Mál nr. 247/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 247/2017

Miðvikudaginn 7. mars 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. júní 2017, kærði B f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. janúar 2017 þar sem umsókn hennar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var vísað frá.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti fyrst um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 1. september 2014. Tryggingastofnun mat það svo að ekki væri tímabært að meta örorku og beindi umsókn kæranda í endurhæfingarfarveg en synjaði henni um endurhæfingarlífeyri 27. október 2014. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 14. janúar 2015, var fallist á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks en henni synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ákvörðun Tryggingastofnunar var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. mál nr. 112/2015, sem staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar með úrskurði, dags. 23. júlí 2015.

Með umsókn, dags. 15. október 2015, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins og var synjað með ákvörðun, dags. 25. nóvember 2015. Með umsókn, dags. 24. júlí 2016, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins og var synjað með bréfi, dags. 19. ágúst 2016. Ákvörðun Tryggingastofnunar var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. mál nr. 437/2016. Á meðan kærumálið var til meðferðar hjá úrskurðarnefnd velferðarmála sótti kærandi um örorkulífeyri að nýju með umsókn, dags. 6. desember 2016. Tryggingastofnun vísaði umsókn kæranda frá með bréfi, dags. 27. janúar 2017, með þeim rökstuðningi að kærumál nr. 437/2016 væri enn til meðferðar hjá úrskurðarnefnd velferðarmála. Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli 437/2016, dags. 14. júní 2017, var ákvörðun Tryggingastofnunar staðfest. Í úrskurðinum leiðbeindi nefndin kæranda um að hún gæti óskað endurskoðunar á frávísun Tryggingastofnunar á umsókn hennar um örorkulífeyri með því að leggja fram kæru þar um til nefndarinnar. Í kjölfarið var framangreind frávísun Tryggingastofnunar kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála og hófst þá rekstur þess máls sem hér er til meðferðar. Eftir að kæran barst úrskurðarnefnd velferðarmála samþykkti Tryggingastofnun að veita kæranda örorkulífeyri og tengdar bætur frá 1. febrúar 2017 til 31. janúar 2019. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir hinu nýja örorkumati með bréfi, dags. 7. ágúst 2017, og breytti Tryggingstofnun í kjölfarið upphafstíma matsins í 1. janúar 2017.

Kæra í þessu máli barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. júní 2017. Með bréfi, dags. 5. júlí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. júlí 2017, barst krafa Tryggingastofnunar um frávísun málsins. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 20. júlí 2017, til Tryggingastofnunar var óskað eftir efnislegri greinargerð stofnunarinnar ásamt gögnum málsins. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 18. ágúst 2017, var úrskurðarnefnd velferðarmála upplýst um að umsókn kæranda hefði verið samþykkt og fór stofnunin fram á frávísun málsins. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. ágúst 2017, var frávísunarkrafa Tryggingastofnunar send umboðsmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 25. september 2017, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 28. september 2017. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 3. október 2017, bárust athugasemdir frá stofnuninni og voru þær kynntar umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 4. október 2017. Frekari athugasemdir umboðsmanns kæranda bárust með bréfi, dags. 15. október 2017, og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 16. október 2017. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 19. október 2017, bárust athugasemdir stofnunarinnar og voru þær kynntar umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag.

Með bréfi, dags. 29. nóvember 2017, veitti úrskurðarnefnd velferðarmála umboðsmanni kæranda kost á að leggja fram frekari gögn um þróun veikinda kæranda. Umboðsmaður kæranda lagði fram gögn til úrskurðarnefndar 14. desember 2017 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 21. desember 2017, bárust athugasemdir Tryggingastofnunar og voru þær kynntar umboðsmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 17. janúar 2018, veitti úrskurðarnefnd velferðarmála umboðsmanni kæranda kost á að leggja fram frekari gögn frá sálfræðingi kæranda. Í því bréfi var vakin athygli á því að ef umbeðin gögn bærust ekki nefndinni kynni það að leiða til þess að nefndin úrskurðaði kæranda í óhag. Umbeðin gögn voru ekki lögð fram en beiðni úrskurðarnefndar var svarað með bréfi, dags. 27. janúar 2018.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að örorkumat Tryggingastofnunar gildi frá X ára aldri hennar. Einnig er þess krafist að úrskurðað verði um réttmæti frávísunar Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Í kæru segir að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi í máli nr. 437/2016 leiðbeint kæranda um að hún gæti kært til nefndarinnar frávísun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. janúar 2017. Gerðar séu alvarlegar athugasemdir við framangreinda frávísun, meðal annars að skilaboð Tryggingastofnunar hafi verið að ef einstaklingur kæri ákvörðun stofnunarinnar þá muni sá hinn sami þurfa að gjalda fyrir það við meðferð nýs máls. Þá megi ekki gleyma framfærslu kæranda frá 1. febrúar 2017 þegar gildistími fyrra örorkumats lauk.

Um leið og Tryggingastofnun hafi komið sér hjá því að líta á vanda kæranda sem vanda einstaklings, sem eigi stjórnarskrárvarinn og lögbundinn rétt til að lifa, sem stofnuninni beri að leita leiða, lausna og leiðsagnar fyrir, þá hafi stofnunin ýmist sagt að kærandi væri of veik til að endurhæfing gagnist henni eða ekki nægilega veik til að fá örorkubætur. Tryggingastofnun hafi margoft í málum hennar hrært saman þessum leiðum til lífeyrisréttinda allt eftir hagsmunum stofnunarinnar.

Tryggingastofnun hafi án samráðs við kæranda tekið eldri umsókn hennar um örorkubætur og breytt henni 22. september 2014 í umsókn um endurhæfingarlífeyri en hafi svo synjað þeirri umsókn. Í janúar 2017 hafi stofnunin vísað frá umsókn kæranda um örorkubætur vegna þess að synjun um endurhæfingarlífeyri hafi verið til meðferðar hjá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Í lögum um almannatryggingar sé Tryggingastofnun heimilt að úrskurða um rétt til örorkubóta ef ástæða þyki til þó einstaklingur falli utan ramma um mat, það er Tryggingastofnun þurfi ekki að fara að stífum formúlum telji stofnunin að það eigi við og að það sé í þágu einstaklingsins.

Í athugasemdum kæranda, dags. 25. september 2017, við greinargerð Tryggingastofnunar og nýtt örorkumat stofnunarinnar, segir meðal annars að í kærunni að hafi einnig verið ósk um endurupptöku og óskað hafi verið flýtimeðferðar og að litið sé á kæruna sem viðbótarkæru við mál nr. 437/2016. Þá sé hafnað þeirri kröfu Tryggingastofnunar að vísa málinu frá. Tryggingastofnun hafi kallað kæranda skyndilega og fyrirvaralaust til skoðunarlæknis vegna örorkumats og hafi niðurstaðan verið að kærandi hafi uppfyllt skilyrði 75% örorku í tvö ár en synjað hafi verið ósk hennar um afturvirkni frá X ára aldri.

Allir eigi lögvarinn rétt á góðum stjórnsýsluháttum við meðferð mála og rétt til að fylgja eftir kröfu um að æðra stjórnvald fjalli um slæma stjórnsýslu. Sá réttur sé til staðar þó stofnun taki aftur upp þráðinn án neinna orða um að hún hafi farið rangt að og muni ekki gera hið sama aftur. Um einkennilega stjórnsýsluhætti sé að ræða hjá Tryggingastofnun en fyrst og fremst sé kvartað vegna frávísunarinnar en ekki sérstaklega vegna endurlífgunar málsins án skýrrar tilkynningar um ógildingu frávísunarinnar.

Mjög mikilvægt sé að úrskurðarnefndin taki á þessu og að hún úrskurði að svona geti Tryggingastofnun ekki farið að, hvorki gagnvart kæranda né neinum öðrum, að stofnunin geti ekki notað eitt mál til að kúga borgara til að láta af tilraunum til að leita réttar í öðru máli.

Í máli kæranda séu sífellt að koma fram nýjar hliðar. Stofnunin hafi synjað kæranda um afturvirkar greiðslur og í kjölfar beiðni um rökstuðning hafi hún fengið einn mánuð afturvirkt án frekari rökstuðnings. Nýtt svar sé komið frá Tryggingastofnun, óbreytt frá hinu fyrra, án frekari rökstuðnings nema einum mánuði hafi verið bætt við gildistíma örorkumatsins, þ.e. samþykkt hafi verið að upphafstími örorkulífeyris skyldi vera 1. janúar 2017. Enginn nýr rökstuðningur og efnislega sama setningin hafi verið óbreytt um að fyrra mat hafi verið rétt þrátt fyrir nú nýja skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar, að veikindi kæranda séu óslitin frá æsku.

Í umsóknum kæranda hafi alltaf verið óskað eftir afturvirku mati frá X ár aldri eða eins langt og lög leyfi. Nú síðast með beiðni kæranda um rökstuðning Tryggingastofnunar, dags. 7. ágúst 2017.

Tryggingastofnun hafi margítrekað í máli þessu að kærufrestur sé liðinn vegna frávísunar stofnunarinnar og að kærandi eigi ekki lögvarða hagsmuni um kæruefnið. Hvorugt fái staðist. Kærandi hafi kvartað til úrskurðarnefndar velferðarmála yfir þessari frávísun með skýrum hætti í greinargerð sinni til nefndarinnar, dags. 21. febrúar 2017. Nefndin hafi ekki tekið á þessu álitaefni en hafi í úrskurði sínum leiðbeint kæranda um þá leið að kæra þetta atriði sérstaklega og hafi það verið gert með kæru þessari.

Kærandi hafi alltaf í umsóknum og kærum krafist örorku frá X ára aldri. Tryggingastofnun hafi svarað fyrstu umsókn kæranda um örorkumat án eiginlegrar afgreiðslu með því að breyta umsókninni í umsókn um endurhæfingarlífeyri og þá hafi stofnunin tilgreint að jákvæð niðurstaða þeirrar umsóknar væri forsenda fyrir örorkumati. Kvartað hafi verið yfir þeirri afgreiðslu til kærunefndar með bréfi, dags. 4. nóvember 2014. Kærandi efist enn um að sú afgreiðsla standist.

Síðan hafi annars vegar skipst á umsóknir um endurhæfingarlífeyri og hins vegar umsóknir um örorkumat. Umsóknum um endurhæfingarlífeyri hafi verið synjað á grundvelli þess að heilsufarsvandi kæranda hafi verið of yfirgripsmikill til að áætlanir fagfólksins sem hafi gert þær væru líklegar til að skila árangri. Umsóknum um örorkumat hafi verið synjað vegna skorts á læknisfræðilegum gögnum.

Nú hafi skoðunarlæknir komist að öndverðri niðurstöðu um að nægileg gögn séu til að meta kæranda fulla örorku. Það hljóta að teljast ný gögn í málinu sem ljái beiðni kæranda um afturvirkar greiðslur allt til X ára aldurs nýtt gildi og nýjan þunga í það minnsta svo að Tryggingastofnun þurfi að rökstyðja hvers vegna skýrsla skoðunarlæknis teljist ekki nýtt gagn í málinu sem breyti fyrri forsendum og niðurstöðu. Engar upplýsingar eða gögn bendi til að heilsa kæranda hafi verið betri á fyrra tímabili. Einungis hafi verið byggt á skorti á læknisfræðilegum upplýsingum og viljaleysi Tryggingastofnunar til afla þeirra.

Það sé furðulegt að Tryggingastofnun staðhæfi að kærandi hafi fengið öllum kröfum sínum fullnægt og þess vegna eigi hún ekki lengur neina lögvarða hagsmuni af meðferð kærumálsins þegar hún hafi linnulaust í nokkur ár verið með í ferli ýmist með umsókn um örorkumat eða umsókn um endurhæfingarlífeyri sem Tryggingastofnun hnýti við eftir á sem skilyrði fyrir örorkumati og án neinnar leiðsagnar.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 15. október 2017, segir að Tryggingastofnun hafi ekki uppfyllt rannsóknarskyldu stjórnsýslulaga. Greinargerð og niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 112/2015 leiði skýrt í ljós að málið hafi aldrei verið full rannsakað. Skort hafi upplýsingar sem ljóst hafi verið að hafi vantað og gætu breytt niðurstöðunni sem hafi einungis verið rétt undir kröfum um 75% örorku.

Nýjar upplýsingar samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 7. júlí 2017, ásamt gögnum sem læknirinn hafði og/eða hafi aflað gefi niðurstöðu vel yfir öllum kvörðum um fulla örorku kæranda.

Varðandi ábendingu úrskurðarnefndar almannatrygginga til kæranda um að sækja aftur um endurhæfingarlífeyri þá hafi hún hljómað eins og að nefndin teldi hana eiga rétt á endurhæfingu. Sú ábending hafi reynst gagnslaus eins og staðfest hafi verið í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Kærandi hafi verið metin of veik til endurhæfingar en ekki nógu veik til að eiga rétt á örorkulífeyri og þá hafi Tryggingastofnun ekki leiðbeint kæranda eða fagfólki sem stóð að gerð endurhæfingaráætlana um að leggja fram frekari gögn sem gætu leitt til annarrar niðurstöðu.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er krafist frávísunar kærunnar þar sem kærufrestur sé liðinn. Hið kærða örorkumat sé frá 27. janúar 2017 og kæran sé móttekin 29. júní 2017 hjá úrskurðarnefnd velferðarmála. Kærufrestur hafi þá verið liðinn samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvæmt 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 beri að vísa kæru frá berist hún að liðnum kærufresti nema annað hvort verði talið afsakanlegt að kæran hafi ekki borist fyrr eða veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Ekki verði séð að nein rök mæli með því að í þessu máli verði vikið frá þeirri meginreglu 28. gr. stjórnsýslulaga um að kæru skuli vísað frá sem berst að liðnum kærufresti. Þá segir að kæranda hafi verið tilkynnt með bréfi stofnunarinnar, dags. 4. júlí 2017, að skoðunarlæknir muni boða hana í viðtal vegna nýs örorkumats.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. ágúst 2017, er ítrekuð fyrri afstaða stofnunarinnar um að kærufrestur sé liðinn vegna ákvörðunar, dags. 27. janúar 2017.

Á grundvelli nýs örorkumats, dags. 3. ágúst 2017, hafi Tryggingastofnun fallist á að veita kæranda örorkulífeyri frá 1. febrúar 2017 til 31. janúar 2019 samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 laga um almannatryggingar eins og hún hafi óskað eftir. Afturvirkum greiðslum hafi verið synjað þar sem talið hafi verið, samkvæmt fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum, að örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar hefði verið rétt metinn hjá kæranda fyrir þann tíma.

Einnig vilji Tryggingastofnun taka fram að fjallað hafi verið um umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í kærumáli nr. 437/2016. Í kærumálinu hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að synjun Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri hefði verið réttmæt þar sem endurhæfingaráætlun kæranda hafi ekki þótt fullnægjandi.

Tryggingastofnun hafi borist bréf frá kæranda, dags. 7. ágúst 2017, þar sem gerðar séu athugasemdir við að afturvirkum greiðslum til hennar hafi verið synjað. Stofnunin hafi farið aftur yfir gögn málsins og hafi nú fallist á að koma til móts við kröfur kæranda í fyrrnefndu bréfi og veita afturvirkni frá umsóknardegi um örorku, dags. 6. desember 2016, þar sem telja verði að þá hafi öll gögn málsins legið fyrir. Upphafstími örorkumats kæranda hafi verið breytt í 1. janúar 2017, þ.e. næstu mánaðarmót eftir að umsókn um örorkulífeyri hafi borist stofnuninni.

Þar sem að öllu leyti hafi verið orðið við kröfum kæranda fari Tryggingastofnun ríkisins fram á að málinu verði vísað frá nefndinni þar sem ekki sé lengur um lögvarða hagsmuni kæranda að ræða eða að afgreiðsla stofnunarinnar á umsókn kæranda um örorkubætur verði staðfest og þar með ákvörðun um upphafstíma greiðslna.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. október 2017, er bent á að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi áður úrskurðað um afgreiðslu stofnunarinnar á örorkustyrk til kæranda í máli nr. 112/2015, þar sem hæfni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta hjá kæranda vegna veikinda hennar. Í því örorkumati hafi kærandi hlotið átta stig í líkamlega þætti örorkumatsins og fimm í þeim andlega. Úrskurðarnefndin hafi staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar um að veita örorkustyrk í stað örorkulífeyris og að ekki hafi verið talið að líkamlegt ástand kæranda veitti heimild til að nota undantekningarreglu 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat til þess að meta kæranda fulla örorku utan staðals.

Um endurhæfingarlífeyri kæranda hafi verið fjallað í máli úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 437/2016. Í því máli hafi einnig verið staðfest afgreiðsla stofnunarinnar þar sem ekki hafi verið talin vera til staðar nægjanleg endurhæfingaráætlun hjá kæranda. Einnig hafi þótt óljóst hvernig sú endurhæfingaráætlun sem hafi verið til staðar í málinu hafi átt að stuðla að endurkomu kæranda aftur á vinnumarkað og á þeim grundvelli hafi umsókn um endurhæfingarlífeyri verið hafnað.

Af virtum öllum gögnum málsins telji Tryggingastofnun ríkisins að afgreiðsla stofnunarinnar á umsókn kæranda um örorkubætur hafi verið í samræmi við gögn málsins og fari fram á að niðurstaðan verði staðfest og þar með um afturvirkni greiðslna til kæranda.

IV. Niðurstaða

Við upphaf máls þessa var kærð ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. janúar 2017, um að vísa frá umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Eftir að kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála tók Tryggingastofnun nýja ákvörðun, dags. 3. ágúst 2017, þar sem kærandi var talin uppfylla skilyrði greiðslna örorkulífeyris frá 1. febrúar 2017. Tryggingastofnun endurskoðaði upphafstíma örorkumatsins með ákvörðun, dags. 18. ágúst 2017, og breytti honum í 1. janúar 2017. Kærandi krefst þess að fá örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá X ára aldri. Ágreiningur málsins snýr því að upphafstíma örorkumatsins.

Tryggingastofnun krafðist frávísunar kæru undir rekstri máls þessa, annars vegar á þeim grundvelli að kærufrestur væri liðinn og hins vegar á þeim grundvelli að stofnunin hefði fallist á kröfur kæranda.

Samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Fyrir liggur að þriggja mánaða kærufrestur var liðinn vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. janúar 2017, þegar kæra í máli þessu barst úrskurðarnefndinni 29. júní 2017. Aftur á móti gerði kærandi einnig athugasemdir við hina kærðu ákvörðun með athugasemdum sem bárust úrskurðarnefnd velferðarmála 22. febrúar 2017 undir rekstri kærumáls nr. 437/2016. Af kæru má ráða að kærandi leit svo á að í þeim athugasemdum fælist kæra. Úrskurðarnefndin taldi að ekki væri um kæru að ræða og leiðbeindi kæranda því um kæruheimild í úrskurði nr. 437/2016, dags. 14. júní 2017, en þá var kærufrestur nú þegar liðinn. Kæra í þessu máli barst í kjölfarið eða 29. júní 2017. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að afsakanlegt sé að kæra hafi ekki borist fyrr, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga. Því var ekki fallist á kröfu Tryggingastofnunar um frávísun á grundvelli þess að kærufrestur væri liðinn.

Tryggingastofnun óskaði jafnframt eftir frávísun á þeim grundvelli að fallist hefði verið á kröfur kæranda. Ljóst er að Tryggingastofnun féllst á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkulífeyris frá 1. janúar 2017 en kærandi óskar eftir greiðslum lengra aftur í tímann, þ.e. frá X ára aldri. Í ljósi þess að ágreiningur er til staðar í málinu og ágreiningsefnið er kæranlegt til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt 1. mgr. 13. gr. laga um almannatryggingar féllst úrskurðarnefndin ekki á að vísa kæru frá á þeim grundvelli að fallist hefði verið á kröfur kæranda.

Líkt og áður hefur komið fram snýr ágreiningur máls þessa að upphafstíma örorkumats kæranda. Kærandi krefst þess þó einnig að úrskurðarnefndin fjalli um frávísun Tryggingastofnunar, dags. 27. janúar 2017. Í ljósi málsástæðna kæranda telur úrskurðarnefndin rétt að benda á að nefndin telur að ekki hafi verið tilefni til að vísa frá umsókn kæranda um örorkulífeyri á þeim grundvelli að niðurstaða lægi ekki fyrir hjá úrskurðarnefnd velferðarmála í kærumáli nr. 437/2016 enda varðaði kærumálið annað ágreiningsefni. Úrskurðarnefndin beinir því þeim tilmælum til Tryggingastofnunar að gæta að framangreindu í úrlausnum stofnunarinnar hér eftir.

Að því er varðar upphafstíma örorkumats kæranda þá segir í 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar að sækja skuli um allar bætur samkvæmt lögunum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig eftir færni hans. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins, tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi án staðals. Þá kemur fram í 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Við mat á því hvort uppfyllt séu skilyrði um örorku aftur í tímann, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða t.d. við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum eru veikindi eða fötlun hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Þá horfir úrskurðarnefndin til þess hvort og hvenær ítarlegt læknisvottorð, byggt á skoðun á viðkomandi, liggur fyrir sem jafna má til örorkumats í þeim skilningi að hægt sé að svara þeim spurningum sem spurt er um í örorkumatsstaðli með góðri vissu.

Í málinu liggja fyrir mikið af læknisfræðilegum gögnum í tengslum við umsóknir kæranda um örorku og endurhæfingarlífeyri og einnig sjúkraskrá kæranda frá C sem nær aftur til ársins X.

Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. janúar 2015 var kærandi talin uppfylla skilyrði örorkustyrks. Samkvæmt læknisvottorði D, dags. 15. ágúst 2014, sem lá fyrir við örorkumatið, var kærandi talin óvinnufær frá X og ekki var búist við að færni myndi aukast með tímanum. Þá kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé „[...]“. Í vottorðinu segir meðal annars:

„X ára stelpa sem sögu um endurteknar langvinnar sýkingar. Hefur ekki komst á vinnumarkaðinn eftir að hún varð X ára aldri vegna síns sjúkdóms. […] Fengið húðsýkingar og endurteknar ennis- og kinnholubólgur, […]. Rannsökuð mikið […] en ekki fundist skýring á þessu. […]. Hefur ekki getað stundað fasta atvinnu vegna þessara endurteknu hitatoppa og sýkinga. Ekki heldur getað [...] vegna tíðra sinusita, [...]. Einig með tíðar herpes sýkingar í nefhol.“

Um skoðun á kæranda þann 15. ágúst 2014 segir svo í vottorðinu:

„Við skoðun er hún hlédræg og gefur ekki mikinn kontakt. Ekki veikindaleg en slappleg og aum yfir vinstri ennisholu og kinnholu, nýlega með sinusitis. Lungnahlustun er hrein. Annað í lagi. TS myndir hafa staðfest endurtekna sinusita. Mótefnamælingar þ.m.t. undirflokkar, pneumokokkasvörun og mæling á komplimentkerfi hafa verið eðlilegar.“

Skýrsla E skoðunarlæknis lá fyrir við eldra örorkumat kæranda en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 30. desember 2014. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún hafi orðið fyrir endurteknum ósjálfráðum meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarið hálft ár. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Þá kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Samkvæmt framangreindu hlaut kærandi átta stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og fimm stig vegna andlegrar færniskerðingar.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X sm, X kg. Situr óþægindalaust í viðtali í 35 mínútur. Rís upp án stuðnings.

Öll hreyfigeta eðlileg.

Hendur eðlilegar.

Eymsli neðan til í baki og glutealt og einnig aum í andliti.

SLR neg. Kraftar og reflexar útlima eðl.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Ekki geðsjúkdómur, en þó líklega psykiskur þáttur í veikindum hennar.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„X kona með óskýrða sýkingahneigð. Einnig svima og endurtekin yfirlið sem ekki eru nefnd í gögnum. Væg, blönduð færniskerðing þar eð andlegi kafli staðals hentar betur til að meta.

Ítarlegar líkamlegar rannsóknir en það virðist vanta á að sálrænir þættir hafi verið skoðaðir. Krafa um endurhæfingu eða frekari skoðun?“

Nýtt örorkumat var framkvæmt, dags. 3. ágúst 2017, þar sem kærandi var talin uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris. Í vottorði F, dags. 2. nóvember 2016, sem lá fyrir við örorkumatið, kemur fram að kærandi taki eftirfarandi lyf: Zoloft, Avamys, Imigran radis og Valtrex. Þá kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Þunglyndi

Kvíði

Sinusitis chronica

Immunodeficiency, unspedified

Migraine, unspecified

Vitamin b12 deficiency“

Þá segir í læknisvottorðinu meðal annars:

„X ára stúlka með sögu um endurteknar langvinnar sýkingar. Hefur ekki komist á vinnumarkaðinn eftir að hún náði X ára aldri vegna síns sjúkdóms. Segist ekki haldast í vinnu þar sem varla líði nokkur tími áður en hún veikist að nýju. Fengið húðsýkingar og endurteknar ennis- og kinnholubólgur, nú síðast í ágúst var hún með bæði lungnabólgu og skútabólgu. H[ú]n var með háan hita og þurfti breiðvirk sýklalyf. Margoft þurft á sýklalyfjum í æð að halda og innlagnir á sjúkrahús. Hún fær títt migraine höfuðverk. Þarf að sprauta sig reglulega með B12 vítamíni.

Fær herpes sýkingar sem eru meðhöndlaðar með Vlatrex.

Rannsökuð mikið […] en ekki fundist skýring á þessu. […] Andleg hliða hefur verið afar slæm til margra ára og sett á Zoloft nú fyrir stuttu sem hefur bætt líðan hennar nokkuðg stendur til að hún þiggi sálfræðimeðferð. Eignast sitt fyrsta barn þann X. Hún er í sambúð með barnsföður sínum sem vinnur [...].

Hún hefur undanfarið verið í sálfræðiviðtölum hjá G á 2. vikna fresti.“

Þá segir um starfsgetu og batahorfur að kærandi sé óvinnufær frá X. Þá er bæði merkt við að færni geti aukist með tímanum og að færni geti ekki aukist með tímanum.

Skýrsla H skoðunarlæknis lá fyrir við örorkumat kæranda en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 7. júlí 2017. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Kærandi hafi orðið fyrir ósjálfráðum meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund að minnsta kosti mánaðarlega. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Kærandi geti ekki séð um sig sjálf án aðstoðar annarra. Að lokum telur skoðunarlæknir að kærandi sé of hrædd til að fara ein út. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Samkvæmt framangreindu hlaut kærandi 28 stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og 9 stig vegna andlegrar færniskerðingar.

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„X árs kona í sambúð með 1 barn, sem er á X. Ári. Hún lauk ekki [...] vegna veikinda, og hefur ekki farið aftur í […]. Hún hefur ekkert farið á vinnumarkað. Hún var alltaf með mjög tíðar sýkingar með háum hita að vetrarlagi sem […], og var iðulega meira og minna veik allan veturinn, þurfti miklar meðferð og missti mikið úr skóla og var talin með ónæmisgalla. Fær enn oft sýkingar og hita, og þarf oft lyf við. Hún hefur líka verið lengi slæm af krónískum svima og jafnvægistruflunum, og fær oft skyndileg yfirlið í tengslum við þau oft x2-3 á mán. Hún getur ekki verið ein með barnið vegna þessa og ekki afarið ein út með það. Hún fær migraineköst x2-3 á mán. Hún er greind með vefjagigt vegna stoðkerfisverkja. Hún hefur verið með þunglyndi með sjálfsvígshugmyndum á köflum, mikinn kvíða, ofsakvíðaköst, svefntruflanir og aðskilnaðarkvíða gagnvart móður sinni frá barnsaldri. Hefur sögu um áfall X ára. Var komin á þunglyndislyf X ára og er enn á lyfjum. Hún hefur lengi verið í viðtölum hjá sálfræðingum.“

Fyrir liggja tveir spurningalistar með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar vegna umsókna hennar um örorkulífeyri. Í spurningalista kæranda, dags. 1. september 2014, kveðst kærandi ekki eiga við geðræn vandamál að stríða. Í spurningalista kæranda, dags. 6. desember 2016, segir kærandi að hún eigi við geðræn vandamál að stríða. Hún sé með veruleg þunglyndiseinkenni sem hafa verið samfara hinum langvarandi sjúklegu líkamseinkennum, meðal annars tímabil með alvarlegri sjálfsvígshættu. Þá hafi hún mikil kvíða einkenni sem lýsi sér meðal annars í sjúklegum ótta um sína nánustu og miklum aðskilnaðarkvíða.

Í læknisvottorði I, dags. 10. október 2014, kemur fram að kærandi sé „[m]eð öllu óvinnufær vegna sinna einkenna. Þá kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Chronic sinusitis

Vitamin b deficiency, unspecified

Herpes simplex facialis“

Þá segir í vottorðinu frá tíðum og langvinnum sýkingum og að kærandi sé einnig með mikil stoðkerfiseinkenni og sé nú í uppvinnslu vegna vefjagigtar (fibromyalgiu).

Í læknisvottorði F læknis, dags. 6. maí 2016, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu þunglyndi, kvíði og sinusitis chronica. Í sjúkrasögu segir meðal annars:

„Andlega hliðin hefur verið afar slæm til margra ára og sett á Zoloft nú fyrr stutu sem, að gerði mikið en betur má ef duga skal og stendur til að hún þiggi sálfræðimeðferð.“

Undir rekstri málsins gaf úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda færi á að leggja fram frekari læknisfræðileg gögn sem gætu varpað ljósi á þróun veikinda hennar. Kærandi lagði fram læknisfræðileg gögn og meðal þeirra var samskiptaseðill, dags. 25. september 2015, sem J, læknanemi á 6. ári fyllti út og í lýsingu hans segir meðal annars:

„Mikið þunglyndi og kvíði síðustu mánuði og síðustu ár einnig. búin að taka við ýmsa sálfræðinga og er planið að halda áfram sálfræðimeðferð á næstunni. búið að ráðleggja henni að byrja strax á zoloft, […] set á zoloft.“

Í samskiptaseðli I lækni, dags. 8. febrúar 2016, kemur fram að kærandi sé byrjuð að taka Zoloft og að henni líði mun betur.

Þar sem fram kom í framangreindum gögnum að kærandi hefði leitað til sálfræðinga gaf úrskurðarnefndin kæranda jafnframt kost á að leggja fram gögn frá sálfræðingum. Kærandi gerði það ekki og fram kom í athugasemdum að hún vildi ekki leggja fram svo viðkvæmar persónuupplýsingar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna og leggur úrskurðarnefndin sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Í gögnum málsins kemur fram að kærandi sé þunglynd og kvíðin, þá sé hún með króníska skútabólgu og Immunodeficiency, mígreni og B12 vítamínskort. Læknisvottorð, skoðunarskýrslur og svör kæranda við spurningalistum vegna færniskerðingar bera það með sér að heilsa kæranda hefur farið versnandi að undanförnu. Fyrir liggur að læknisvottorð F, dags. 2. nóvember 2016, lá til grundvallar hinu kærða örorkumati og lýsir vel þeim vandamálum sem kærandi átti við að etja þegar örorkumatið fór fram. Sambærilegt læknisvottorð frá F, dags. 6. maí 2016, hafði áður borist vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Enn fyrr eða 25. september 2015 hafði J lýst ástandi kæranda með sambærilegum hætti og síðan kom fram í vottorðum F. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi uppfyllt skilyrði 75% örorku á þeim tíma sem sú sjúkraskrárfærsla hafi verið rituð. Úrskurðarnefndin telur ekki ljóst af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum málsins að skilyrði 75% örorku hafi verið uppfyllt fyrr.

Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris frá 29. september 2015 og því sé rétt að miða upphafstíma örorkumats kæranda við fyrsta dag næsta mánaðar á eftir, þ.e. 1. október 2015, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats kæranda er því felld úr gildi og upphafstími matsins ákvarðaður frá 1. október 2015.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats er felld úr gildi. Upphafstími örorkumats er ákvarðaður frá 1. október 2015.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir