu. Stjórnvaldi beri að sjá til þess að nauðsynlegar og réttar upplýsingar liggi fyrir þannig að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun. Ákvörðun um örorkulífeyri sé stjórnvaldsákvörðun í merkingu 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga og við undirbúning slíkrar ákvörðunar þurfi stjórnvöld að sjá til þess að málið sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Í 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé sérstaklega hnykkt á rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar. Í athugasemd við 10. gr. í frumvarpi til stjórnsýslulaga segi um kröfur um rannsókn máls hjá stjórnvöldum, sbr. 38. gr. laga um almannatryggingar, að því tilfinningalegri eða meira íþyngjandi sem stjórnvaldsákvörðun sé, þeim mun strangari kröfur verði almennt að gera til stjórnvalds um að það gangi úr skugga um að upplýsingar sem búi að baki ákvörðun séu sannar og réttar.

Í málinu komi til skoðunar ákvæði stjórnarskrárinnar um réttinn til aðstoðar samkvæmt 76. gr., sbr. jafnræðisreglu hennar í 65. gr. Einnig komi til skoðunar 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og 12. gr. Félagsmálasáttmála Evrópu.

Lagaákvæði sé einna helst að finna í lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. sérstaklega 18. og 19. gr. laganna, og í stjórnsýslulögum nr. 37/1993, en þar séu undirliggjandi almennar grunnreglur stjórnsýsluréttar, einkum lögmætis- og réttmætisreglur. Þar að auki komi til skoðunar reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í máli kæranda reyni á rétt einstaklings til framfærslu sem sé stjórnarskrárbundinn réttur allra einstaklinga, sbr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Í lögum um almannatryggingar sé að finna útfærslu löggjafans á þessum rétti. Í því samhengi þurfi að líta til þess að Hæstiréttur hafi ítrekað bent á að skýra verði réttinn til samræmis við alþjóðlegar skuldbindingar ríkisins, sbr. til dæmis dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000. Horfa megi til þess að stjórnvöld verði að líta til stjórnarskrárákvæða og mannréttindasamninga með ítarlegri hætti en nú er gert í stjórnsýslunni þegar ákvarðanir séu teknar, sbr. álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9937/2018. Það eigi ekki síst við úrskurðarnefnd velferðarmála, einkum í ljósi hins sérstaka eðlis félagsmálaréttar. Önnur álit umboðsmanns Alþingis fjalli einnig um hið félagslega eðli, sbr. mál nr. 4747/2006, þar sem komi fram að ekki sé hægt að beita þrengjandi lögskýringum í félagsmálarétti. Í öðru áliti umboðsmanns Alþingis, í máli nr. 2796/1999, komi skýrt fram að opinberir aðilar skulu leita leiða til að ná fram markmiði laganna, meðal annars við val á lögskýringarkostum. Markmið laga um almannatryggingar sé meðal annars að sjá til þess að allir þeir sem þurfi á stuðningi að halda vegna örorku njóti slíks stuðnings. Í máli kæranda sé augljóslega verið að vinna gegn markmiði laganna.

Varðandi líkamlega færni kæranda hafi skoðunarlæknir talið í spurningu í skoðunarskýrslu varðandi færni kæranda til að beygja sig og krjúpa að kærandi beygi sig og krjúpi án vandkvæða. Læknirinn hafi rökstutt mat sitt á þann hátt að kærandi nái í tvö kílógramma lóð frá gólfi án vandkvæða. Í spurningalista vegna færniskerðingar hafi kærandi svarað sömu spurningu með því að hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa vegna erfiðleika í baki, þá helst þegar hann standi aftur upp. Í læknisvottorði, dags. 16. september 2020, komi fram að kærandi sé með verki, sé verstur í höndum og fótum og einnig í baki og öxlum. Einnig glími hann við mikla þreytu og slappleika og eigi erfitt með líkamlegt álag, þoli til dæmis illa stöður og að lyfta einhverju. Kærandi sé aumur yfir öllum vöðvafestum umhverfis liði og hypermobil. Í læknisvottorði, dags. 13. október 2022, komi fram að kærandi glími við mikil stoðkerfiseinkenni, bæði mjóbaksvandamál og í hálsi. Kærandi hafi glímt við brjósklos í lendarhrygg. Í greinargerð Reykjalundar, dags. 7. júní 2022, komi fram að líkamleg áreynsla reynist kæranda mjög erfið.

Í spurningu í skoðunarskýrslu skoðunarlæknis varðandi færni kæranda til að ganga stiga hafi læknirinn metið það svo að kærandi geti gengið upp og niður stiga án vandkvæða. Í rökstuðningi skoðunarlæknis hafi komið fram að kærandi geti auðveldlega gengið upp eina hæð en sé þreyttur eftir tvær hæðir. Í skoðunarskýrslu hafi læknirinn skráð varðandi líkamsskoðun kæranda að hann eigi ekki sögu um erfiðleika við að ganga stiga og því hafi slíkt ekki verið athugað í viðtali. Í spurningalista vegna færniskerðingar hafi kærandi svarað spurningu um að ganga stiga á þann hátt að þrekleysi vegna blóðskorts valdi því að þol hans sé ekki gott og hann eigi erfitt með að ganga upp stiga. Í læknisvottorði, dags. 13. október 2022, komi fram að rannsóknir og meðferð hafi leitt í ljós sjúkdóminn homocystinuria. Sá sjúkdómur valdi mikilli veiklun á bandvef í líkamanum, til dæmis í stoðkerfi og æðakerfi. Kærandi glími við mikið þrek- og orkuleysi, svima og stundum hraðan hjartslátt. Í greinargerð Reykjalundar, dags. 7. júní 2022, komi fram að líkamleg áreynsla reynist kæranda mjög erfið. Kærandi hafi verið að glíma við mikið blóðleysi og járnskort en helstu einkenni þess séu þrek- og máttleysi, svimi, höfuðverkir og heilaþoka.

Í spurningu í skoðunarskýrslu skoðunarlæknis varðandi færni kæranda til að lyfta og bera hafi læknirinn metið það svo að kærandi eigi ekki í vandkvæðum með að lyfta og bera. Læknirinn hafi rökstutt mat sitt á þann hátt að kærandi haldi á tveggja kílógramma lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Í spurningalista vegna færniskerðingar hafi kærandi svarað því að hann eigi erfitt með líkamlega áreynslu vegna blóð- og þrekleysis. Varðandi matið á þessum lið að öðru leyti vísi kærandi til athugasemda í spurningu um færni til að beygja og krjúpa.

Varðandi andlega færni kæranda hafi skoðunarlæknir svarað spurningu í skoðunarskýrslu um hvort kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis og áhugaleysis, neitandi. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu komi fram að kærandi hafi yfirsýn „en deili upp“ og vinni oft á síðustu stundu. Kærandi gefist ekki upp. Í greinargerð Reykjalundar, dags. 7. júní 2022, komi fram að kærandi sé með alvarleg þunglyndiseinkenni. Jafnframt komi ítrekað fram í læknisvottorðum að læknar skrifi um mikla þreytu og slappleika kæranda. Í gögnum málsins og skoðunarskýrslu komi ítrekað fram að langvarandi heilsufarsvandi kæranda hafi tekið á hans andlegu líðan. Í skoðunarskýrslu í liðnum atferli nefni skoðunarlæknir að í viðtali lýsi kærandi vonleysi. Einnig komi fram í skoðunarskýrslu um mikla þreytu kæranda að heimilisstörf gangi illa vegna orkuleysis,  kæranda finnist erfiðara að vera innan um fólk vegna þreytu og að haus hans sé hægur.

Skoðunarlæknir hafi svarað spurningu um hvort geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dags neitandi. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu komi fram að kærandi glími ekki við geðsveiflur en það þurfi minna til þess að honum líði illa. Kærandi sé lítill í sér. Ítrekað komi fram í gögnum málsins að kærandi glími við þunglyndi og kvíða vegna afkomukvíða og langvarandi heilsufarsvanda. Niðurstaða greiningar á kvíða og þunglyndi kæranda, sem gerð hafi verið á Reykjalundi, sé sú að kærandi sé með alvarlegan kvíða og alvarleg þunglyndiseinkenni.

Skoðunarlæknir hafi svarað spurningu um hvort svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda neitandi. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu komi fram að kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Í greinargerð Reykjalundar, dags. 7. júní 2022, komi fram að kærandi eigi í erfiðleikum með að festa svefn. Aðalástæða þess sé sú að verkir hindri svefn. Kærandi hafi fyllt út The Insomnia Severity Index svefnkvarðann og skorað sautján stig sem þýði meðal alvarlegar svefntruflanir. Í skoðunarskýrslu í lýsingu á geðheilsu kæranda segi skoðunarlæknir að kærandi eigi erfitt með svefn, ekki síst vegna verkja.

Af framansögðu megi ráða að kærandi uppfylli skilyrði örorkumatsstaðals. Ef úrskurðarnefndin telji svo ekki vera beri henni að horfa til 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þar komi fram að meta megi einstakling með 75% örorku ef sýnt þyki að einstaklingur hafi hlotið örorku. Af gögnum málsins megi ráða að augljóst sé að kærandi sé ekki vinnufær. Kærandi minni úrskurðarnefndina á að henni sé óheimilt að skýra ákvæðið með þrengjandi lögskýringu, sbr. grundvallar aðferðafræði félagsmálaréttarins, sem ráða beri af þeim álitum umboðsmanns sem áður sé vísað til. Öll gögn málsins styðji 75% örorkumat.

Í athugasemdum kæranda, dags. 24. mars 2023, kemur fram að í greinargerð Tryggingastofnunar sé ekki tekin afstaða til athugasemda kæranda við örorkumat í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála. Greinargerð stofnunarinnar bæti því engu við kærumálið.

Tryggingastofnun hafi bætt við gögnum varðandi umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 28. apríl 2022. Í læknisvottorði með umsókn þeirri hafi verið lagt til að kærandi færi í fimm vikna endurhæfingarinnlögn. Þeirri umsókn hafi verið synjað. Kærandi hafi verið í endurhæfingu á Reykjalundi frá 11. apríl til 20. maí 2022. Í gögnum málsins komi skýrt fram að endurhæfing sé fullreynd og að ekki sé búist við að færni kæranda muni aukast. Í læknisvottorði C, dags. 2. febrúar 2023, komi fram að kærandi glími við verulegt þunglyndi og þurfi greinilega á meðferð að halda. Erfitt hafi verið að finna geðlækni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Örorkumat, dags. 20. desember 2019, hafi kveðið á um örorkustyrk sem sé í gildi fyrir tímabilið 1. júní 2019 til 31. maí 2023.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Heildargreiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt úr 36 mánuðum í 60 mánuði með lögum nr. 124/2022 sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 13. október 2022. Með örorkumati, dags. 24. október 2022, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að hann hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat fyrir 75% örorku.

Áður hafi kæranda, með örorkumati, dags. 15. ágúst 2022, verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt umsókn, dags. 24. maí 2022, á grundvelli þess að hann hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals.

Umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 28. apríl 2022, hafi verið synjað með ákvörðun, dags. 5. maí 2022, á grundvelli þess að endurhæfingaráætlun hafi hvorki talist nægilega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi yrði talið að verið væri að vinna með aukna starfshæfni að markmiði.

Áður hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 1. desember 2021, verið synjað með örorkumati, dags. 6. desember 2021, á þeim grundvelli að skilyrði staðals um örorkumat væru ekki uppfyllt og að ekki væri að sjá á gögnum að einhver breyting hafi komið til frá fyrra áliti. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi með bréfi, dags. 13. janúar 2022, sem hafi verið svarað með bréfi, dags. 17. janúar 2022.

Í kærumáli nr. 518/2020 hafi synjun á umsókn kæranda, dags. 14. október 2020, um örorkulífeyri verið staðfest á grundvelli þess að skilyrði örorkustaðals væru ekki uppfyllt. Í málinu hafi komið fram upplýsingar um synjanir á umsóknum kæranda um örorkulífeyri með örorkumötum, dags. 14. og 27. október 2020, og upplýsingar um greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. mars 2016 til 30. september 2018, þ.e. í 31 mánuð.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 24. október 2022, hafi legið fyrir umsókn, dags. 13. október 2022 og læknisvottorð C læknis, dags. 13. október 2022.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 15. ágúst 2022, hafi legið fyrir umsókn, dags. 24. maí 2022, læknisvottorð D, dags. 31. maí 2022, svör kæranda við spurningalista, móttekinn 24. maí 2022, staðfesting frá Reykjalundi, dags. 20. maí og 7. júní 2022, og skoðunarskýrsla, dags. 12. ágúst 2022.

Í skoðunarskýrslu, dags. 12. ágúst 2022, komi fram að í mati skoðunarlæknis á færni kæranda í líkamlega hluta matsins hafi kærandi fengið metin þrjú stig fyrir að geta ekki setið meira en eina klukkustund. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því mati komi fram að kærandi sitji í bíl frá K í um eina klukkustund en verði þá að stöðva og ganga um vegna verkja í baki. Einnig hafi kærandi fengið metin sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Í rökstuðningi fyrir því mati læknisins komi fram að kærandi verði að ganga um eftir stutta stund vegna verkja í baki og andlegrar þreytu.

Í andlega hluta örorkumatsstaðalsins hafi kærandi fengið metið eitt stig í þeim lið matsins að hann kjósi að vera einn í sex tíma á dag eða lengur. Í rökstuðningi læknisins fyrir því mati komi fram að kærandi vilji heldur vera innan um annað fólk en það hafi verið erfiðara undanfarið. Ef hann sé með verki í maga, þá komi hann sér undan því. Því sé kærandi mikið einn yfir daginn þó svo að hann vilji frekar vera innan um aðra. Kærandi hafi fengið metin tvö stig fyrir að andlegt álag eða streita hafi átt þátt í að hann lagði niður starf. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því mati sé vísað til þess að ástæða þess að kærandi hafi lagt niður starf sé bæði andleg og líkamleg heilsa. Kærandi hafi fengið metið eitt stig í mati skoðunarlæknis á því hvort hann forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau valdi of mikilli þreytu eða álagi. Í rökstuðningi læknisins fyrir því mati komi fram að kærandi fresti hversdagslegum verkefnum því að þau valdi þreytu og álagi. Kærandi hafi fengið metið eitt stig vegna þess að hann kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Skoðunarlæknir hafi rökstutt það mat þannig að hann viti að hann megi eiga von á því að einkenni taki sig upp eða versni frá því sem nú sé.

Samtals hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hluta staðalsins og fimm stig í þeim andlega, en það nægi ekki til 75% örorkumats.

Við ákvörðun um endurhæfingarlífeyri, dags. 5. maí 2022, hafi legið fyrir umsókn, dags. 28. apríl 2022, læknisvottorð D, dags. 10. mars 2022, endurhæfingaráætlun, dags. 28. apríl 2022, staðfesting frá vinnuveitanda, dags. 29. júní 2021, og staðfestingar frá sjúkrasjóðum, dags. 28. apríl 2022.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 6. desember 2021, hafi legið fyrir umsókn, dags. 1. desember 2021, læknisvottorð C, dags. 26. október 2021, og svör kæranda við spurningalista, móttekin af Tryggingastofnun þann 26. október 2021.

Í greinargerðinni er fjallað um það sem fram kemur í gögnum málsins. Þá segir að í kærumáli nr. 518/2020 hafi úrskurðarnefndin staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar frá 14 október 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri en láta fyrra örorkumat, dags. 20. desember 2019, um örorkustyrk fyrir tímabilið 1. júní 2019 til 31. maí 2023, standa óbreytt.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um 75% örorkumat á grundvelli þess að skilyrði fyrir örorkulífeyri séu ekki uppfyllt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar, auk annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 13. október 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„HOMOCYSTINURIA

VITAMIN B6 DEFICIENCY

ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENSION

JÁRNSKORTSBLÓÐLEYSI Í KJÖLFAR BLÓÐMISSIS (LANGVINNT)

MIGREN

MELAENA

VITAMIN D DEFICIENCY

INTESTINAL HAEMORRHAGE NOS

FIBROMYALGIA

GASTRO-ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

IRRITABLE BOWEL SYNDROME

CERVICALGIA

IRON DEFICIENCY ANAEMIA (JÁRNSKORTUR E61.1)

SÍMÍGRENI“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„A hefur verið hjá mér í meðferð og eftirliti síðan 2011. Háþrýstingur frá unglingsaldri.

Höfuðverkjaköst frá barnsaldri fyrst magamigren. Var fyrst hjá E var þá á Propranolol. Prófað Atacand án árangurs. Seloken virkaði vel fyrist en ekki núna. Höfuðverkinn alltaf vi megin í nefi auga upp höfuð. Fær inn á milli versanir af sama verk upp úr nefinu og upp vi megin, ljósfælni, Reyndi B blokkara, amilin, Topimax, Botox meðferð en dugði ekki. Mikil stoðkerfiseinkenni bæði mjóbaksvandamál og háls. Haft brjósklos í lendahrygg.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Frá 2009 vaxandi þreyta og vöðvaverkir. Rannsóknir og meðferð leiddu í ljós sjúkdóminn Homocysteinuriu. Sá sjúkdómur veldur mikilli veiklun á bandvef í líkamanum svo sem stoðkerfi og æðakerfi. A hefur frá þessum tíma mikil vandamál varðandi meltingu með kroniskum niðurgangi B12 vitaminskorti og einnig dæmigerðum skorti á B6 með mikilli hækkun á Homocyseini sem ekki verður haldið í eðlilegum mörkum nema með mjög mikilli B vitamingjöf bæði í sprautu og töfluformi. D vitamin skortur verið stórt vandamál svo og nú aðalvandamálið sem er köst með miklum blæðingum frá stórum bláæðaflækjum sem eru í ristlinum. Fær hann þá ófyrirséð skyndilega miklar blæðingar sem valda mikilli lækkun á blóðgildi með tilheyrandi slappleika. Þarf þá að fara í járngjafir á 1-2ggja mánaða fresti en ekki tekst þrátt fyrir það að ná járnbúskap upp í æskileg mörk. Hann hefur farið í gegn um endurhæfingu og stundað vel án þess að komast í vinnufært ástand þar sem blæðingarnar með tilheyrandi einkennum valda slappleika og auka á verki a frá meltingavegi. Verið meira og minna óvinnufær þess. Reynt líkamlega vinnu en augljóslega ekki gengið. Einnig vinnu á L og M en heldur ekki framkvæmanlegt. Heldur áfram að blæða og er ekki komist fyrir blæðinguna þar sem hann kemst ekki nógu fljótt að í gegn um bráðamáttökuna til að fá æðamyndatöku og er þá hætt að blæða þegar hann hefur verið rannsakaður daginn eftir að hann kemur. Er að gefast upp á þessu. Hefur kroniskan niðurgang sem virðist misslæmur og kemur ekki í tengslum við neitt sérstakt. Búið að rannsaka mikið og útiloka mjólkur og glúteinóþol. Meltingarlæknir hans hafa nein frekari ráð. Mikið þrek-og orkuleysi, svima, og stundum hraðan hjartslátt. Mikið vökvatap í tengslum við niðurganginn.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Gráfölur eins og oft áður hbg 118 járn Var 132 fyrir mánuði) 4. fékk járngjöf síðast fyrir mánuði. Mikil eymsli við vöðvafestur á háls og mjóbaki.“

Í læknisvottorðinu er hakað við að kærandi sé óvinnufær og hafi verið óvinnufær að hluta síðan 4. janúar 2015. Í athugasemdum segir að kærandi hafi farið í gegnum endurhæfingu á fleiri stöðum eins og á Reykjalundi, hjá Hæfi og Þraut.

Meðal gagna málsins liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 31. maí 2022. Þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„GASTROINTESTINAL HAEMORRHAGE, UNSPECIFIED

JÁRNSKORTSBLÓÐLEYSI

GASTRO-ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

HÁÞRÝSTINGUR

HOMOCYSTINURIA

MÍGRENI

ÞUNGLYNDI“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„A er X ára gamall maður sem er með sögu um vefjagigt, mígreni og IBS. Hann er einnig með sögu um háþrýsting, bakflæði og þindarslit. Saga um gastrointesinal blæðingu og járnskortsblóðleysi vegna þessa.

Árið X lagðist A inn á Landspítalann í að minnsta kosti tvígang vegna gastrointestinal blæðingar og þurfti þá blóðgjöf. Óljóst var um fókus þá. Í ristilspeglun var lýst dilateruðum æðum, en ekki staðsetningu þeirra. Hann hafði þá stækkað milta, rúmlega 14 cm. Hann var ekki með varicur á þeim tíma. Hann fór einnig í myndhylkisrannsókn og Meckel skann sem og ítarlegar rannsóknir hjá F þar paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) var útilokað sem og myeloproliferativir sjúkdómar og Gaucher sjúkdómur. Þá er hann greindur með homocysteinuriu.

Hann hefur svo verið í eftirliti hjá G sem hann hitti síðast 11. mars sem og hjá F allar götur síðan, þessi 9 ár. Hann hefur greinst með járnskortsanemiu á þessum tíma og alloft fengið járn í æð.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Samlegðaráhrif ofangreinds heilsufarsvanda hefur leitt til þess að vinnugeta og færni A undanfarin ár og misseri hefur verið afskaplega takmörkuð.

Frá áramótum hefur hann ítrekað farið niðurundir og undir 80 í hemoglobini og þurft endurteknar járngjafir í æð. Í byrjun apríl fékk hann umtalsverða meltingarblæðingu og þurfti blóðgjöf auk ítrekaðra speglana. Í rannsóknum þar kemur fram að nokkuð stórar varicur hafi verið í hægri colon og þaðan sé líklegur blæðingarstaður.

Hann hefur verið á Reykjalundi í endurhæfingu í vor og hefur lokið því ferli.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir í vottorðinu:

„Nokkuð hávaxinn maður, fölleitur en kemur vel fyrir. Hjarta og lungnahlustun hrein. Kviður án eymsla við skoðun. Ekki bjúgur perifert. Geðslæg lækkað og þróttur minnkaður. Engin geðrofseinkenni eða ranghugmyndir.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 4. janúar 2022 og búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu eða með tímanum. Í athugasemdum með vinnufærni segir:

„A hefur að mínu viti verið óvinnufær undanfarna mánuði og óraunhæft að sjá fyrir sér árangur frekari endurhæfingar að sinni með þessum endurteknu blæðingum og blóðleysi ofan á fyrri greiningar svo sem vefjagigt, þunglyndi og mígreni.“

Í viðbótarathugasemdum í vottorðinu segir:

„Tel að tímabundin örorka til tveggja ára sé raunhæft úrræði fyrir A og frekari endurhæfing sé fullreynd að svo stöddu.“

Einnig liggur fyrri vottorð frá Reykjalundi, dags. 7. júní 2022. Í vottorðinu segir:

„Hann hefur verið að glíma við mikið blóðleysi og járnskort en helstu einkenni af því er þrek- og máttleysi, svimi, höfuðverkir og heilaþoka. Hann er gráleitur og með bláar varir vegna blóðleysis. Gigt og stoðkerfisvandi hefur einnig verið að hamla honum töluvert. Líkamleg áreynsla reynist honum mjög erfið.

Þessi langvarandi heilsufarsvandi hefur tekið mikið á hans andlegu líðan. A skoraði 21 stig á GAD-7 (alvarlegur kvíði) og 24 stig á PHQ-9 sem þýðir alvarleg þunglyndiseinkenni. Depurðina tengist helst hans líkamlega ástandi og afkomukvíða. Sigurður á erfitt með að festa svefn en hann fyllti út ISI svefnkvarðann og skorar 17 stig sem þýðir meðal alvarlegur svefnvandi. Aðalástæða svefnleysis er að verkir séu að hindra svefn.

[…]

Árið 2016 var A í Þraut, eftir það var hann í endurhæfingu hjá VIRK í 17 mánuði. Í kjölfar þess náði A ekki upp vinnufærni og telur teymið því endurhæfingu fullreynda hjá VIRK. A hefur verið að vinna 20% starf í H  en hefur ekki náð að sinna því eins vel og hann vildi vegna heilsufarsvanda.

A hefur áður sótt um örorku. Síðast sótti hann um örorku 23.08.2020 sem var synjað vegna væntanlegrar komu hans á Reykjalund. A kom inn á Gigtasviði Reykjalundar í endurhæfingarmatsviku 07.02.22-11.02.22. A kom inn í 6 vikna endurhæfingu á Gigtasviði Reykjalyndar frá 11.04.22 og er útskrifaður 20.05.22. 11.04.22 lagðist hann inn á Landspítala vegna blæðingu rectalt (á endurhæfingartímabili). Hann hefur ekki getað stundað endurhæfinguna af fullum krafti vegna heilsufarsvanda.

A fékk metinn örorkustyrk 01.06.2019. A getur ekki fengið tvær greiðslu frá Tryggingastofnun Ríkisins á sama tíma (örorkustyrk og endurhæfingarlífeyri). Ekki var hægt að fella niður örorkustyrk til þess að fá endurhæfingarlífeyri nema að senda inn endurhæfingaráætlun sem sýnir fram á að hann sé að stefna á vinnumarkað á næstu misserum. Gigtateymi Reykjalundar telur ekki rökrétt að gera þessa endurhæfingaráætlun þar sem A er ekki talinn vinnufær. Þess vegna fékk A ekki endurhæfingarlífeyri á tímabilinu sem hann var í endurhæfingu á Reykjalundi. Í skjali inn á Tryggingastofnun Ríkisins þá er skjal dagsett 3.júlí 2018 segir að A sé búinn með 31 mánuð í endurhæfingarlífeyri.

[…]

Það er mat þverfaglegs teymis á Reykjalundi að það séu ennþá til staðar hamlandi einkenni þrátt fyrir þverfaglega endurhæfingu. Líkamleg heilsa og andleg líðan hefur áhrif á getu hans til þess að ástunda endurhæfingu. Einkenni hans hafa hamlandi áhrif á hans vinnugetu og ekki teljum við raunhæft að A stefni á vinnumarkað í náinni framtíð, þess vegna er sótt um örorkulífeyri hjá TR. Sigurður hefur nýtt alla þá endurhæfingu sem kostur er á.“

Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála lagði kærandi fram læknisvottorð C, dags. 2. febrúar 2023 og 27. mars 2023. Vottorðin eru að mestu leyti sambærileg fyrri vottorðum. Í vottorðinu, dags. 2. febrúar 2023, segir meðal annars svo:

„Verulegt þunglyndi. Reynt Sertral 50mg og síðan Esopram 10 sem hvorugt virkaði. Hann tekur nú Duloxetin 30 mg. Þarf greinilega á frekari meðferð að halda. Erfitt hefur verið að finna geðlækni.

Krónískt verkjavandamál í hrygg. Mikil spondylosis í hrygg og haft brjósklos í lendahrygg L5-S1 vi megin

Verið hjá I 2x í deyfingu lumbalt sterum og bíður eftir að komast að í deyfingu á hálshrygg og síðar Ketamin innhellingu.

[...]

Við getum ekki útilokað að hann geti stundað fasta vinnu að einhverju leiti ef tekst að finna og stoppa blæðingu sem þá yrði með skurðaðgerð og finna geðlækni til að meta hvaða andlegan sjúkdóm hann er að glíma við og finna rétta meðferð við honum.“

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann glími við þreytu, vöðvaverki, mígreni og blæðingar í ristli. Þar að auki glími hann við athyglisbrest og þunglyndi í kjölfar veikinda sinna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann eigi erfitt með að sitja lengi, þá fái hann mikla verki í mjóbak og setbein. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að við það að standa upp fái hann verki í læri, mjaðmir og hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að sú hreyfing sé erfið fyrir bak hans og fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann eigi erfitt með að standa lengi og við það þreytist hann mikið í baki, mjöðmum og undir iljum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að ganga á jafnsléttu þannig að hvert skref sem hann taki sé mikið högg undir fótum sem valdi aumum hæl og ristum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hann eigi í erfiðleikum með þá hreyfingu en að hans mati sé erfiðara að fara niður því að það valdi verkjum í læri og hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hann eigi erfitt með fínhreyfingar, til dæmis að skera mikið í einu og skrifa lengi með penna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það taki á í baki og öxlum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann geti ekki haldið lengi á hlutum og eigi erfitt með að fara margar ferðir til að lyfta hlutum. Honum finnist erfitt að taka búðarpoka úr bíl. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með heyrn þannig að hann heyri ekki eins vel og hann myndi vilja. Reglulega fái hann óþægindi í eyrun og það valdi sársauka að fá vatn inn í þau. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með stjórn á hægðum þannig að hann glími við óreglulegar hægðir og fái gjarnan niðurgang. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hann glími við athyglisbrest, mikið þunglyndi, vonleysi og fjárhagskvíða sem versni. Í athugasemd með spurningalistanum kemur fram að kærandi sé búinn að standa í stríði við Tryggingastofnun frá því í júní 2019. Það valdi því að kvíði og þunglyndi fari vaxandi. Kærandi fái ekki örorku metna vegna stigakerfis og fái ekki samþykktar greiðslur atvinnuleysisbóta þar sem hann er óvinnufær.

Skýrsla Í skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 12. ágúst 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi geti ekki setið meira en í eina klukkustund. Jafnframt metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag eða streita hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 191 cm að hæð og 111 kg að þyngd. Situr í viðtali í 45 mín án þess að standa upp en er aðeins að hreyfa sig í stólnum. Stendur auðveldlega upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum afturfyrr hnakka og afturfyrir bak. Nær í 2kg lóð frá gólfi. Heldur auðveldlega á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða.Nær í og handleikur smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði Ekki saga um erfiðleika að ganga í stiga og það því ekki testað í viðta.i“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þessi langvarandi heilsufarsvandi hefur hefur tekið á hans andlegu líðan. Þunglyndi og kvíði m.a. vegna afkomu. Erfitt með svefn ekki síst vegna verkja.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt og eðlilegt lundafar. Lýsir þó vonleysi en neitar dauðahugsunum.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„Saga um vefjagigt , migreni og IBS. Einnig háþrýstingur , bakflæði og þindarslit. Lagðist inn á LSH í tvígang vegna gastrointestinal blæðingar og þurfti blóðgjöf.. Vegna þessa verið með járnskort og blóðleysi. Fer reglulega í járngjöf hjá F blóðsjukdómalækni. Samhliða þessu þrek- og máttleysi, svimi, höfuðverkir og heilaþoka. Gigt og stoðkerfisvandi og öll líkamleg áreynsla reynst honum erfið. Þessi langvarandi heilsufarsvandi hefur hefur tekið á hans andlegu líðan. Þunglyndi og kvíði m.a. vegna afkomu. Erfitt með svefn ekki síst vegna verkja. Fer inn á gigtarsvið á Reykjalundi í 6 vikur frá apríl til maí 2022. Að mati meðferðaraðila þá er endurhæfing fullreynd og ekki raunhæft að Sigurður stefni á vinnumarkað í náinni framtíð.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar 8-10 á morgnana. Misjafnt hvað hann gerir. Reynir að fara í ræktina á J x3 í viku. verið 1 klst. Fer einn hring samkvæmt því sem að sjúkraþjálfari hefur sýnt honum m.a. á Reykjalundi. Er ekki í sjúkraþjálfun nú. Reyndi að fara í sundleikfimi á Reykjalundi en fór að svima og varð að hætta. Fer í göngutúra tvisvar á dag ca 20min í senn. Hjólar einnig. Heimilisstörf en það gengur illa vegna orkuleysis. Erfitt að bogra og standa við vaskinn. Þarf fjótlega að ganga um. Erfitt að vera kjur. Fer í búðina og kaupir inn. Eldar . Les ef hann finnur eitthvað sem að hann nennir. Einbeitingin er þó misjöfn. Hlustar á hljóðbækur og það er betra. Áhugamál að mála og reynir að stunda það. Finnst berst að sitja við að mála. Ekki að leggja sig yfir daginn . Er þó að hvíla sig og stunda slökun inn á milli. Er félagslega virkur en finnst erfiðara að vera innan um fólk vegna þreytu Hausinn er svo hægur. Fer til Reykjavíkur einu sinni í viku á veturna til að taka þátt í H. Situr í bíl frá K ca 1 klst en þá farinn að fá óþægindi í bak. Er á kvöldin að horfa á sjónvarp. Fer að sofa um miðnætti. Erfitt að sofna og sofnar um kl 1-1.30 en þegar hann er sofnaður þá ekki að vakna“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið lengur en í tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag eða streita hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau mundi valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því mati kemur fram að kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Í læknabréfi frá Reykjalundi, dags. 7. júní 2022, segir að kærandi eigi erfitt með að festa svefn. Jafnframt kemur fram í bréfinu að miðað við svefnkvarða sé kærandi með meðal alvarlegan svefnvanda. Þá segir í lýsingu á geðheilsu kæranda í skoðunarskýrslu að hann eigi erfitt með svefn, ekki síst vegna verkja, og í lýsingu á dæmigerðum degi kemur fram að kærandi eigi erfitt með að sofna en hann sé ekki að vakna þegar hann sé sofnaður. Úrskurðarnefnd telur að ráðið verði af framangreindu að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi fær því eitt stig til viðbótar samkvæmt andlega hluta staðalsins sem gefur samtals tíu stig úr líkamlega hluta staðalsins og sex stig úr andlega hlutanum. Kærandi uppfyllir þar með læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir