Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 50/2018

Miðvikudaginn 25. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. febrúar 2018, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. nóvember 2017 um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 2. nóvember 2016, vegna tjóns sem hann telur að rekja megi til vangreiningar á brotáverka hans. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi leitað til slysadeildar C vegna áverka á hægra hné. Tekin hafi verið röntgenmynd af hné. Læknir hafi sagt kæranda að engin brot hafi greinst og ráðlagt meðferð samkvæmt því. Kærandi hafi verið slæmur og því leitað til Heilsugæslunnar D þar sem læknir hafi ráðlagt honum áfram sömu meðferð án þess að skoða röntgensvar frá C. Samkvæmt röntgensvarinu var um að ræða brot og því megi áætla að meðferð hefði orðið önnur og árangur líklega mun betri en raunin hafi orðið.

Sjúkratryggingar Íslands komust að niðurstöðu í ákvörðun sinni, dags. 10. nóvember 2017, um að meðferð kæranda á C á slysdegi hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti þar sem vangreining hafi orðið á brotáverka hans, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Hins vegar kom ekki til greiðslu bóta þar sem talið var ljóst að umrædd vangreining hafi ekki valdið kæranda heilsutjóni, hvorki tímabundnu né varanlegu, eða öðru fjárhagslegu tjóni.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 5. mars 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. mars 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 13. mars 2018, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í slysi X þegar [...] í hægra hné. Höggið hafi komið beint framan á hnéskelina og kærandi þegar fengið mikla verki og leitað samdægurs á slysadeild.

Landlæknir hafi skoðað málið og skilað áliti, dags. 7. nóvember 2017. Niðurstaða hans sé eftirfarandi: „Það er ljóst að læknar á C fylgdi ekki verklagsreglum við eftirfylgd myndrannsókna X. Að mati landlæknis er hér um vanrækslu af hálfu lækna þar að ræða. Þessi vanræksla leiddi, að mati landlælknis, til þess að kvartandi fékk ekki rétti meðferð við broti í sköflungshnútu og telst þar vera um mistök við greiningu að ræða.“ Landlæknir hafi ekki tekið afstöðu til þess hvort mistök og vanræksla hafi leitt til aukins tjóns fyrir kæranda, enda ekki hlutverk hans að meta það.

Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að sömu niðurstöðu, þ.e. að vangreining hafi átt sér stað á brotáverkum kæranda á C þann X, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Hins vegar haldi stofnunin því fram að ekki komi til greiðslu bóta þar sem ljóst sé að vangreining hafi ekki valdið kæranda heilsutjóni, hvorki tímabundnu né varanlegu, eða öðru fjárhagslegu tjóni. Þar af leiðandi sé stofnuninni ekki heimilt að verða við umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu. Þessu mótmæli kærandi.

Kærandi hafi allt frá slysi verið mjög verkjaður og sé það enn í dag. Eins og fram komi í læknisfræðilegum gögnum megi lesa í handbók bæklunar sem snúi að broti sem þessu: „Ekkert ástig í sex vikur, ganga með hækjur og oftar en ekki í spelku og jafnvel gifsi.“ Læknirinn, sem hafi útskrifað kæranda, hafi látið hann hafa teygjusokk og ráðleggingar um Íbúfen og hvíld. Læknirinn hafi aldrei talað um kærandi ætti að forðast ástig og hvað þá í sex vikur. Hins vegar hafi læknirinn sagt við kæranda að hann mætti nota þær hækjur sem hann hafi komið með á sjúkrahúsið eftir þörfum.

Kærandi hafi ekki fengið rétta greiningu við fyrstu komu eftir slysið og þar af leiðandi hvorki réttar ráðleggingar né meðhöndlun. Hægt sé að deila um hvort hann hefði átt að fá spelku/gifs eða ekki. Hins vegar sé ljóst að kærandi hafi ekki mátt stíga í fótinn í sex vikur í ljósi áverka hans. Um sé að ræða brot og það geri engum gott að beita fullum þunga og litlar líkur á því að ástig hjálpi til við bataferil. Gera megi ráð fyrir að bataferill kæranda hafi orðið töluvert lengri en hann hefði orðið hefði hann fengið rétta greiningu og meðferð í upphafi. Tæpum þremur mánuðum eftir slysið hafi MR staðfest stallmyndun og bjúg í condylnum sem bendi til þess að brotið hafi ekki verið að fullu gróið. Gera megi ráð fyrir að á þeim tímapunkti hefði það átt að vera að fullu gróið hefði kærandi fengið rétta meðhöndlun þegar eftir slysið.

Í lokavottorði vegna slyssins, dags. 15. nóvember 2017, komi eftirfarandi fram: „Samandregið afleiðingar brots með vægri lækkun liðflatar, blöðrumyndun undir brjóski og vægum beinbjúg.“

Samkvæmt ofangreindu telji kærandi að hann eigi rétt á bótum vegna vanrækslu og mistaka.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að hann hafi meðal annars þurft að leita til sérfræðings og fara í segulómun sem hann hefði hugsanlega ekki þurft hefði hann fengið rétta greiningu í upphafi, þ.e. hefði verið lesið rétt úr fyrstu röntgensvörum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að málavöxtum sé lýst með eftirfarandi hætti í hinni kærðu ákvörðun:

„Þann X leitaði tjónþoli á slysadeild C vegna höggs sem hann fékk beint framan á hnéskelina. Tjónþoli fékk strax mikla verki en gat þó stigið í fótinn. Hann lýsti miklum verk við allar hreyfingar um hné en gat þó aðeins hreyft. Tekið var fram að röntgenmynd sýndi ekki merki um brot og fékk tjónþoli teygjusokk og ráðlagt verkjalyf og hvíld. Hækjur sem tjónþoli var með við komu á slysadeild var honum ráðlagt að nota áfram eftir þörfum og fara í endurmat á heilsugæslu eftir 7-10 daga ef hann yrði ekki betri.

Þann X leitaði tjónþoli á heilsugæsluna á D og kemur m.a. fram í samskiptaseðli sama dag; „Fór á C í myndatöku, var í lagi, fékk bólgueyðandi. Verkir, eigi þó næturverkir. Greinilegur vökvi í liðnum, patelludans. Eigi roði eða hiti. Stabíl x bönd og coll ligament, en aumur við rotation og palp yfir mediala menisk. Meniskáverki? Fáum MRI og sendi línu á E.“

Þann X var tjónþoli í segulómskoðun á hægra hné og daginn eftir var hann í skoðun hjá E. Í nótu E kemur fram að tjónþoli var með augljóst samfallsbrot í X, ógreint og ómeðhöndlað. E ráðlagði minna álag og endurkomu eftir tvo mánuði.“

Það sé mat bæklunarskurðlæknis Sjúkratrygginga Íslands að töf á greiningu hafi ekki leitt til heilsutjóns, hvorki varanlegs né tímabundins. Þá sé ljóst af gögnum málsins að kærandi hafi hvorki orðið fyrir fjártjóni né auknum sjúkrakostnaði vegna vangreiningar.

Í greinargerð meðferðaraðila komi fram að meðferð við áverkanum sé að setja svokallaða ROM spelku á hné og láta viðkomandi ekki stíga í. Stundum sé einnig áverki á hliðarliðböndum í brotum sem þessum og því sé ástæða til að setja ROM spelku til að hlífa hliðarböndunum við álagi á meðan þau grói. Ástæðan fyrir því að einstaklingar með svona brot séu teknir af ástigi sé til að minnka líkur á að brotið sígi.

Kærandi hafi hvorki fengið þessa spelku né verið ráðlagt að stíga ekki í fótinn heldur aðeins að nota hækjur eftir þörfum og leita á heilsugæslu að sjö til tíu dögum liðnum, yrði líðan ekki betri.

Kærandi hafi farið í segulómskoðun af hné X sem hafi leitt í ljós heil krossbönd og hliðarbönd en örlitla stallmyndun í liðfleti posteriort. Samkvæmt þessu hafi enginn liðbandaáverki verið til staðar og því ekki komið að sök að kærandi hafi ekki fengið ROM spelku. Segulómun hafi einnig sýnt að ekki hafði orðið sig í brotinu. Því hafi ekki heldur komið að sök að kærandi hafi ekki verið tekinn af ástigi. Með hliðsjón af myndrannsóknum sé ekkert sem bendi til þess að vangreining og skortur á réttri meðferð hafi leitt til lakara ástands í hnénu en ella hefði orðið.

Þá sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að batatímabil kæranda eftir slysið hafi verið lengra en búast hafi mátt við, þ.e. hefðu læknar greint brotið í upphafi, þar sem ljóst sé að vangreining hafi ekki leitt til versnunar einkenna vegna brotáverkans. Þar af leiðandi verði þau óþægindi sem kærandi nefni í umsókn að öllu leyti rakin til upphaflega áverkans.

Með vísan til framangreinds sé stofnuninni ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu þar sem meðferð verði að hafa leitt til tjóns til að skilyrði laganna um greiðslu bóta séu uppfyllt og tjónsupphæð að ná lágmarksfjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða kæranda bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að vangreining á brotáverka hans hafi ekki leitt til tjóns.

Í 1. gr. laga um sjúklingatryggingu segir að rétt til bóta samkvæmt lögunum eigi sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verði fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi meðal annars. Í hinni kærðu ákvörðun er talið að brot í hægra hné kæranda hafi verið vangreint á C þegar hann leitaði þangað á slysdegi X. Þá er það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að vangreiningin hafi ekki leitt til tjóns í tilviki kæranda og þar af leiðandi komi ekki til greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu. Í máli þessu snýst ágreiningur því um hvort vangreining á áverka kæranda hafi leitt til þess að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni í skilningi laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt bráðamóttökuskrá slysadeildar C, dags. X, leitaði kærandi þangað þann dag vegna áverka sem hann hlaut á hægra hné. Röntgenmynd var ekki talin sýna merki um brot og fékk kærandi teygjusokk og ráðleggingar um Íbúprófen og hvíld. Tekið var fram að kærandi væri með hækjur sem hann myndi nota áfram eftir þörfum. Endurmat á heilsugæslu var fyrirhugað að 7–10 dögum liðnum. Kærandi leitaði til Heilsugæslunnar D X. Fram kom í samskiptaseðli vegna þeirrar komu að kærandi hefði farið í myndatöku á C sem hefði verið í lagi. Ákveðið var að fá segulómun og senda línu til E bæklunarlæknis. Samkvæmt læknabréfi síðastnefnda læknisins, dags. 27. júlí 2016, sýndi áðurnefnd röntgenmynd augljóst samfallsbrot á sköflungshnúfu (l. condylus tibiae). Þá staðfesti segulómun sem fór fram X stallmyndun og bjúg í hnúfunni sem var talið benda til þess að brotið væri ekki gróið. Kærandi fékk ráðleggingar um minna álag.

Sjúkratryggingar Íslands telja að vangreining hafi átt sér stað á brotáverka kæranda þegar hann leitaði til slysadeildar C á slysdegi. Kærandi telur að þau einkenni sem hann býr við í dag frá hægra hné sé að rekja til umræddrar vangreiningar. Hann telur að vegna vangreiningar hafi hann ekki fengið rétta meðhöndlun á áverka sínum og jafnframt fengið rangar ráðleggingar. Þetta hafi leitt til tjóns í skilningi laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að með réttu hefði hann átt að fá ráðleggingu um að stíga ekki í fótinn í sex vikur frá slysdegi.

Til skoðunar kemur því hvort um sé að ræða tjón í tengslum við þá meðferð sem kærandi fékk á C á slysdegi. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur gögn málsins bera með sér að brot kæranda hafi verið vangreint við komu hans til læknis á C á slysdegi. Þó voru þann dag teknar röntgenmyndir af hné kæranda þar sem sjá mátti brot í hliðlægri sköflungshnúfu. Brotið var einnig vangreint við komu kæranda til læknis á Heilsugæslunni D tveimur mánuðum eftir slysið þar sem ekki kemur fram að áðurnefndar röntgenmyndir hafi þá verið skoðaðar eða athuguð niðurstaða röntgenlæknis sem las úr þeim. Af þessum sökum fékk kærandi ekki þá meðferð sem venjulega er ráðlögð við broti sem þessu og miðar að því að koma í veg fyrir að brotið sígi. Ef brot sem þetta sígur að ráði veldur það misgengi í sköflungsliðfleti hnjáliðarins og þannig aukinni hættu á slitgigt í liðnum. Úrskurðarnefnd fær ráðið af fyrirliggjandi gögnum að slíkt hafi ekki átt sér stað hjá kæranda, þrátt fyrir að sjúkdómsgreiningu og meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Með öðrum orðum hefur ástand kæranda ekki versnað, þrátt fyrir áðurnefnda vangreiningu og verða þau einkenni sem hann hefur eftir beinbrotið því ekki rakin til hennar. Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að umrætt atvik hafi ekki leitt til tjóns í skilningi laganna.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. nóvember 2017, þar sem kæranda var synjað um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson