Mál nr. 1/2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 1/2018

Miðvikudaginn 7. mars 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 2. janúar 2018, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. október 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga aðgerðar á Landspítala X 2013. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. október 2017, voru kæranda metnar þjáningabætur fyrir 90 daga, þar af í 87 daga án rúmlegu. Jafnframt var varanlegur miski metinn til fimm stiga og varanleg örorka 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. janúar 2018. Með bréfi, dags. 9. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. janúar 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. janúar 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála leggi sjálfstætt mat á afleiðingar sjúklingatryggingaratviks frá X 2013.

Í kæru segir að um varanlega örorku segi meðal annars í hinni kærðu ákvörðun að erfitt sé að segja hversu mikil áhrif afleiðingar áverkans og sjúklingatryggingaratburðarins muni hafa á tekjuhæfi kæranda í framtíðinni. Þó verði að líta til þess að komi kærandi til með að leita að annarri vinnu á almennum vinnumarkaði síðar muni hún búa við skerta möguleika vegna einkenna frá hægri úlnlið. Að lokum segi að stofnunin telji ólíklegt að kærandi hefði jafnað sig að fullu eftir úlnliðsbrot þótt hún hefði fengið ákveðnari meðferð og því sé niðurstaðan sú að telja helming varanlegs miska á upphaflega áverkann (frítímaslys) og helming á sjúklingatryggingaratburðinn, þ.e. mistök við meðhöndlun úlnliðsbrotsins á Landspítala. Á sama hátt og með varanlegan miska sé það niðurstaða stofnunarinnar að einungis helmingur metinnar varanlegrar örorku kæranda sé sjúklingatryggingaratburðinum að kenna og sé niðurstaða stofnunarinnar því að örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé 5%.

Kærandi geti ekki fallist á ofangreint og telji niðurstöður stofnunarinnar um varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins ekki standast. Öll þau einkenni sem hafi verið getið hafi mun meiri áhrif á leik- og starfsgetu hennar. Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið verulega vanmetnar, bæði að því er varði líkamstjónið og áhrif þess á starfsgetu. Til að mynda sé enga umfjöllun að finna um sálrænar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins, sem séu allmiklar. Þá telji kærandi líkamlegan skaða vanmetinn og starfsgetu umtalsvert minni en 5%. Að því er varði starfsgetu, eða skort á henni öllu heldur, sé bent á að á tjónsdegi hafi kærandi verið í námi til að verða […] og starfi í dag sem slíkur. Ástand úlnliðarins geri það að verkum að hún geti einungis tekið að sér lítinn hluta þeirra verkefna sem henni bjóðist. Líkamleg áreynsla starfsins sé henni ofviða vegna handarinnar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskylda verið samþykkt á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Að mati stofnunarinnar hafi verið ljóst að kærandi hefði ekki hlotið bestu mögulegu meðferð við úlnliðsbroti á Landspítala X 2013.

Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X 2014. Tímabil þjáningabóta sé talið vera vegna tímabilanna X 2013 til X 2013, X 2013 til X 2013 og X 2013 til X 2013, eða í 87 daga, þar af 3 daga rúmliggjandi. Varanlegur miski hafi verið metinn 10 stig með vísan til miskataflna örorkunefndar og þar til 5 stiga vegna sjúklingatryggingaratviks. Varanleg örorka hafi verið talin 10% með vísan til eðlis áverkans og þar af 5% vegna sjúklingatryggingaratviks.

Fram komi í kæru að tilgangur með henni sé að rjúfa þriggja mánaða málskotsfrest sem kveðið sé á um í 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Til standi að afla mats dómkvaddra matsmanna en það muni ekki liggja fyrir fyrr en um mitt ár 2018.

Á þessu tímapunkti sé ekki talin þörf á að svara kærunni á annan veg en með vísun til hinnar kærðu ákvörðunar. Rétt sé þó að nefna, vegna umfjöllunar um sálrænar afleiðingar í kæru, að í viðtali við lækni í tengslum við mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviksins hafi kærandi upplýst að þunglyndi og kvíði hafi lagast verulega og hái henni ekki lengur. Ekki hafi því verið tækt að mati stofnunarinnar að meta þau einkenni til varanlegra afleiðinga.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala X 2013. Kærandi telur að varanlegar afleiðingar atviksins hafi verið vanmetnar í hinni kærðu ákvörðun.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2017, segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Er það mat SÍ að meðferð tjónþola hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var á LSH í tengslum við meðferð á áverkum tjónþola sbr. 1. tl. 2. mgr. laga um sjúklingatryggingu. Þótt náðst hafi að leiðrétta afturhalla á liðfleti upphaflega og upphefja styttingu var ljós hætta á að brotið sigi í lófaátt þar sem hliðrun var til staðar. Er það niðurstaða SÍ að betra hefði verið að beita ákveðnari meðferð til að koma í veg fyrir slíkt sig í brotinu. Til þess hefði til dæmis mátt beita aðgerð og annað hvort innri eða ytri festingu. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og er dagsetning tjónsatviks ákveðin X 2013, þ.e. við fyrstu komu á LSH í kjölfar slyssins.

Er það jafnframt mat SÍ að ekki sé líklegt að tjónþoli hefði jafnað sig að fullu eftir brotið jafnvel þótt ákveðnari meðferð hefði verið beitt og að auki beri að líta til þess að slík ákveðnari meðferð hefði haft í för með sér ákveðna möguleika á fylgikvillum ein og sér. Niðurstaða SÍ sé sú að rétt sé að líta svo á að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður beri þó ábyrgð á um það bil helmingi einkenna tjónþola og þar með muni helmingur varanlegra bótaþátta skrifast á hann. Rétt er að fram komi að ef beitt hefði verið ákveðnari meðferð í upphafi hefði tjónþoli þurft að gangast undir aðgerð í þeim tilgangi og að öllum líkindum hefði hún síðar meir gengist undir aðra aðgerð þar sem festiefni (til dæmis plata og skrúfur) hefði verið fjarlægt. Þykir því rétt að líta ekki til síðustu aðgerðar hennar, þann X 2015, við mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar.“

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Þannig er ljóst að [kærandi] býr við stöðug óþægindi í hægri úlnlið sem versna við álag og áreynslu. Hún býr við nokkra hreyfiskerðingu og kraftskerðingu auk þess sem óstöðugleiki er í DRU liðnum. Ekki er líklegt að til þess komi síðar meir að gera þurfi staurliðsaðgerð á sjálfum úlnliðnum.

Þeir liðir sem til skoðunar koma í íslensku miskatöflunum eru VII.A.c.1, VII.a.c.2 og VII.A.c.3 en niðurstöður þeirra liða eru 5, 8 og 12 stig. Er það niðurstaða SÍ að ástand hennar í dag falli milli liða VII.A.c.2 og 3 í íslenskum miskatöflunum og eins á milli liða D.1.2.3 og D.1.2.4 í dönsku miskatöflunum. Heildarmiski sé því hæfilega metinn 10 stig.

Eins og fram hefur komið verður að telja ólíklegt að tjónþoli hefði jafnað sig að fullu eftir brotið þótt svo hún hefði fengið umrædda ákveðnari meðferð og er það niðurstaða SÍ að líta svo á að helmingur varanlegs miska falli á upphaflegan áverka og helmingur á sjúklingatryggingaratburðinn. Varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar telst því hæfilega metinn 5 stig.“

Kærandi gerir athugasemdir við framangreint mat og segir að hún búi jafnframt við sálrænar afleiðingar í kjölfar sjúklingatryggingaratviksins.

Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að við mat á heilsutjóni kæranda hafi verið leitað ráðgjafar C bæklunar- og handaskurðlæknis. Í viðtali hans við kæranda hafi komið fram að hún hafi búið við þunglyndi og kvíða á meðferðartíma og hafi verið hjá sálfræðingi til meðferðar. Að sögn kæranda hafi þetta þó lagast verulega þó hún finni stundum fyrir slíkum einkennum enn. Henni takist þó að ráða við þau einkenni sjálf og noti til þess jóga, hugleiðslu og hreyfingu. Fram kom í viðtalinu að þunglyndi og kvíði hái henni ekki lengur. Í vottorði D sálfræðings, dags. 31. ágúst 2016, kemur fram að kærandi hafi verið í meðferð hjá henni á tímabilinu X 2014 til X2014. Fram kemur að við lok meðferðar hafi kærandi verið komin í mun betra jafnvægi þótt ekki væri útséð hvort hún næði fullum bata. Í vottorði E læknis, dags. 20. maí 2016, segir að kærandi hafi leitað til heilsugæslunnar X 2014 vegna kvíða sem hún hafi tengt við álagið sem hafi fylgt slysinu og afleiðingum þess. Hún hafi þá fengið tilvísun til sálfræðings. Þá hafi hún leitað til heilsugæslunnar vegna þreytu og svefnerfiðleika. Hún hafi þá verið send í blóðprufu sem hafi komið eðlilega út.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ekki liggi fyrir gögn í máli þessu sem staðfesti að kærandi búi við varanlegar andlegar afleiðingar vegna sjúklingatryggingaratviksins en ráðið verður af þeim gögnum sem tilgreind hafa verið hér að framan að andleg einkenni hái henni ekki lengur.

Skoðun C læknis á kæranda er meðal annars líst með eftirfarandi hætti í hinni kærðu ákvörðun:

„Sjá má lófamegin á fjærhluta hægri framhandleggs, rétt ofan við úlnlið, 7 cm langt, langlægt ör og líti það eðlilega út. Ölnarlægt á fjærhluta framhandleggs, yfir ölninni, sé 15 cm langtlægt ör og líti það einnig eðlilega út. Hægri framhandleggur og úlnliður er að sjá og finna örlítið grennri en sá vinstri en þó að ekki sé hægt að tala um eiginlegar vöðvarýrnanir. Ekki sé að sjá neina eiginlega skekkju í hægri úlnlið.

Það séu væg þreifieymsli við DRU liðinn en ekki nein sérstök þreifieymsli önnur. Það sé talsvert aukinn óstöðugleiki í þeim lið þegar borið er saman við vinstri hlið og smellur höfuð ölnar til í liðnum við venjulegar snúningshreyfingar.

Húðlit handa er líst sem eðlilegum beggja vegna sem og húðhiti og svitamyndun. Siggdreifing í höndum sé einnig eðlileg. Ekki sé að sjá neinar vöðvarýrnanir í höndum. Hreyfigetu fingra er lýst eðlilegum en þó megi sjá að tjónþoli yfirréttir ekki fingur á hægri hendi á sama hátt og á vinstri hendi. Snertiskyn í fingurgómum er talið eðlilegt og ekki koma fram við skoðun nein merki um taugaklemmur.“

Undir lið VII.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar fellur daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju. Þau einkenni leiða til 8% miska. Undir lið VII.A.c.3. fellur daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu í úlnlið og mikilli skekkju. Þau einkenni leiða til 12% miska. Sjúkratryggingar Íslands telja að einkenni kæranda falli á milli þessara liða og telja miska hæfilega metin 10%. Með hliðsjón af lýsingu á einkennum kæranda í framangreindri skoðun telur úrskurðarnefnd velferðarmála að unnt sé að fella þau á milli liða VII.A.c.2. og VII.A.c.3. í miskatöflum örorkunefndar enda er því líst að ekki sé að sjá neina eiginlega skekkju. Í hinni kærðu ákvörðun er talið að ólíklegt hafi verið að kærandi hefði jafnað sig að fullu á áverkanum þótt hún hefði fengið ákveðnari meðferð. Stofnunin lítur því svo á að helmingur varanlegs miska sé afleiðing áverkans og helmingur á sjúklingatryggingaratviksins. Miski var því metinn 5%. Úrskurðarnefnd telur að á miðað við eðli áverkans séu ekki líkur á að kærandi hefði jafnað sig að fullu þrátt fyrir aðra meðferð við meðhöndlun hans. Að framangreindu virtu er það því niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að kærandi búi við 5% miska vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra (RSK) hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Samkvæmt gögnum frá Ríkisskattstjóra jukust tekjur tjónþola því frá árinu 2015 til 2016 eftir að hafa lækkað vegna breytinga á starfsvettvangi.

Við útreikning á bótum fyrir varanlega örorku er miðað við laun síðust þrjú ár fyrir atvikið, sbr. 7. gr. skaðabótalaga, þrátt fyrir að ljóst sé að laun tjónþola nú séu langt um lægri vegna ofangreindra breytinga á starfi hennar.

Erfitt er að segja með nokkurri vissu hversu mikil áhrif afleiðingar áverkans og sjúklingatryggingaratburðar munu hafa á tekjuhæfi hennar í framtíðinni. Sérstaklega í ljósi þess að tjónþoli skipti um starfsvettvang á sama ári og hún lenti í slysinu og hefur starfað sem verktaki síðan. Hún telur sjálf að afleiðingar þessa muni aðeins trufla ástundun […] en ekki eyðileggja. Ætla verður að hún muni geta starfað áfram sem […] þótt það kunni að reynast henni að einhverju leyti erfiðara en ella. Það ber þó að líta til þess að tjónþoli hefur aðeins starfað í verktöku í nokkur ár, frá því eftir slysið, og ef hún síðar leitar af annarri vinnu á almennum markaði þá mun hún búa við skerta möguleika vegna einkenna frá hægri úlnlið.

Í ljósi eðlis áverkans er það niðurstaða SÍ að varanleg örorka sé réttilega metin 10% í heildina og með vísan í það sem áður kom fram um skiptingu tjóns milli áverka og sjúklingatryggingaratviks er varanleg örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar talin hæfilega metin 5%.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni sem lýst hafa verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið. Kærandi, sem starfar sem [...], vísar til þess að ástand úlnliðarins geri það að verkum að hún geti einungis tekið að sér lítinn hluta þeirra verkefna sem henni bjóðist.

Samkvæmt gögnum málsins var kærandi að ljúka námi sem [...] þegar sjúklingatryggingaratvikið átti sér stað X 2013 en á þeim tíma starfaði hún jafnframt á [...]. Í X 2013 hætti hún [...] og hefur starfað við [...] síðan. Þar sem kærandi starfaði ekki við [...] fyrir sjúklingatryggingaratvikið eru ekki til samanburðar tekjur fyrir þau störf fyrir atvikið. Engu að síður telur úrskurðarnefnd líkur á að einkenni kæranda í hægri úlnlið séu til þess fallin að hafa áhrif á aflahæfi hennar við [...] og telur nefndin hæfilegt að meta varanlega örorku 10% í því tilliti. Þá telur nefndin það sama gilda um örorkumatið og gildir við miskamatið hvað varðar helmingaskiptingu matsins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að varanleg örorka sé réttilega metin í hinni kærðu ákvörðun, þ.e. 5% vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. október 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson