Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 237/2024

Miðvikudaginn 16. október 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. maí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. apríl 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi var metin með 75% örorku af Tryggingastofnun ríkisins 2. september 2015 og fékk af þeim sökum greiddan örorkulífeyri og tengdar greiðslur fyrir tímabilið 1. febrúar 2015 til 31. október 2017. Kærandi sótti um áframhaldandi örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 22. maí 2020. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. júlí 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en henni var veittur örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. desember 2019 til 30. nóvember 2023. Með rafrænni umsókn 12. febrúar 2023 sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sem var vísað frá með bréfi, dags. 10. ágúst 2023, vegna skorts á gögnum. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 4. apríl 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. apríl 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að hún uppfyllti ekki skilyrði greiðslna örorkulífeyris en henni veittur örorkustyrkur með gildistíma frá 1. desember 2023 til 30. nóvember 2026. Kærandi fór fram á rökstuðning vegna ákvörðunarinnar sem var veittur með bréfi, dags. 20. júní 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. maí 2024. Með bréfi, dags. 20. júní 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. júlí 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. júlí 2024. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 12. september 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. september 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærður sé úrskurður um samþykki 50% örorku en ekki 100%. Fyrir liggi meðal annars læknisvottorð, vottorð frá VIRK og Geðheilsuteymi suður um að kærandi sé með öllu óhæf til vinnu.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 12. september 2024, kemur fram að kærandi hafi þegið örorkulífeyri frá stofnuninni frá 1. febrúar 2015 til 31. október 2017.

Kærandi hafi á ný sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 22. maí 2020, sem hafi verið synjað með þeim rökum að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið talin uppfyllt og að Tryggingastofnun notist við staðal við ákvörðun örorku sem skipt sé í tvo hluta líkamlegan og andlegan. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í niðurstöðu mats stofnunarinnar hafi komið fram að kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en níu í þeim andlega. Kærandi hafi sótt að nýju um örorkulífeyri 12. febrúar 2023 og 4. apríl 2024 en hafi verið synjað. Umsókn, dags. 12. febrúar 2023, hafi verið synjað þar sem engin viðbótargögn höfðu borist með umsókn.

Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 4. apríl 2024, hafi kærandi svarað á eftirfarandi hátt varðandi líkamlega hlutann undir liðnum einstakir þættir færniskerðingar.

Spurningunni „Að standa upp af stól“ hafi kærandi svarað: „Fæ verki í mjóbak.“ Í skýrslu skoðunarlæknis B vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 9. nóvember 2015, hafi verið hakað við: „Getur stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað.” Það gefi þrjú stig samkvæmt örorkustaðli

Spurningunni „Að beygja sig eða krjúpa“ hafi kærandi svarað: „Fær verk í mjóbak“. Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 9. nóvember 2015, hafi verið hakað við: „Getur stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur.“ Það gefi þrjú stig.

Spurningunni „Að ganga á jafnsléttu“ hafi kærandi svarað: „Verkir í baki“. Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 9. nóvember 2015, hafi verið hakað við: „getur ekki gengið nema 400 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi.“ Það gefi þrjú stig.

Spurningunni „Að ganga í stiga“ hafi kærandi svarað: „Verkir í baki“. Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 9. nóvember 2015, hafi verið hakað við: „getur ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig.“ Það gefi sjö stig.

Spurningunni „Að nota hendurnar“ hafi kærandi svarað: „Miklir verkir í upphandlegg hægra megin.“ Í skýrslu hafi verið hakað við: „Engin vandamál með að beita höndum.“ Það gefi ekki stig.

Spurninginni „Að teygja sig eftir hlutum“ hafi kæranda svarað: „Miklir verkir í upphandlegg hægra megin“. Í skýrslu skoðunarlæknis hafi verið hakað við: „Engin vandkvæði við lyftur og burð.“ Það gefi ekki stig.

Spurningunni „Að lyfta og bera“ hafi kærandi svarað: „Fæ verki í kvið og bak“. Í skýrslu skoðunarlæknis hafi verið hakað við: „Engin vandkvæði við lyftur og burð.“ Það gefi ekki stig.

Undir liðnum stutt sjúkrasaga í skýrslu skoðunarlæknis komi fram að kærandi hafi verið slæm af bakverkjum og gigt lengi, hún vakni stirð á morgnana, einkum í fingrum. Hún lýsi miklum vöðvabólgum, með slæmum verkjum í hálsi og herðum og greini frá því að hún taki gigtarlyf.

Í læknisvottorði, dags. 27. mars 2024, komi fram að kærandi sé meðal annars greind með slit- og vefjagigt.

Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 4. apríl 2024, komi fram að kærandi sé verkjuð í liðum vegna gigtar auk andlegra veikinda.

Ef borin séu saman læknisfræðilegu gögn og svör kæranda í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 4. apríl 2024, við þau gögn sem hafi legið fyrir við umsókn um örorku 2015 sé ljóst að það mat stofnunarinnar að umsækjandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum sé bersýnileg rangt. Ef horft sé til þeirra svara sem kærandi hafi svarað árið 2024 og þeirra svara sem skoðunarlæknir hafi hakað við árið 2015 þá séu að minnsta kosti fjórir liðir sem séu með sambærileg svör sem myndu samanlagt veita kæranda 13 stig fyrir líkamlega hlutann og þar með myndi hún uppfylla skilyrði um 75% örorku. 

Með vísan í framangreint verði að teljast sem svo að Tryggingstofnun hafi tekið ákvörðun um að synja kæranda um örorku án þess að nægar upplýsingar um líkamlegt ástand hennar hafi legið fyrir. Það feli í sér brot gegn rannsóknarreglu stjórnsýslulaga sem lögfest sé í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sem kveði á um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé niðurstaða örorkumats.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 4. apríl 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. apríl 2024, með vísan til þess að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og hafi henni því verið veittur örorkustyrkur. Fyrra mat hafi því staðið óbreytt.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem fái örorku sína metna að minnsta kosti 50%. Slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrði 1. mgr. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segi að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 3. september 2015, sem hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 4. desember 2015, með gildistíma frá 1. febrúar 2015 til 31. október 2017. Kærandi hafi sótt að nýju um örorkulífeyri með umsókn, dags. 22. maí 2020, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 7. júlí 2020. Skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið talin uppfyllt en færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi verið talin uppfyllt og örorka metin 50%. Örorkustyrkur hafi verið greiddur fyrir tímabilið 1. desember 2019 til 30. nóvember 2023. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar sem hafi verið svarað með bréfi, dags. 25. ágúst 2020. Í fyrrnefndu bréfi Tryggingastofnunar hafi meðal annars komið fram að kærandi hafi ekki hlotið stig í líkamlega hlutanum en níu í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Niðurstaðan hafi því verið 50% örorkustyrkur.

Kærandi hafi sótt að nýju um örorkulífeyri 12. febrúar 2023 og 4. apríl 2024. Fyrri umsókninni hafi verið vísað frá með bréfi, dags. 10. ágúst 2023, þar sem engin viðbótargögn hafi borist með henni. Seinni umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. apríl 2024, en örorkustyrkur hafi verið veittur með gildistíma frá 1. desember 2023 til 30. nóvember 2026.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 29. apríl 2024 hafi legið fyrir umsókn, dags. 4. apríl 2024, læknisvottorð, dags. 27. mars 2024, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 4. apríl 2024, starfsgetumat, dags. 4. júní 2024, auk annarra fylgigagna, dags. 10. júní 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði C, dags. 27. mars 2024, starfsgetumati VIRK, dags. 24. nóvember 2022, ásamt svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, dags. 4. apríl 2024, hafi Tryggingastofnun fjallað um hana með vísan til læknisfræðilegra gagna og hafi komist að þeirri niðurstöðu að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt. Umsókn kæranda hafi því verið meðhöndluð sem umsókn um örorkustyrk. Í bréfi Tryggingastofnunar komi fram að samkvæmt lögum um almannatryggingar eigi þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar rétt á örorkulífeyri. Hins vegar sé heimilt að greiða örorkustyrk þeim sem metnir séu til 50-74% örorku. Það hafi verið niðurstaða Tryggingastofnunar að færni til almennra starfa væri skert að hluta og því hafi örorkustyrkur verið ákvarðaður.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 29. apríl 2024, komi fram að stofnunin hafi metið umsókn kæranda á þá leið að færni til almennra starfa væri skert að hluta og því hafi örorkustyrkur verið veittur með gildistíma frá 1. desember [2023] til 30. nóvember 2026.

Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið sú að engin frekari breyting hafi átt sér stað hjá kæranda frá því að fyrra mat hafi átt sér stað á árinu 2020.

Í kjölfar kæru hafi verið óskað eftir rökstuðningi vegna kærðrar ákvörðunar, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 20. júní 2024. Í bréfinu komi fram að innsend gögn breyti ekki forsendum fyrri úrskurðar stofnunarinnar.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar en að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé fullnægt. Það sé einnig niðurstaða stofnunarinnar að kærandi hafi ekki uppfyllt undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Hvorki athugasemdir kæranda með kæru né önnur fylgigögn gefi tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu. Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu kærðrar ákvörðunar.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. desember 2023 til 30. nóvember 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 27. mars 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ENDURTEKIN GEÐLÆGÐARRÖSKUN, YFIRSTANDANDI LOTA MEÐALDJÚP

KVÍÐI

AÐLÖGUNARRASKANIR

SVEFNTRUFLUN

SPENNUHÖFUÐVERKUR

HYPERLIPIDAEMIA, UNSPECIFIED

COLON IRRITABILE

SLITGIGT, ÓTILGREIND

VEFJAGIGT“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Endurteknar geðlægðarlotur

Vefjagigt

Lumbago chronica ,

Carpal tunnel syndrome

Supraspinatus syndrome

Spennuhöfuðverkur,

Slitgigt.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„X ára kona frá D, gift, á 3 uppkomin börn. Hefur frá 2021 verið á 50% örorkubótum frá TR. Útbreiddur stoðkerfisverkjavandi á grunni vefjagigtar og slitgigtar, þá einkum í hálshrygg og lendahrygg. Glímir við einkenni irritable bowel syndrome og einnig kviðverkjavandi vegna samgróninga eftir þrjá keisaraskurði og legnám. Á lyfjum vegna kólesterólshækkunar. Hefur auk verkjavanda glímt við þunglyndi og hefur vegna þess frá 08.05.2023 verið í meðferð og endurhæfingu hjá Geðheilsuteymi HH suður. Er metinn með miðlungs alvarleg til alvarleg þunglyndiseinkenni og hið sama gildir um kvíðaeinkenni. Verkjavandi og þunglyndi skerða starfsgetu og lífsgæði. Verið í þjónustu Geðheilsuteymisins í tæpt ár og nýlega útskrifuð úr því. Fór á þeirra vegum í gegnum EMDR meðferð vegna áfallasögu sem og viðtöl við geðlækni, stuðning iðjuþjálfara og íþróttafræðings mtt. virkni utan heimilis. Í raun óbreytt staða, grunnt á kvíða, félagslega einangruð sem og geðlægð. Áður verið reynt á að vísa í VIRK en umsókn synjað (haust 2022). Sjúklingur talar sæmilega íslensku en metið að óraunhæft sé að reyna á frekari þverfaglega endurhæfingu borð við VIRK þar sem talsverður og þungur geðvandi.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Skoðun: Snyrtileg til fara. Þungt yfirbragð, stutt í spennu, orðaflaum og tárin. Eðl. psycomotorik. Geðslag metið lækkað.

Normotensiv

Hjartahlustun, SI og SII, ekki ó- eða aukahljóð. Reglulegur rytmi.

Hrein og jöfn lungnahlustun

Ekki perifer bjúgur

Þann 14.02.24; E, gigtarlæknir; Skoðun: Skoðun: Ekki veikindaleg. Eðlilegur gangur. Eðlileg hreyfigeta í liðum. Engar sjáanlegar né þreifanlegar liðbólgur. Óma axlir, olnboga, úlnliði, fingur, hné, ökkla, tær. Vægar slitbreytingar í einstaka PIP og DIP liðum handa. Þyknnun og nokkur trosnun á vi supraspinatussin, einnig smávægilegur vökvi kringum biceps longuss sin hér en ekki sýnilegur vökvi í GH lið. Annars ekki merki um liðbólgur né greinileg slit. Víða þreifiaum.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að hvorki megi búast við að færni aukist eftir endurhæfingu né með tímanum. Í áliti læknis um vinnufærni segir:

„Þungur geðvandi sem og talsverður verkjavandi. Ekki metið að endurhæfing muni skila nær vinnumarkaði.“

Í tölvupósti C læknis, dags. 28. maí 2024, segir:

„Rtg. og ómskoðun: 10. maí 2024;

ÓMUN BEIN OG LIÐIR H:

[…]

Niðurstaða Rifa framarlega í supraspinatus. Töluverð tendinosa í supraspinatus og infraspinatus. Bursitis.

RTG HÆGRI ÖXL, VIÐBEIN, AC-LIÐUR: […]

NIÐURSTAÐA: Slig í AC lið.

RTG HÁLSLIÐUIR: […]

NIÐURSTAÐA: Slit.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 29. nóvember 2022, segir að ástæður óvinnufærni sé margþætt hamlandi einkenni með stoðkerfisverkjum og kviðverkjum auk hamlandi geðrænna einkenna kvíða og depurðar. Í samantekt og áliti segir:

„A er X ára kona, ættuð frá D. Kemur til Íslands fyrir einum X árum. Býr í leiguhúsnæði. Gift íslenskum manni. X börn saman, 1 stjúpd. Er menntaður […], starfað sem kokkur. […] Var síðast að vinna 50% vinnu fyrir ári síðan sem matráður; […]. Verið að hjálpa við að setja á borð og elda mat fyrir 80 manns. Það starf reyndist henni síðar ofviða í ljósi stoðkerfisverkjavanda er hafa haft talsverð áhrif á andlega líðan og svefn. Glímir við töluverðan verkjavanda og á tímabili á örorku vegna þess 2015-2018. Kviðverkjavandi og vegna samgróninga í grindar- og kviðarholi eftir 3 keisara og legnám. Hún fær oft mjög slæma verki í neðanverðan kvið við hreyfingar eins og að beygja sig fram og bara að setjast vitlaust í bílinn. Hún er einnig greind með IBS sem veldur töluverðum verkjum. Fór til F og bjó þar X. Fór í ítarlegar rannsóknir á F í ljósi útbreidds stoðkerfisverkjavanda. Taugaleiðni próf sýndi carpal tunnel syndrome hægra megin. Ekki hefur verið gerð aðgerð vegna CTS. Í hálsi greindust á rtg. slitbreytingar og í slit í fingurliðum. Erfitt með að ganga upp stiga fær þá verki í fætur. Verkir í hálsi , í kviðnum sem að er stöðugur. Þekktir samgróningar í kvið valda henni daglegum verkjum. Verið á 50% örorku hjá TR frá vori 2021. Glímt við endurteknar þunglyndislotur, tengir sjálf upphaf sinnar andlegu vanlíðan er hún gekk í gegnum mislukkaða fóstureyðingu. […]

Talsvert andlegt trauma sem og traumatísk fæðing barns. Upplifði mikla depurð og vanlíðan post partum. Telur að hún hafi ekki náð að vinna úr áfallinu sem hún upplifði á X. meðgöngunni. Hún hefur einu sinni farið á sálfræðiviðtal á vegum heilsugæslu en það var endaslepp. Fór gegnum endurhæfingarferli hjá Hæfi vor 2021. Takmarkaður bati eftir það ferli. Var þá bent á að fara í rannsóknir og einnig vísað til sérfræðinga vegna kviðverkja og verkja í baki. Verið án vinnu frá vori 2021, var í raun alverkja eftir hálfan vinnudag, þreytt og framtaks lítil heima fyrir.

[…]

Hún skorar á GAD og PHQ sem svarar til miðlungs til alvarlegra þunglyndir og kvíðaeinkenna.

A glímir við flókinn samsettan og langvarandi vanda og var á örorku af þeim sökum 2015-2018. Brotin vinnusaga síðustu árin og fór í gegnum endurhæfingarferli hjá Hæfi vor 2021 með mjög takmörkuðum árangri og verið á 50% örorku hjá TR frá vori 2021. Nokkur hennar einkenna eru enn í uppvinnslu innan heilbrigðiskerfis og flest hamlandi einkenna hennar verður ekki unnið með í starfsendurhæfingu sem þar með telst óraunhæf og hún metin óvinnufær og vísað í frekari þjónustu innan heilbrigðiskerfis.

29.11.2022 21:45 - G“

Í niðurstöðu skýrslunnar segir svo: „Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Einnig liggja fyrir læknisfræðileg gögn vegna eldri umsókna kæranda. Í læknisvottorði H, dags. 27. ágúst 2015, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Depressive disorder nos

Colon spasticum

Þreyta

Lumbaqo chronica

Pruritus

Problems related to other psychosocíal circumstances“

Um sjúkrasögu segir:

„Þunglyndi. 1998 spenna og andleg vanlíðan, að mati undirritaðs erfðir tímar eftir það sem á undan gekk íþriðju meðgöngu, […]. 06/99 sett inn Seroxat og betri líðan eftir það.

10/02 sett inn Sertral og reynt Amilin. Hefur nánast tekið Sertral samfellt síðan.

I 2003-2012. Tíðar heimsóknir til lækna þar. Aftur samband við undirritaðan þegar flutti frá I 2012 og haldið sambandinu síðan.

Kviðverkir árum saman. 1999 losað um samvextir, betri líðan stuttan tíma á eftir. 05/2006 gerð subtotal supravaginal hysterectomia vegna mikilla blæðinga. Þá sáust engir samvextir í kviðarholi en 02/2011 gerð laporoscopia og þá sjást samvextir. Losað um þá. Að mati undirritaðs stafa kviðverkir af samvöxtum og colon spasticum. Hefur svarað ágætlega Librax meðferð.

Félagslegar aðstæður. Konan hefur átt undir högg að sækja félagslega frá fyrstu tíð á Íslandi vegna þess að hún hefur skilið illa íslensku og erfitt hefur verið að koma til móts við hana á spænsku. Þessi staða hefur hvað eftir annað takmarkað meðferðarúrræði fyrir konuna. Það hefur einnig átt þátt í að sálfélagsleg líðan hefur oft á tíðum verið bág.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Kona i eðlil. holdum. Vel tilhöfð, depurðarlegt yfirbragð, grætur og tárfellir öðru hvoru í viðtali. Talar mjög bjagaða íslensku. Bakið beint, þokkaleg hreyfigeta lumbalt. Kviður palp. mjúkur en aumur viðkomu, einkum neðan til.“

Í læknisvottorði H, dags. 13. janúar 2020, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„LUMBAGO CHRONICA

CARPAL TUNNEL SYNDROME

IRRITABLE BOWEL SYNDROME

PRURITUS

DEPRESSIVE DISORDER NOS

SPENNUHÖFUÐVERKUR

VERKJAÁSTAND

VANDAMÁL TENGD ÖÐRUM SÁL-FÉLAGSLEGUM AÐSTÆÐUM

SLITGIGT, ÓTILGREIND“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Þunglyndi; glímt við frá því um 1998. Sjá hér fyrir ofan. Hef hitt sjúkling frá því í nóvember sl., aukið hefur verið á núverandi SSRI lyfjameðferð en hún hefur í raun tekið T. Sertral samfellt frá því 2010. Íhuga lyfjabreytingar.

Kviðverkir árum saman. 1999 losað um samvexti, betri liðan stuttan tíma á eftir. Maí 2006 gerð subtotal supravaginal hysterectomia vegna mikilla blæðinga. Þá sáust engir samvextir í kviðarholi. Nóvember 2011 gerð laporoscopia og þá sjást samvextir. Losað um þá. Einnig með einkenni irritable bowel syndrome. Kviðverkir hamlandi.

Félagslegar aðstæður; talar sæmilega íslensku en á á tíðum erfitt með að gera sig fullskiljanlega. Hefur hamlað hvað varðar starfsendurhæfingarúrræði. Hún hefur skilið illa íslensku og erfitt hefur verið að koma til móts við hana á spænsku. Er menntaður […] sem og mun hafa starfað sem […] í sínum heimalandi áður en settist að á Íslandi. Flutti um tíma til F; þar mun hún hafa verið í hlutavinnu sem kokkur; stoðkerfisverkir versnuðu. Er með ýmis gögn um ítarlega uppvinnslu á F. Þar talað um slitbreytingar í fingurliðum og hálshrygg. Einnig taugaleiðnipróf er leiðir í ljós carpal tunnel syndrome janúar 2017. Flutti aftur til Íslands fyrir X mánuðum; unnið við þjónustustörf/matráður mtt. að "halda virkni"/dreifa huganum 50% vinna (10-14). Þreytt eftir daginn, verkir í hálshrygg, herðum. Leiðir niður í hæ. griplim. Vaknar með verki/doða í höndum; obs. carpal tunnel syndrome. Hefur litlan þrótt/framtak í að sinna heimilinu þegar kemur heim. Talar um leiða, grátköst. Höfuðverkur framantil í enni. Mjóbaksverkir, leiða niður í hæ. ganglim. Svefn mistækur, vegna verkja.“

Í nánara áliti læknis segir:

„Sótt var um örorku árið 2015 (H, heimilislæknir sjúklings á þeim tíma), þá á grunni verkjavanda sem og þunglyndis. Hefur reynt á búsetuskipti, flutt til spænskumælandi lands en áfram verkjavandi að hamla henni hvað varðar starfsgetu sem og talsverð andleg vanlíðan. Er að reyna á störf hérlendis; starfið virðist reynast henni ofviða í ljósi verkjavanda. Einnig talsverður depurðarvandi og spenna. Erfitt að sjá hverju starfsendurhæfing gæti skilað að svo stöddu, einkum í ljósi tungumálavanda.“

Meðal gagna málsins er spurningalisti vegna færniskerðingar kæranda sem lagður var fram með umsókn hennar. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé mjög verkjuð í liðum vegna gigtar auk andlegra veikinda. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að standa upp af stól þannig að hún fái verki í mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að beygja sig eða krjúpa játandi með því að nefna mikla kvið- og bakverki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með ganga þannig að hún fái verki í bak. Kærandi svarar spurning um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að það sé mjög erfitt, hún fái verk í bak og læri. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar játandi með því að nefna mikla verki í upphandlegg hægra megin. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum játandi með því að nefna mikla verki í upphandlegg hægra megin. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún fái verki í kvið og bak. Kærandi svarar spurning um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún geti ekki lesið eða gert hluti án gleraugna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða játandi og greinir frá því að hún hafi verið í meðferð vegna þess.

Skýrsla B liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 9. nóvember 2015 í tengslum við fyrri umsókn um örorkumat. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún gæti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að setjast. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti ekki gengið nema 400 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig og að kærandi missi þvag að minnsta kosti mánaðarlega. Hvað varðar andlega færniskerðingu mat skoðunarlæknir það svo að geðrænt ástand kæranda kæmi í veg fyrir að hún sinnti áhugamálum sem hún naut áður. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi þyrfti hvatningu til að fara á fætur og klæða sig. Skoðunarlæknir mat það svo að geðsveiflur yllu kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Skoðunarlæknir mat það svo að svefnvandamál hefðu áhrif á dagleg störf kæranda. Skoðunarlæknir mat það svo að andlegt álag hefði átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi væri oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi forðaðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir mat það svo að kæranda fyndist að hún hefði svo mörgu að sinna að hún gæfist upp vegna þreytu, sinnuleysi eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi kviði því að sjúkleiki hennar versni færi hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir mat það svo að hugaræsingur vegna hversdaglegra atburða leiddi til óviðeigandi eða truflandi hegðunar. Skoðunarlæknir mat það svo að geðræn vandamál ylli kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi myndi ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik og að hún kysi að vera ein sex tíma á dag eða lengur.

Skýrsla J skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 2. júlí 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi byggi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda taldi skoðunarlæknir að kærandi væri oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Skoðunarlæknir mat það svo að kæranda fyndist oft að hún hefði svo mörgu að sinna að hún gæfist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir mat það svo að það þyrfti að hvetja hana til að fara á fætur og klæða sig. Skoðunarlæknir mat það svo að geðsveiflur hefðu valdið henni óþægindum einhvern hluta dagsins. Skoðunarlæknir mat það svo kærandi sæti oft aðgerðarlaus tímunum saman. Þá mat skoðunarlæknir það svo að geðrænt ástand kæmi í veg fyrir að hún sinnti áhugamálum sem hún hafði notið áður.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Fyrir liggur að með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 2. desember 2015, var kærandi talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris vegna tímabilsins 1. febrúar 2015 til 31. október 2017 vegna andlegra og líkamlegra veikinda. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 7. júlí 2020, var umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað en henni veittur örorkustyrkur vegna tímabilsins 1. desember 2019 til 3. nóvember 2023. Með hinni kærðu ákvörðun, dags. 29. apríl 2024, var umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað en henni veittur örorkustyrkur vegna tímabilsins 1. desember 2023 til 30. nóvember 2026.

Kærandi hefur tvívegis gengist undir skoðun hjá skoðunarlækni. Samkvæmt skoðunarskýrslu B, dags. 9. nóvember 2015, fékk kærandi 26 stig samkvæmt líkamlega hluta örorkustaðals og 18 stig samkvæmt andlega hluta staðalsins. Samkvæmt skoðunarskýrslu J, dags. 2. júlí 2020, fékk kærandi ekkert stig samkvæmt líkamlega hluta staðals og 9 stig vegna andlega hlutans. Þá er ljóst að kærandi var ekki send í skoðun hjá skoðunarlækni áður en hin kærða ákvörðun var tekin.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af gögnum málsins að aðstæður kæranda hafi breyst frá því skoðun fór fram 2. júlí 2020. Á þeim tíma var kærandi í hlutastarfi en samkvæmt læknisvottorði C, dags. 27. mars 2024, er kærandi nú óvinnufær. Úrskurðarnefndin lítur einnig til þess að kærandi var einungis einu stigi frá því að uppfylla skilyrði örorkustaðals á árinu 2020 samkvæmt andlega hluta staðalsins. Úrskurðarnefndin telur því hugsanlegt að kærandi uppfylli skilyrði örorkustaðals nú en nægjanlega upplýsingar liggja ekki fyrir til þess að meta færniskerðingu kæranda samkvæmt staðli, sbr. rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 46. gr. laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á færniskerðingu kæranda samkvæmt staðli. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. apríl 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir