Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 597/2020

Miðvikudaginn 24. febrúar 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 17. nóvember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2024.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 3. september 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. október 2020, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2024. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar þann 28. október 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. nóvember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 23. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Þann 1. desember 2020 barst læknisvottorð frá kæranda og var það sent Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 14. desember 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. desember 2020. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að ekki hafi legið fyrir nægilegar upplýsingar við matið, eins og fram hafi komið í rökstuðningi stofnunarinnar. Kærandi fari í sjúkraþjálfun tvisvar í viku í meðferð vegna verkja sem hrjái hana eins og fram komi í gögnum heimilislæknis. Andlegri heilsu kæranda hafi hrakað undanfarinn mánuð vegna aukins álags og hún megi ekki við miklu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkumat.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Örorkumat Tryggingastofnunar þann 28. október 2020 hafi verið byggt á umsókn, dags. 3. september 2020, læknisvottorði, dags. 12. ágúst 2020, og skoðunarskýrslu, dags. 15. október 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. október 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að skilyrði staðals um örorku hafi ekki verið uppfyllt en á grundvelli örorkumats hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. nóvember 2020 til 31. október 2024. Tryggingastofnun hafi rökstutt ákvörðunina, dags. 5. nóvember 2020, og í kjölfarið hafi kærandi lagt fram nýja umsókn um örorkulífeyri, dags. 2. desember 2020, ásamt læknisvottorði, dags. 16. nóvember 2020. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 5. desember 2020, með vísan til fyrri niðurstöðu. Bent hafi verið á að samkvæmt gögnum málsins gæti endurhæfing komið að gagni.

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu júní 2005 til desember 2006. Í framhaldinu hafi kæranda verið veittur örorkulífeyri frá desember 2007 til loka október 2020. Með umsókn, dags. 3. september 2020, hafi kærandi sótt um örorkulífeyri á ný.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 15. október 2020, og læknisvottorðum, dagsettum 12. ágúst og 16. nóvember 2020. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en átta stig í þeim andlega. Hún hafi því ekki uppfyllt skilyrði staðalsins um örorkumat.

Vegna athugasemda kæranda hafi Tryggingastofnun farið ítarlega yfir öll gögn málsins en það sé mat stofnunarinnar að þær séu ekki þess eðlis að þær breyti niðurstöðu örorkumatsins. Gott samræmi sé á milli nýlegra læknisvottorða annars vegar og skýrslu skoðunarlæknis hins vegar varðandi andlegt og líkamlega heilsufar kæranda.

Eins og fram komi í gögnum málsins hafi kærandi verið úrskurðuð með rétt til örorkulífeyris á tímabilinu desember 2007 til loka október 2020. Það sé ekki fyrr en að undangenginni læknisskoðun skoðunarlæknis þann 15. október 2020 að Tryggingastofnun hafi talið rétt að taka nýja ákvörðun um örorkumat hennar. Niðurstaða skoðunarlæknis, sem hafi verið studd öðrum læknisfræðilegum gögnum, hafi verið skýr um það að kærandi uppfylli ekki, þrátt fyrir þann heilsubrest sem hún glími við, skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um 75% örorku til langframa, sbr. reglugerð um örorkumat. Af því leiði að ekki hafi verið lagaskilyrði fyrir áframhaldandi greiðslu örorkulífeyris.

Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. desember 2020, hafi kæranda verið bent á að miðað við stöðu hennar gæti endurhæfing komið að gagni. Kærandi hafi lagt inn umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 11. desember 2020. Með bréfi, dags. 14. desember 2020, hafi stofnunin því óskað eftir frekari gögnum svo að hægt væri að meta umsókn hennar.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að kærð ákvörðun hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 12. ágúst 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[Persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum

Depressio mentis]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Vísa vinsamlegast í fyrri vottorð. Síðasta vottorð dags. 03.10.2017. Óskað e. endurnýjun á örorku. Ástand í meginatriðum óbreytt.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda nú segir í vottorðinu:

„Metin 75% öryrki og verið síðan 2009. Greind með persónuleikaröskun á geðdeild f. 2 árum og í eftirliti þar frá nóvember 2017.

Lítið álagsþol og hefur alltaf fengið bakslag við að hefja vinnu. Ekkert unnið síðan 2011. Síðasta ár erfitt, […]. Verið í reglulegum kontakt við geðdeildina og m.a. HAM námskeið á þeirra vegum í vor sem gagnaðist mikið. Fór á Lamictal á vegum geðlæknis á C sem hefur gagnast mikið. Ástandið á heildina litið er þó að mestu óbreytt nú skv. A og verið lengi í svipuðum sporum.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„geðskoðun: Kemur vel fyrir og myndar góðan augnkontakt. Eðl. flæði tals og ekki merki um hugsanatruflun. Ekki lífsleiða- eða sjálfsvígshugsanir og ekki metin í bráðri sjálfsvígshættu. Lýsir afar litlu álagsþoli og má við litlu. Hefur lítið breyst. Ekki kvíðin undanfarið sem hefur áður plagað hana. Stoðkerfisskoðun og almenn líkamsskoðun ekki framkvæmd.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá 8. september 2009 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Hefur ekkert verið að vinna undanfarin ár nema að mjög litlu leyti. Síðast á árunum 2009-2011.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 16. nóvember 2020, sem kærandi lagði fram undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum

Depressio mentis

Myalgia

Generalized anxiety disorder

Attention deficit disorder without hyperactivity

Andleg vanlíðan

Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota meðaldjúp]“

Um fyrra heilsufar segir í læknisvottorðinu:

„A flutti til X […] X ára gömul með foreldrum sínum, […]. Faðir hennar átti við geðræn vandamál að stríða og var mjög ofbeldisfullur. […] A er nú búin að hafa samband við félagsráðgjafa á C. Hefur verið það til meðferðar, m.a. sótt HAM námskeið.

Hún hefur fengið greininguna "Bipolar affective disorder" í október 2017 og "Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota meðaldjúp" í janúar 2019.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í læknisvottorðinu:

„A var að vinna á X […] í 40-45% starfi haustið 2009, en hrakaði þá svo mikið að hún réði ekki lengur við þessa vinnu. Þurfti að leita til sálfræðings á X og var hjá honum í um 2 ár, þar til hann hætti störfum. Þurfti þá að leita á C. Reyndi að vinna […] í allt að 70-80% starfshlutfalli haustið 2015. Þá versnaði henni líka mikið, einkum andlega. Hún fékk mikinn kvíða og brotnaði alveg niður. Hún entist ekki nema X vikur í því starfi. Hún hefur ekki getað unnið neitt á almennum vinnumarkaði síðan þá.

Hún lenti í bílslysi X, eftir það eymsli og verkir við vinstra herðablað, lagaðist við sjúkraþjálfun 2008, aftur versnandi í byrjun þessa árs, einkum við álag. Fékk nýja tilvísun í sjúkraþjálfun 27.02.2020.

Vandamálið nú er fyrst og fremst mikill kvíði. Það eru þó miklar sveiflur og mikill dagamunur á líðan hennar, þannig að hún veit aldrei hvernig líðanin verður næsta dag, viku eða mánuð.

Hún á X börn. Mjög erfið samskipti við fyrrverandi sambýlismann, […]. Hún á eitt barn með núverandi sambýlismanni, fætt […].

Hefur verið í meðferð á C, farið á HAM námskeið og hjá iðjuþjálfa og sálfræðingi. Viðtölum þar hefur fækkað mjög núna vegna Covid-19 og eru ekki nema 1-2svar í mánuði núna, mest símaviðtöl. Hún á viðtalstíma á C í næstu viku. Ástæða óvinnufærni er fyrst og fremst kvíði, þunglyndi og svefnraskanir. Mjög lítið álagsþol. Andlegu vandamálin leiða svo til líkamlegra einkenni, vöðvaverkja og vöðvaspennu. Verkir mest vinstra megin, kringum öxl og út í handlegg. Verkir einnig í vinstri mjöðm og verkir í iljum og tábergi. Á þá erfitt með að sinna heimilisstörfum líka. Mislangir fætur. Er með innlegg. Fékk slæma grindargliðnun og verki á síðustu meðgöngu, […]. Var í sjíúkraþjálfun, en sjúkraþjálfarinn veiktist af Covid-19 fyrir 3 vikum. Einkum hefur verið unnið með vöðvaspennu og verki kringum vinstri öxl og herðablað. Hún finnur mest fyrir þessu á kvöldin, þegar hún er að fara að sofa.

Hún fór í skoðun hjá TR-lækni […] í október, þá búin að vera í stöðugri sjúkraþjálfun og var með besta móti líkamlega, þannig að hún hafði ekki mikil líkamleg einkenni akkúrat á þeim tímapunkti. Hún segist hafa verið mjög stressuð í þessu viðtali og hafa gleymt ýmsu sem hún ætlaði að koma á framfæri. Hefur verið mjög stressuð undanfarið.

Hún segist hafa verið greind með ADHD hjá E á síðasta ári og er einnig greind með persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum. Jafnframt hefur verið nefnd áfallastreita, vegna ofbeldisfulls föður. Hún fær slæm kvíðaköst, með miklum hjartslætti og skjálfta. Örmagna á eftir. Á erfitt með einbeitingu. Finnst hún gleymin og týnir hlutum. Er með áráttu- og þráhyggjueinkenni líka, þarf til dæmis að athuga margoft hvort hún hafi örugglega munað að læsa útuhurðinni, fer jafnvel aftur til að athuga þetta eftir að hún er komin upp í rúm til að fara að sofa.

Hún er frekar undrandi og ósátt við samskipti og skoðun læknisins frá TR. Segist hafa fengið 0 stig fyrir líkamleg einkenni hjá honum, en 8 stig fyrir andleg einkenni. Niðurstaða örorkumatsins var 50% óvinnufærni, en hafði áður verið metin til meiri en 75% örorku frá 2009. Vinnufærni hennar hefur þó ekkert aukist og hún er óvinnufær á almennum vinnumarkaði, […]. Því er farið fram á að síðasta örrokumat verði endurskoðað og endurmetið, hjá Úrskurðarnefnd velferðarmála. […]“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Skoðun: Hún virkar í fljótu bragði ágætlega á sig komin líkamlega. Gefur greinargóðar upplýsingar, en er greinilega stressuð í viðtalinu, einkum til að byrja með. Þarf af og til að líta á minnisblað sem hún tók með sér, til að gleyma engu í þessu viðtali. Þyngd 60 kg, hæð 152 cm, BMI 25,97. Blóðþrýstingur 112/75 og púls 74/mínútu, reglulegur. Hjarta- og lungnahlustun er eðlileg. Súrefnismettun er 99%. Kviður mjúkur og eymslalaus. Hún er með mikla vöðvaspennu aftan í herðum og hálsi, meira vinstra megin. Hún er með talsverð vöðva- og vöðvafestueymsli yfir og kringum vinstra herðablaðið, supraspinatus, levator scapulae, rhomboid vöðvum, serratus anterior festunni neðst á herðablaðinu og fram á thorax. Hún er einnig með talsverð eymsli í gluteal vöðvafestum vinstra megin, niður meðfram sacrum og út með mjaðmarkambinum. Þá er hún hvellaum í miðju táberginu á vinstri fæti. SLR negatíft báðum megin. Hné- og hælsinareflexar eru symmetrískir og eðlilegir. Hreyfiferlar í mjöðmum eru eðlilegir báðum megin og engin eymsli í mjaðmarliðum.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 8. september 2009 og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og eða eftir endurhæfingu. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Undirritaður telur alveg vera forsendur til að þessi kona gæti í framtíðinni unnið hlutastarf við hæfi, eftir frekari meðferð á hennar geðrænu vandamálum og með markvissri sjúkraþjálfun.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 3. október 2017, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Í vottorðinu er tilgreind sjúkdómsgreiningin ótilgreind geðlægðarlota. Um núverandi ástand kæranda segir:

„ÞUNGLYNDI:

Andlega ástandið upp og niður. Alltaf verri í skammdeginu. Ekki verið neitt á geðdeild undanfarið. Erfitt að fara á fætur. Enn mjög slæmt samband við fyrrverandi sambýlismann. […] þetta fer illa í A andlega. Hún hefur mikið verið hjá sálfræðingi hér á G. Hún er viðkvæm vegna alls þessa […] Hugsar stundum um sjálfsvíg en hugsunin um börnin stoppa hana. Er ólétt eins og er af sínu X barni.

SVEFN:

Sefur mjög laust. Tekur ekki svefnlyf.

VERKIR:

Enn með verki í vi öxlinni. Getur ekki legið á öxlina þegar sefur. Vaknar stundum uppum nætur með verki Verri þegar andlega ástandið er verra.

[…]

VINNA:

Hefur ekki getað unnið sl. 2 ár.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá 8. september 2009 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Auk framangreindra læknisvottorða liggja einnig fyrir læknisvottorð D, dags. 11. desember 2020, H, dags. 4. október 2007, I, dags. 8. september 2009, og J, dags. 4. nóvember 2011 og 23. september 2014.

Skýrsla K skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 15. október 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir telur að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir telur að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir telur að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Atvinnusögu kæranda er lýst þannig í skoðunarskýrslu:

„Hún fór að vinna á almennum vinnumarkaði eftir að skólagöngu lauk. Vann ýmis störf […]. […] hefur ekkert unnið á almennum vinnumarkaði síðan árið 2011. Hún hefur verið metin til 75% örorku hjá Tryggingastofnun frá árinu 2009.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Fram kemur að það er löng saga um andlega vanlíðan, bæði kvíða og þunglyndi. Greind með persónuleikaröskun fyrir 2 árum og hefur verið í eftirliti á C. Er greind með óstöðugt geðslag, aðallega þunglyndi en einnig kvíðaeinkenni, er á lyfjameðferð. Hefur verið í reglulegum viðtölum hjá sálfræðingi. Hún hefur orðið fyrir áföllum, […] og verið mikið álag á henni. Líkamlega nokkuð hraust nema vöðvabólga í herðum aðallega vinstra megin og hefur verið í sjúkraþjálfun vegna þessa. Kveðst þreytast við mikla notkun á vinstri griplim. Lýsir kvíða- og þunglyndiseinkennum, sveiflukennt ástand, óstöðugt geðslag.“

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„[…] Vaknar snemma, kemur börnum í skóla og leikskóla. Er mest heima við og sinnir heimilinu. Hefur verið í samskiptum við meðferðaraðila og í hópmeðferð. Fer í styttri gönguferðir. Samskipti við vini og ættingja. Dundar sér við að […].“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvíði og þunglyndi, persónuleikaröskun.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur þokkalega sögu. Óstöðugt geðslag, glaðleg og hlær á milli þess að vera alvarleg og með greinileg undirliggjandi kvíða- og spennueinkenni. Eðlileg raunveruleikatengsl. Eðlilegur hugarhraði. Ekki sjálfsvígshugsanir.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er með væga hreyfiskerðingu á hægra axlarsvæði og óþægindi í endastöðu hreyfinga. Þreifieymsli í vöðvum í brjóstkassa og aftan við herðablað. Ekki klemmueinkenni í vinstri öxl. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum. Gengur óhölt og hreyfir sig lipurlega. Beygir sig og bograr án vanda.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur kæranda valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum þessa máls að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 1. desember 2006 til 31. október 2020 vegna andlegra veikinda en fyrir þann tíma hafði endurhæfing verið reynd. Kærandi hefur einungis einu sinni gengist undir mat hjá skoðunarlækni, þ.e. þann 15. október 2020. Eldri örorkumöt hafa verið ákvörðuð í skamman tíma í senn og hefur kærandi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna þar til með kærðri ákvörðun þar sem hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. desember 2020, þar sem kæranda var aftur synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, var henni bent á að samkvæmt gögnum málsins gæti endurhæfing komið að gagni. Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins að stofnunin hafi samþykkt umsókn kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. nóvember 2020 til 31. mars 2021.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu segir að kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Í læknisvottorði D, dags. 16. nóvember 2020, er greint frá því að kærandi sé með svefnraskanir. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint bendi til þess að svefnvandamáli hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi gæti því fengið samtals níu stig vegna andlegrar færniskerðingar. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem kærandi fengi einungis níu stig samtals samkvæmt staðlinum. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. október 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir