Mál nr. 275/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 275/2017

Miðvikudaginn 7. mars 2018

Dánarbú A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 25. júlí 2017, kærði B hdl., f.h. dánarbús A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. júlí 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. júlí 2017, sótti kærandi, dánarbú A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að A hafi látist í kjölfar aðgerðar sem hafi verið framkvæmd á Landspítalanum. Í bréfi lögmanns kæranda, dags. 10. júlí 2017, kemur fram að á fundi með læknum á Landspítala hafi komið fram að betra hefði verið ef A hefði verið tengd við monitor á þeim tíma sem hún lést. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. júlí 2017, var kæranda synjað um bætur úr sjúklingatryggingu. Í bréfinu var vísað til 1. gr. laga um sjúklingatryggingu þar sem taldir eru upp einstaklingar sem geti átt rétt til bóta samkvæmt lögunum. Þá segir að umsóknir aðstandenda, sem ekki hafi verið á framfærslu sjúklings, falli utan gildissviðs laganna og dánarbú geti ekki átt rétt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi krafan stofnast við andlát sjúklings eða ekki hafi verið sótt um bætur fyrr en eftir andlát, sbr. 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júlí 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. ágúst 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. ágúst 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 28. ágúst 2017, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. ágúst 2017. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. september 2017, og var hún send lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. september 2017. Með bréfi, dags. 3. október 2017, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. október 2017. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. október 2017, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi samdægurs. Með bréfi, dags. 29. október 2017, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. október 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. nóvember 2017, óskaði nefndin nánari skýringa á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Svar Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. desember 2017, og var það sent lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 4. desember 2017. Með bréfi, dags. 18. desember 2017, bárust athugasemdir lögmanns kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi samdægurs. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. janúar 2018. Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 3. janúar 2018, og bárust athugasemdir kæranda með bréfi, dags. 16. janúar 2018. Athugasemdir kæranda voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 17. janúar 2018.

Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. júlí 2017, um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi og málinu heimvísað til ákvörðunar um útreikning bóta og greiðslu þeirra til kæranda.

Í kæru segir að röksemdir Sjúkratrygginga Íslands um missi framfæranda veki furðu í ljósi þess að kærandi sé dánarbú sem geri kröfu um bætur en ekki einstaklingur. Af þeirri ástæðu þurfi ekki að svara þeim röksemdum frekar. Það að erfingi dánarbúsins hafi verið X ára þegar tjónsatburður átti sér stað breyti engu í þessu sambandi. Það sé ekki verið að fara fram á bætur vegna missis framfæranda. Þær forsendur sem stofnunin gefi sér að þessu leyti séu einfaldlega rangar og verði því ekki fjallað um þær frekar þar sem það sé augljóslega óþarfi.

Í hinni kærðu ákvörðun segi meðal annars:

„Þá getur dánarbú ekki átt rétt samkvæmt lögunum ef krafan stofnaðist við andlát sjúklings eða ekki var sótt um bætur fyrr en eftir andlát, sbr. 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. 5. gr. laga nr. 111/2000.“

Krafa dánarbúsins hafi ekki stofnast við andlát A. Atvik/mistök þau sem sótt hafi verið um bætur vegna hafi leitt til þess að hún hafi farið í hjartastopp og misst meðvitund. Þau atvik/mistök hafi í síðasta lagi átt sér stað X. Þann dag hafi A heitin átt rétt á bótum frá stofnuninni, en mistökin hafi leitt til þess að líkamlegt og andlegt ástand hennar hafi verið með þeim hætti að henni hafi ekki verið mögulegt að halda uppi þessum kröfum sínum sjálf.

Það að A hafi látist X hafi ekki svipt hana rétti til bóta. Það breyti ekki neinu um bótaskyldu að hún hafi látist þann dag fremur en á einhverju síðara tímamarki.

Hefði krafan komið fram á meðan A heitin hafi verið á lífi hefði ekki leikið vafi á bótaskyldunni, enda ljóst að atvik/mistök þau sem gerð hafi verið hafi leitt til 100% örorku.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 20/1991 um skipti á dánarbúum o.fl. taki dánarbú hins látna við öllum fjárhagslegum réttindum sem hinn látni hafi átt. Þar af leiðandi hafi bótakrafa A fallið til dánarbúsins sem haldi henni uppi í dag.

Ætla verði að sú ákvörðun að flytja A af gjörgæslu yfir á líknardeild og hætta allri meðferð hafi miklu ráðið um dánardag hennar og flýtt honum mjög. Það breyti hins vegar engu um bótaréttinn. Sú niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að hafna kröfunni vegna þess að hún hafi látist X sé röng þar sem það sé í ósamræmi við tilgang laga um sjúklingatryggingu að stofnunin njóti fjárhagslegs hagræðis af því að mistök séu það alvarleg að þau leiði til dauða eða vegna þess að andlát beri fyrr að höndum vegna þess að læknismeðferð sé hætt á sjúklingi og hann settur á líknandi meðferð áður en hann geti sett fram kröfuna sjálfur.

Af niðurstöðu stofnunarinnar verði helst ráðið að stofnunin hafi ekki sinnt rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og því tekið ákvörðun án þess að rannsaka málsatvik til hlítar. Í nefndri 10. gr. segi:

„Stjórnvald skal sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því.“

A hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni og þar með varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna, þ.e. varanlegri örorku, sbr. 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga. Líkamsstarfsemi, meðal annars hjarta- og heilastarfsemi, hafi verið orðin svo skert að engar líkur hafi verið á því að hún gæti eftir það aflað vinnutekna. Stöðugleikatímapunkti hafi þá verið náð og ekki hægt að reikna með frekari bata. Varanleg örorka tjónþola á þessum tímapunkti hafi verið 100% eða jafngildi þess. A hafi farið í hjartastopp og orðið meðvitundarlaus X. Því hafi hún orðið fyrir líkamstjóni í skilningi laga um sjúklingatryggingu, sbr. 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga, rúmlega mánuði áður en hún lést X. Í síðasta lagi hafi stöðugleikapunkti verið náð um varanlega örorku X þegar hún hafi verið lögð inn á líknardeild. Varla ætli nokkur maður að halda því fram að A hefði getað starfað eftir það tímamark. Hún hafi því átt rétt á bótum, sbr. 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga þar sem segi:

„Valdi líkamstjón þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku.“

Þrátt fyrir að nokkuð sé liðið frá tjónsatburði hafi rétturinn ekki fallið niður vegna fyrningar, sbr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu þar sem segi:

„Kröfur um bætur samkvæmt lögum þessum fyrnast þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.“

Réttur til bóta erfist eftir almennum reglum þar um, nema annað sé sérstaklega ákveðið í lögum, sbr. 1. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl. þar sem segi:

„Þegar maður er látinn tekur dánarbú hans við öllum fjárhagslegum réttindum sem hann átti þá eða naut, nema annað leiði af réttarreglum, löggerningi eða eðli réttindanna.“

Haldi stofnunin því fram að bótaréttur hafi stofnast á sínum tíma (eða að minnsta kosti kunni að hafa stofnast) til handa sjúklingi en fallið niður við andlátið, þá beri stofnuninni að sanna þá staðhæfingu. Það hafi henni ekki tekist, heldur þvert á móti hafi það verið rökstutt hér að sá bótaréttur gangi til dánarbúsins samkvæmt framangreindri lagareglu.

Um síðari hluta röksemda stofnunarinnar: „eða ekki var sótt um bætur fyrr en eftir andlát, sbr. 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. 5. gr. laga nr. 111/2000.“

Það að ekki hafi verið sótt um bætur fyrr en eftir andlát A skipti ekki máli enda sé krafan ekki fyrnd. Hafi stofnunin átt við að réttur hafi verið til staðar fyrir andlát en „dáið/fallið niður“ við andlát A (þetta hafi komið fram í samtali við starfsmann stofnunarinnar 14. júlí 2017) þá sé því til að svara að eignarréttur sé háður ákvæðum stjórnskipunarlaga og falli hvorki niður né verði tekinn af án þess að áður séu uppfyllt ströng skilyrði 72. gr. stjórnskipunarlaga nr. 33/1994 þar sem segi í nefndu ákvæði:

„Eignarrétturinn er friðhelgur. Engan má skylda til að láta af hendi eign sína nema almenningsþörf krefji. Þarf til þess lagafyrirmæli og komi fullt verð fyrir.“

Sbr. einnig 1. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl.

Tilvísun til 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga, sbr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu, eigi auk þess ekki við í ljósi þess sem fram komi í síðastnefndu ákvæði þar sem segi:

„Um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt lögum þessum fer eftir skaðabótalögum…“

Samkvæmt síðastnefnda ákvæðinu sé einungis vísað til ákvörðunar bótafjárhæðar en ekki þess að skaðabótalög eigi við í heild. Það sé því ekki rétt að heimfæra tilvik undir 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga.

Þá sé einnig rétt að nefna að síðastnefnda ákvæðið fjalli ekki um varanlega örorku heldur einungis þjáningabætur og varanlegan miska. Það fjalli því hvorki um skerðingu á getu til að afla vinnutekna né fjártjón vegna líkamsspjalla. Þetta megi ráða af því sem komi fram í athugasemdum við frumvarp til skaðabótalaga um 2. mgr. 18. gr. Þar segi orðrétt:

„Ákvæði 2. mgr. er sama efnis og núgildandi regla 3. mgr. 264. gr. hegningarlaga, 19/1940. Ákvæðið tekur aðeins til skilyrða þess að krafa um þjáningabætur eða bætur fyrir varanlegan miska gangi í arf. Ákvæðið varðar því ekki skilyrði þess að bótakrafa fyrir fjártjón vegna líkamsspjalla erfist. Í frumvarpinu er ekki gert ráð fyrir breytingu á gildandi reglum um það. Samkvæmt dómum, sem gengið hafa, erfist slík krafa a.m.k. ef hún hefur verið gerð fyrir dómi áður en slasaði lést, sbr. t.d. H 1961, 432, og H 1989, 131.“

Hér hafi verið sýnt fram á að röksemdir stofnunarinnar fyrir því að ekki sé heimilt að verða við beiðni um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu eigi ekki rétt á sér. Þvert á móti hafi hér að framan verið rökstutt að til þess sé full heimild lögum samkvæmt og reyndar skylt fyrir Sjúkratryggingar Íslands.

Af lögum um sjúklingatryggingu megi ráða að ætlun löggjafans hafi verið að auðvelda sjúklingum að fá bótarétt. Í athugasemdum með lagafrumvarpinu segi meðal annars:

„3. Helstu rök fyrir sjúklingatryggingu. Með lagafrumvarpi þessu er stefnt að því að færa íslenskar reglur um sjúklingatryggingu nær öðrum norrænum reglum um sjúklingatryggingu og auka þannig bótarétt sjúklinga sem bíða heilsutjón vegna áfalla í tengslum við læknismeðferð o.fl. Tilgangur fyrirhugaðra breytinga er að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann á samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum.“

Þetta hafi síðan verið rökstutt frekar undir sama lið, þ.e. helstu rök fyrir sjúklingatryggingu. Það sé mikilvægt að stofnunin fari að lögum og virði almenna réttarheimildafræði lögfræðinnar, en vísi ekki til reglna sem eigi ekki við, sbr. til dæmis tilvísun til 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga og að A hafi ekki verið framfærandi í skilningi laga um sjúklingatryggingu, en það hafi legið ljóst fyrir frá upphafi.

Einnig sé rétt að geta þess að nálgun í máli þessu sé önnur en stofnunin eigi að venjast í mörgum eða flestum málum sem henni berist. Þá breyti það ekki að þessi nálgun standist fyllilega, bæði læknisfræðilega og lögfræðilega, og eigi því fullan rétt á sér. Stofnuninni beri því að greiða bætur.

Í raun sé verið að krefjast bóta fyrir varanlega örorku og megi í því sambandi vísa til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 316/2016 þar sem segi um varanlega örorku:

„Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.“

Í máli þessu sé verið að vísa til varanlegrar örorku, þ.e. varanlegrar skerðingar á getu til þess að afla vinnutekna. Þegar miðað sé við 1) 100% örorku og 2) lágmarksfjárhæð X kr., grunnfjárhæð sem síðar sé uppreiknuð, 3) stuðul vegna aldurs A sem hafi verið X ára, X (að minnsta kosti) þá fáist tala sem sé mun hærri en sú hámarksfjárhæð sem gert sé ráð fyrir samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, sem sé X kr. (grunnfjárhæð sem sé síðar uppreiknuð), sbr. 2. málsl. 2. mgr. 5. gr. sömu laga.

Af þessu megi ljóst vera að krafist sé hámarksfjárhæðar (uppreiknaðrar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu) svo að ekki sé vafi þar um.

Mál þetta sé því nokkuð einfalt, bæði hvað varði bótarétt og útreikning bótafjárhæðar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 29. ágúst 2017, við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi ekki tekist með nokkru móti að hrekja þau rök og lagatilvísanir sem hafi komið fram í kæru.

Ekki sé hægt að fallast á að það sé á forræði stofnunarinnar að meta eða ákveða hversu lengi sjúklingur, sem hafi öðlast bótarétt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, þurfi að lifa eftir það til þess að bótaréttur erfist eftir almennum lagareglum um erfðarétt.

Margvíslegar fullyrðingar komi fram af hálfu stofnunarinnar og sé þá oft vísað til þess sem stofnunin telji vera tilgang laga um sjúklingatryggingu, sbr. til dæmis eftirfarandi:

„Fallast má á að það kann að hljóma óeðlilega að ekki komi til greiðslu ef viðkomandi sjúklingur lætur lífið í kjölfar sjúklingatryggingaatviks en eftir stendur að tilgangur laganna er skýr…..“

Ekki sé reynt að rökstyðja þessa fullyrðingu frekar, þ.e. að tilgangur laga um sjúklingatryggingu komi í veg fyrir greiðslu.

Um tilgang laga um sjúklingatryggingu sé fjallað í athugasemdum við lagafrumvarpið. Alþingi, sem sé hluti löggjafarvaldsins, hafi þannig tekið af skarið um tilgang þeirra. Fullyrðingar stofnunarinnar um að tilgangur áðurnefndra laga um sjúklingatryggingu hafi verið einhver annar en segi í frumvarpinu sjálfu frá Alþingi hafi því ekki vægi. Hvergi sé þar nefnt að tilgangurinn hafi verið að afnema eða breyta almennum reglum um erfðarétt.

Miðað við það sem haldið sé fram af hálfu stofnunarinnar um tilgang laga um sjúklingatryggingu, þá víki sá tilgangur laganna til hliðar a) sjálfu eignarréttarákvæði stjórnskipunarlaga, sbr. 72. gr., b) 1. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl. nr. 20/1991, c) athugasemdum með frumvarpi til skaðabótalaga um að réttindin erfist og d) athugasemdum með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu þar sem löggjafinn hafi tilgreint tilgang laganna. Þetta standist að sjálfsögðu ekki með vísan til þess sem þegar hafi komið fram í kæru.

Verði þá stuttlega til áréttingar vikið að röksemdum eða fullyrðingum Sjúkratrygginga Íslands.

„Eftir stendur að lög um sjúklingatryggingu tiltaka aðeins sjúkling, eftirlifandi maka og börn undir 18 ára sem aðila sem notið geta þeirra réttinda sem lögunum fylgja. Frá því verður ekki vikið nema með lagabreytingu. Lög um sjúklingatryggingu eru sérlög sem veita ofangreindum aðilum aukinn rétt óháð almennum skaðabótarétti. Með lögunum var því sannarlega verið að auka réttarvernd sjúklinga og þeirra sem missa framfæranda.“

Það hafi einmitt verið sjúklingur sem hafi eignast bótarétt á grundvelli laganna og ekki hafi öðru verið haldið fram, þ.e. A. Sá bótaréttur hafi seinna gengið til dánarbús hennar eftir almennum reglum um erfðarétt sem þegar hafi verið vísað til, sbr. 1. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl. Varðandi það að lög um sjúklingatryggingu séu sérlög þá hafi öðru ekki verið haldið fram, en rétt sé að nefna að lög um skipti á dánarbúum o.fl. séu einnig sérlög og frá þeim verði ekki vikið nema með lagabreytingu.

Það að lög um sjúklingatryggingu veiti „aukinn rétt“ þá sé óljóst til hvers sé verið að vísa, enda veiti mörg lög „aukinn rétt“ sem annars væri ekki til staðar.

„Vísun í önnur lög, því til stuðnings að dánarbú geti tekið við slíkum bótum, eiga ekki við enda um að ræða tiltekin afmörkuð réttindi sem lögin veita umfram það sem væri ef þeirra nyti ekki við. Er sú niðurstaða í fullu samræmi við tilgang laganna.“

Það séu engin haldbær rök sem standi til þess að hunsa beri 1. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl. í máli þessu eins og Sjúkratryggingar Íslands vilji gera. Mörg lög veiti réttindi umfram það sem væri ef þeirra nyti ekki við, það sé nokkuð ljóst. Það geri ekki „sjálfkrafa“ það að verkum að lagaákvæðum annarra laga sé vikið til hliðar á þeim grundvelli einum eins og stofnunin hafi haldið fram. Auk þess komi hvergi fram að tilgangur laga um sjúklingatryggingu hafi verið að afnema eða hunsa áðurnefnda reglu laga um skipti á dánarbúum o.fl.

„Bótagreiðslur sem renna til dánarbús og svo eftir atvikum til erfingja falla illa að tilgangi laganna. Tilgangur laganna var þannig að auka rétt þeirra sem sannarlega verða fyrir tjóni við sjúklingatryggingaatvik en fá það ekki bætt með öðrum leiðum, þ.e. til dæmis á grundvelli skaðabótalaga. Það er kjarni þessa máls. Eðli máls samkvæmt verða erfingjar, sem ekki eru á framfæri hins látna, sjaldan fyrir fjárhagslegu tjóni við andlát sjúklings. Bótagreiðslur frá SÍ á grundvelli laga um sjúklingatryggingu til dánarbús yrði í mörgum tilvikum til þess fallinn að veita erfingjum fjármuni án nokkurs tjóns. Ljóst er að slík niðurstaða fellur ekki að tilgangi laganna með nokkru móti.“

Hvorki í lögum um sjúklingatryggingu né athugasemdum við lagafrumvarpið sjálft segi að réttindi samkvæmt þeim erfist ekki eftir almennum reglum. Tilgangur um að auka við rétt sjúklinga sé ekki í neinni andstöðu við það að slík réttindi erfist með sama hætti og önnur fjárhagsleg réttindi eins og berlega komi fram í 1. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl. Það þurfi meira til að víkja til hliðar þessu ákvæði, sem sé í sérlögum um erfðaréttindi, heldur en það sem stofnunin telji vera tilgang laga um sjúklingatryggingu. Það sé sjúklingurinn sem öðlist bótarétt og dánarbúið taki síðan við réttindum og skyldum hans, sbr., 1. og 2. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl. Þetta sé ekki með nokkrum hætti í andstöðu við tilgang laga um sjúklingatryggingu eins og stofnunin haldi fram.

Erfðaréttur verði ekki til vegna tjóns, heldur sé hann ákveðinn með lögum. Þeim sem tæmist arfur þurfi ekki að sanna að hann hafi lent í tjóni til þess að geta tekið við arfinum. Það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að meta stöðu þeirra sem taki við arfi, hvort þeir hafi lent í tjóni eða ekki. Til fróðleiks fyrir stofnunina megi þó nefna að í þessu tilfelli hafi erfingi dánarbúsins þurft í kjölfar andláts móður sinnar að flytja af sameiginlegu heimili þeirra inn á [...]. [...]. Almennar tilvísanir stofnunarinnar um að bótagreiðslur til dánarbús geti veitt erfingjum fjármuni án nokkurs tjóns og að slíkt falli ekki að tilgangi laganna, hafi hér ekki vægi. Fullyrðingar stofnunarinnar í þessum efnum séu ekki í samræmi við staðreyndir máls og virðist byggja á því hvað stofnunin telji stöðuna vera almennt í slíkum málum, án þess að þetta mál hafi verið skoðað sérstaklega, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Auk þess þurfi erfingi ekki að sanna að hann hafi orðið fyrir tjóni til að erfa móður sína. Það sé ákveðið með lögum.

„Þar sem lögmaður kæranda vísar til laga um skiptingu dánarbúa o.fl. nr. 20/1991 er rétt að benda á að í 1. mgr. 2. gr. kemur skýrt fram að þegar maður er látinn taki dánarbú hans við öllum fjárhagslegum réttindum sem hann átti þá eða naut, nema annað leiði af réttarreglum, löggerningi eða eðli réttindanna. Er því gert ráð fyrir því í lögunum að til séu réttindi sem séu þess eðlis að þau gangi ekki til búsins. Í tilviki laga um sjúklingatryggingu eru viðbótarréttindin einmitt þess eðlis að þau ganga ekki til dánarbús enda ekki ætluð öðrum en þeim sem tilgreindir eru í lögunum.“

Stofnunin vísi meðal annars til þess sem fram hafi komið í kæru um 1. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl. þar sem segi: „Þegar maður er látinn tekur dánarbú hans við öllum fjárhagslegum réttindum sem hann átti þá eða naut, nema annað leiði af réttarreglum, löggerningi eða eðli réttindanna.“

Fullyrt sé af hálfu stofnunarinnar, án rökstuðnings, að í tilviki laga um sjúklingatryggingu sé því svo háttað að réttindin séu þess eðlis að þau gangi ekki til dánarbúsins.

Af áðurnefndu lagaákvæði megi ráða að meginreglan sé sú að dánarbú taki við öllum fjárhagslegum réttindum sem hinn látni hafi átt eða notið. Þrjár undantekningar séu frá þeirri meginreglu samkvæmt ákvæðinu. Í fyrsta lagi segi þar: „nema annað eigi við“, en það eigi ekki við í þessu tilviki, enda séu engar röksemdir frá stofnuninni eða tilvísanir til réttarreglna sem gætu mögulega átt við í þessu tilfelli. Í öðru lagi segi með „löggerningi“ sem eigi ekki heldur við í máli þessu og hafi engar röksemdir þar um komið fram frá stofnuninni. Í þriðja lagi segi „eðli réttindanna“. Stofnunin hafi aftur á móti fullyrt að þetta undantekningarákvæði eigi við.

Þegar vísað sé til eðlis fjárhagslegra réttinda í umræddu ákvæði sé almennt átt við þegar réttindin séu með þeim hætti að þau geti ekki eðli málsins samkvæmt gengið til dánarbús viðkomandi. Réttindi sem einungis eigi við i.v., þ.e. í lifanda lífi viðkomandi. Persónubundin réttindi og megi sem dæmi nefna réttindi lögmanns til að mæta fyrir dóm og flytja mál fyrir skjólstæðing. Við andlát hans haldi dánarbú hans væntanlega ekki þeim rétti eðli málsins samkvæmt. Sama megi segja um dánarbú læknis. Dánarbúið haldi væntanlega ekki leyfi til lækninga á sjúklingum eftir andlát hans, eðli málsins samkvæmt.

Framangreind réttindi kunni að vera fjárhagsleg, að minnsta kosti að hluta, en gangi samt sem áður ekki til dánarbús viðkomandi vegna eðlis þeirra og tengingu við tiltekinn mann í lifanda lífi.

Fullyrðingar stofnunarinnar um að þau fjárhagslegu réttindi, sem séu til umfjöllunar í máli þessu, séu þess eðlis að þau erfist ekki eigi því ekki við fullnægjandi rök að styðjast og séu rangar. Ekkert í eðli þessara réttinda, sem séu eingöngu fjárhagsleg og einfaldlega réttur til greiðslu bóta, komi í veg fyrir að þau erfist í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum, enda hafi þau lög, eða einstök ákvæði þeirra, ekki verið afnumin með lögum um sjúklingatryggingu. Einnig sé rétt að vekja athygli á því að undantekningarreglur laga séu almennt skýrðar þröngri lögskýringu, gagnstætt því sem almennt gildi um meginreglur. Undantekningarákvæði um eðli réttindanna beri því að skýra þröngri lögskýringu en meginreglu um að fjárhagsleg réttindi erfist beri að sama skapi að skýra rúmri lögskýringu í samræmi við viðurkennd lögskýringarsjónarmið.

Hafi það verið ætlun löggjafans að gera þá undantekningu að bótaréttur, sem hér sé til umfjöllunar, hafi ekki átt að erfast hefði það verið tekið fram í lögum um sjúklingatryggingu. Það hafi hvorki verið tekið fram í lögunum né athugasemdum í frumvarpi til þeirra. Það sé því langur vegur frá því að stofnuninni hafi tekist að sanna staðhæfingu um að umrædd fjárhagsleg réttindi á grundvelli laga um sjúklingatryggingu erfist ekki og beri stofnunin halla af þeim sönnunarskorti.

Þvert á móti hafi verið sýnt fram á hið gagnstæða að þessi fjárhagslegu réttindi erfist, sbr. til dæmis það sem áður hafi komið fram í umfjöllun um 1. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl. þar sem meginreglan sé ljós: „…..tekur dánarbú hans við öllum fjárhagslegum réttindum….“

Með vísan til ákvæðisins hafi verið sýnt fram á að umrædd fjárhagsleg réttindi erfist eins og hver önnur slík réttindi. Rétt sé einnig að vekja athygli á því að eftir að þessi fjárhagslegu réttindi hafi stofnast séu þau háð eignarréttarákvæði stjórnskipunarlaga, þ.e. 72. gr. laga nr. 33/1944, og verði ekki afnumin samkvæmt þröngum skilyrðum þeirra.

Athugasemdir í lögum um sjúklingatryggingu séu ekki í nokkurri andstöðu við þetta, þrátt fyrir órökstuddar fullyrðingar stofnunarinnar um annað með vísan til tilgangs þeirra laga. Það séu ekki Sjúkratryggingar Íslands sem ákveði hver sé tilgangur laga um sjúklingatryggingu heldur sé það gert af þeim sem fari með löggjafarvald í landinu. Í athugasemdum með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu komi fram fullum fetum hver sé tilgangur þeirra, sbr. hér síðar. Þar sé hvergi nefnt að tilgangur laganna sé sá að þau réttindi sem þar sé fjallað um erfist ekki eftir almennum reglum.

Stofnunin hafi ekki heimild til þess, með geðþóttaákvörðun eða öðrum hætti, að afnema lagaákvæði og jafnvel ákvæði stjórnskipunarlaga með því að vísa til þess að hún „líti svo á“ eða „eðli málsins samkvæmt“ eða „tilgangur laga um sjúklingatryggingu sé skýr“. Hvorki komi fram í lögum um sjúklingatryggingu né athugasemdum með lagafrumvarpinu að almennar erfðaréttarreglur eigi ekki við, þar með talin 1. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl. Engar haldbærar röksemdir hafi komið fram af hálfu stofnunarinnar um það og sönnun ekki tekist. Sönnunarbyrði fyrir þessari óvenjulegu staðhæfingu hvíli því á stofnuninni.

Þá vísar kærandi til greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands:

„Jafnvel þó að skaðabótalög komi aðeins til skoðunar varðandi bótafjárhæð á grundvelli laga um sjúklingatryggingu þá er rétt að fram komi að það er grundvallarregla í skaðabótarétti að tímabundið atvinnutjón, þjáningabætur, varanlegur miski og varanleg örorka koma aðeins til skoðunar þegar líkamstjón veldur ekki dauða. Þessu til stuðnings má benda á yfirskrift 1. gr. skaðabótalaga en í greininni eru umræddir bótaliðir tilteknir en yfirskrift þeirrar umfjöllunar er það að um sé að ræða líkamstjón sem ekki valdi dauða. Ýmis sérlög tiltaka svo sérstaklega bætur til þeirra sem á framfæri hins látna voru, á grundvelli þeirra sérlaga.“

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu sé einungis vísað til ákvörðunar bótafjárhæðar en ekki að skaðabótalög eigi við í heild. Það sé því ekki rétt að heimfæra tilvik undir 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga.

Vísað sé til þess sem komi fram komi athugasemdum við frumvarp til skaðabótalaga um 2. mgr. 18. gr.:

„Ákvæði 2. mgr. er sama efnis og núgildandi regla 3. mgr. 264. gr. hegningarlaga, nr. 19/1940. Ákvæðið tekur aðeins til skilyrða þess að krafa um þjáningabætur eða bætur fyrir varanlegan miska gangi í arf. Ákvæðið varðar því ekki skilyrði þess að bótakrafa fyrir fjártjón vegna líkamsspjalla erfist. Í frumvarpinu er ekki gert ráð fyrir breytingu á gildandi reglum um það. Samkvæmt dómum, sem gengið hafa, erfist slík krafa a.m.k. ef hún hefur verið gerð fyrir dómi áður en slasaði lést, sbr. t.d. H 1961, 432, og H 1989, 131.”

Þá vísar kærandi til greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands:

„Fallast má á að það kann að hljóma óeðlilega að ekki komi til greiðslu ef viðkomandi sjúklingur lætur lífið í kjölfar sjúklingatryggingaatviks en eftir stendur að tilgangur laganna er skýr og er það ekki svo að SÍ njóti fjárhagslegs hagræðis af slíkri niðurstöðu líkt og lögmaður kæranda heldur fram. SÍ ber að greiða bætur skv. lögum og reglugerðum, hvorki meira né minna og kemur þá fjárhagur stofnunarinnar þar hvergi við sögu. Bætur vegna sjúklingatryggingar greiðast úr sérstökum bótaflokki samkvæmt fjárlögum sem er alfarið aðskilinn frá rekstri stofnunarinnar. Segja má að ekki sé rétt að líta svo á að réttur sjúklings falli niður við andlát, heldur að ekki komi til greiðslu á grundvelli viðbótarréttar, umfram skaðabótarétt skv. lögum um sjúklingatryggingu, í málum sem þessum vegna andláts sjúklings þar sem eftirlifandi maka og börnum undir 18 ára aldri er ekki til að dreifa.“

Enn sé vísað til tilgangs laganna, hann sé skýr en það sé ekki rökstutt nánar. Þegar hafi verið fjallað um það hér að framan að ekkert í tilgangi laga um sjúklingatryggingu komi í veg fyrir að ákvæði 1. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl. gildi. Engu máli skipti í máli þessu, þ.e. af hálfu ríkisins, úr hvaða sjóði stofnun eða bótaflokki bætur séu greiddar, enda væntanlega ríkið sem sé endanlegur greiðandi hvernig sem málum sé hér annars háttað, en þessar upplýsingar hafi litla sem enga þýðingu í málinu.

Stofnunin, sem sé komin í rökþrot, reyni svo að halda því fram að réttur til bóta falli ekki niður við andlát heldur að það komi ekki til greiðslu þeirra, þá væntanlega vegna andlátsins. Stofnunin hafi enda viðurkennt að „Fallast má á að það kann að hljóma óeðlilega að ekki komi til greiðslu ef viðkomandi sjúklingur lætur lífið í kjölfar sjúklingatryggingaatviks“.

Það sé ekki einungis óeðlilegt, heldur beinlínis andstætt lögum eins og rökstutt hafi verið með ítarlegum hætti hér að framan.

„Að lokum vill SÍ benda á að 72.gr.stjórnskipunarlaga er varðar eignarrétt girðir að mati SÍ ekki fyrir að löggjafinn ákveði að veita tiltekin viðbótarréttindi undir ákveðnum skilyrðum, sbr. til hliðsjónar t.d. dóma Hæstaréttar nr. 395/2000 og 525/2016.“

Framangreindir dómar, sem einungis séu nefndir til hliðsjónar, hafi enga þýðingu í máli þessu, enda fjalli þeir um aðra hluti en þá sem stofnunin vilji sýna fram á. Þar að auki sé vísað til dómanna í heild án þess að frekar sé tilgreint með nákvæmum hætti hvað það sé í viðkomandi dómum sem eigi að renna stoðum undir fullyrðingar stofnunarinnar. Sem dæmi megi nefna að í fyrri dóminum séu tvö sératkvæði og auk þess fjalli hann um ágreining um hvort heimilt hafi verið að setja hámark eða þak á bætur og um 65. gr. stjórnskipunarlaga en ekki um 72. gr. eins og vísað hafi verið til í máli þessu. Hann fjalli ekki um að réttindi sem hafi verið veitt á grundvelli laga megi taka af síðar. Dómur þessi hafi því enga þýðingu í máli þessu og það sama megi segja um síðari dóminn þar sem kjarni málsins sé sá að heimilt sé að setja hámark á bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, sé það gert með málefnalegum sjónarmiðum. Dómurinn fjalli ekki um að það sé í lagi að taka af réttindi sem áður hafi stofnast á grundvelli laga.

Í því máli sem hér sé til umfjöllunar sé staðan allt önnur þar sem stofnunin haldi því fram að réttindi sem þegar hafi verið orðin til, erfist ekki eða falli síðan niður vegna þess að sjúklingurinn hafi síðar látist.

Í athugasemdum kæranda, dags. 3. október 2017, við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ekki sé hægt að fallast á að það sé á forræði Sjúkratrygginga Íslands að meta eða ákveða hversu lengi sjúklingur, sem öðlast hafi bótarétt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, þurfi að lifa eftir það til þess að bótarétturinn erfist eftir almennum lagareglum um erfðarétt. Erfðaréttarreglur falli ekki niður við það að öndunarvél sé tekin úr sambandi, hún aftengd eða að slökkt sé á henni.

Kærandi hafnar því að tilvitnaður úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 240/2002 hafi fordæmisgildi í málinu. Vísar kærandi til dæmis til þess að í því máli hafi aðstandandi en ekki dánarbú krafist bóta.

Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 572/2016 sé að finna dæmi um það hvernig fjárhagsleg réttindi gangi til dánarbús við andlát.

Í dómi Hæstaréttar 30. janúar 2015 í máli nr. 24/2015 segi orðrétt:

“Í 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl., nr. 20/1991, kemur fram ein grundvallarregla laganna, þ.e. að dánarbú verður sjálfkrafa við andlát manns lögpersóna og tekur við öllum réttindum og skyldum hins látna, nema það leiði af réttarreglum, löggerningum eða eðli máls, að slík réttindi eða skyldur flytjist með lögmætum hætti á annarra hendur eða falli niður. Framangreint leiðir því til þess að dánarbú tilheyrir hvorki lánardrottnum né erfingjum þess, heldur er nánast um sjálfseignarstofnun að ræða, eins og kemur fram í athugasemdum við 2. gr. frumvarps sem síðar varð að lögum nr. 20/1991.”

Alþekkt sé að í sumum tilfellum komi fram eignir sem eigi undir viðkomandi dánarbú eftir að skiptum sé lokið og beri þá að tilkynna það til sýslumanns. Sé beinlínis gert ráð fyrir því í lögum, sbr. 2. mgr. 95. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl., nr. 20/1991 og 4. mgr. 113. gr. sömu laga.

Þá sé það rangt og óviðeigandi, svo að ekki sé tekið dýpra í árinni, af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sem stjórnvalds að viðurkenna ekki að það sé dánarbú sem geri kröfu um bætur. Sjúklingurinn A sem hafi öðlast bótarétt i.v. sé látin og geti því ekki af augljósum ástæðum sótt bótarétt sinn sjálf.

Þá megi nefna nokkur dæmi af handahófi um það hvernig réttindi og skyldur manna flytjist yfir á dánarbú þeirra við andlát.

1. Í skattarétti, dánarbú þurfi að telja fram, hvort sem búinu sé skipti í opinberum skiptum (skuldafrágöngubú) eða einkaskiptum (skuldaviðgöngubú). Dánarbú greiði einnig skatta og gjöld og gildi þetta þar til skiptum sé lokið.

2. Við andlát skuldara barnameðlags þá beri dánarbú hins látna ábyrgð á skuldum hans.

3. Í áðurnefndum dómi Hæstaréttar í máli nr. 572/2016 hafi dánarbúið og ekkjan fyrir hönd þess á grundvelli setu í óskiptu búi tekið við réttindum sem látinn eiginmaður hennar hafði fyrst fengið viðurkennd með dóminum eftir andlát sitt. Réttindum sem hann hafði áður öðlast i.v.

Í athugasemdum kæranda, dags. 29. október 2017, við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands komi fram að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segi meðal annars:

“…er dánarbú sjálfstæð lögpersóna og er það afstaða SÍ að ef tilgangur laga um sjúklingatryggingu hefði verið að greiða bætur til dánarbúa þá hefði verið eðlilegt að slík ráðstöfun kæmi fram í 1. gr. laganna.”

Einnig komi fram að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á lögfræðilegri niðurstöðu stofnunarinnar með vísan í lög um sjúklingatryggingu.

Kærandi vísar til rits Ármanns Snævarr, Erfðaréttur, þar sem segir um lögskýringarviðhorf á bls. 75:

“B Lögskýringarviðhorf

1. Erfðamálefni eru þess háttar meginmálefni í samfélagi, að þeim verður að skipa með settum lögum (í stjórnskipunarmerkingu) skv. þeim viðhorfum, sem hafa unnið sér hefð í ísl. stjórnskipunarrétti (sbr. efnislega lagahugtakið). A.m.k. verður að fara varlega í að setja stjórnvaldsreglur um slík málefni nema þá skv. brýnni stoð í lögum.”

Af framangreindu megi ráða að almennt þurfi sett lög frá Alþingi og að varlega verði að fara í að setja stjórnvaldsreglur um slík málefni nema þá samkvæmt brýnni stoð í lögum. Sú “afstaða” sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til hafi enga lagastoð og sé einfaldlega álit sem ekki byggi á haldbærum rökum.

Í sama riti segir á bls. 523 segir:

“5. Til búsins hverfa yfirleitt öll fjárréttindi hins látna. Til eru þó þau fjárréttindi, svo sem persónulegur afnotaréttur, sem ekki falla í arf, og framlög manns geta verið svo nátengd við persónu arfleifanda, að þau falli niður við andlát hans, sbr. ýmis vinnuframlög. Sérregla er um miskabótakröfu, sbr. 264. gr. 3. mgr. alm. hgl., og þarf kröfuhafi að hafa gert reka að því að hafa þær uppi, svo þær falli í arf.”

Bótaréttur sá er hér um ræðir séu fjárréttindi og erfist samkvæmt almennum reglum.

Í handriti Andri Árnasonar hrl. frá nóvember 2001, sem sé til kennslu við Lagadeild Háskóla Íslands, komi fram á bls. 2:

“Látinn maður getur hvorki átt réttindi né borið skyldur. Persónubundin réttindi falla niður við andlát manns. Með persónubundnum réttindum er átt við réttindi sem í eðli sínu eru svo persónubundin að enginn annar getur tekið við þeim réttindum við andlát þess sem þeirra nýtur. Sem dæmi má nefna kosningarétt, kjörgengi, atvinnuréttindi, persónuréttindi og sifjaréttindi. Fjárhagsleg réttindi falla hins vegar almennt ekki niður við andlát manns heldur færast yfir á aðra aðlila. Dánarbú tekur við eignum manns sem látinn er og hefur dánarbúið takmarkað rétthæfi. Þegar búið er að greiða skuldir látins manns geta erfingjar gert tilkall til þess sem eftir stendur.”

Framangreint sé enn eitt dæmi sem vísa megi til um að fjárréttindi erfist.

Þá segi í athugasemdum við 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl. nr. 20/1991:

“….Telja má að sá skilningur sé nú orðið almennt ríkjandi að dánarbú sé ekki eignarheild látins manns, heldur sjálfstæð lögpersóna eða lögaðili sem verði til við andlát manns, taki við fjárhagslegum réttindum hans og skyldum í öllum meginatriðum, njóti hæfis til að öðlast ný réttindi og baka sér nýjar skyldur, en líði að endingu undir lok með því að henni verði slitið með skiptum og skyldur hennar efndar eftir föngum og réttindi hennar sem kunna að standa eftir færðar í hlut erfingja þess látna. Þegar dánarbú er skilgreint með þessum hætti á hvorki við að ræða um að það tilheyri lánardrottnum né erfingjum þess látna, heldur sé nánast um sjálfseignarstofnun að ræða….”

Í athugasemdum í frumvarpi að skiptalögum nr. 20/1991, um 3. mgr. 10.gr., segir;

“…Þessi fyrirmæli eru í reynd sett hér til áréttingar því að hafa ber í huga að eftir 2. gr. frumvarpsins tekur dánarbúið við fjárhagslegum réttindum og skyldum þess látna…”

Þá sé í lögum um fasteignakaup nr. 40/2002 gert ráð fyrir að aðilaskipti geti orðið að fasteignum. Í framangreindum lögum sé hvergi nefnt að eignarréttur að fasteign erfist.

Kærandi þurfi því ekki að sanna það að fasteignaréttindi erfist, enda sé það alkunna. Ekki þurfi að taka það sérstaklega fram í lögum um fasteignakaup nr. 40/2002 að eignarréttur að fasteign erfist. Ef röksemdir Sjúkratrygginga Íslands stæðust þá þyrfti að taka það sérstaklega fram á sama hátt og Sjúkratryggingar Íslands telja að það þurfi að taka það sérstaklega fram í lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 að fjárhagsleg réttindi samkvæmt þeim lögum erfist.

Af þessu dæmi sem tekið sé af handahófi sjáist berlega að röksemdir Sjúkratrygginga Íslands standist ekki lögfræðilega réttarheimildafræði.

Í 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl., nr. 20/1991 (skiptalaga) sé sérregla um erfðarétt og verði hún ekki felld úr gildi með því að Sjúkratryggingar Íslands hafi þá afstöðu að “…..þá hefði verið eðlilegt að slík ráðstöfun kæmi fram í 1. gr. laganna.” eins og segir í athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands. Réttindi borgara verði ekki afnumin með “afstöðu Sjúkratrygginga Íslands” sem stjórnvalds.

Hvergi sé fjallað um að stjórnvald geti ákveðið að réttindi falli niður við andlát sjúkling sem, i.v., hafi öðlast bótarétt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Það sé ekki á forræði Sjúkratrygginga Íslands að ákveða slíkt, að minnsta kosti ekki þegar heimfæra má tilvik undir gildandi lagaákvæði, sbr. títtnefnda 1. mgr. 2. gr. skiptalaga nr. 20/1991.

Erfðaréttur C eftir móður sína eigi ekki að hamla því á nokkurn hátt að dánarbúinu sé viðurkenndur bótaréttur er A heitin hafði þegar öðlast í lifanda lífi. Sá réttur hafi flust sjálfkrafa til dánarbús hennar við andlátið og sé það ein af grundvallarreglum erfðaréttar eins og þegar hafi komið fram.

Í athugasemdum kæranda, dags. 18. desember 2017, við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekað það sem áður hafi komið fram í málinu. Fram kemur að Sjúkratryggingar Íslands telji nú að tilvísun til 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga sé óþörf en haldi samt áfram að vísa til 18. gr. með gagnályktun. Skilyrði þess að gagnályktun sé tæk sé hins vegar að tilvik sé ólögfest sem eigi ekki við í þessu tilfelli. Auk þess sem gagnályktun ryðji ekki burt almennum reglum erfðaréttarins.

Þá hafi dánarbúið hvergi á því byggt að það hafi öðlast beinan rétt á grundvelli 1. gr. laga um sjúklingatryggingu og hafi það oft komið fram. Á því sé byggt að rétturinn sem orðinn var erfist eftir reglum erfðaréttarins. A heitin hafi öðlast bótarétt vegna líkamstjóns i.v. á grundvelli 1. gr. laga um sjúklingatryggingu. Sá réttur hafi við andlát hennar gengið sjálfkrafa til dánarbús hennar.

Í fyrsta lagi séu ómálefnalegar þær röksemdir Sjúkratrygginga Íslands um að málið skuli ekki afgreitt í samræmi við gildandi réttarreglur. Þær séu ekki byggðar á málefnalegum sjónarmiðum og séu ekki samræmi við lög og því síður vandaða stjórnsýsluhætti. Þær séu ekki í samræmi við lögmætisreglu, reglu stjórnsýsluréttarins um skyldubundið mat stjórnvalds og að stjórnvald verði við töku ákvarðana að byggja á lögmætum sjónarmiðum.

Í öðru lagi hafi Sjúkratryggingar Íslands viðurkennt að í vissum tilfellum geti bótaréttur erfst, sbr. „…við vissar aðstæður geti bætur skv. lögum um sjúklingatryggingar erfst þ.e. ef umsókn hefur borist áður en umsækjandi fellur frá…“. Hvernig megi það vera að Sjúkratryggingar Íslands sjái þá ekkert því til fyrirstöðu að þessi staða geti komið upp og virðist ekki sjá annmarka á því að afgreiða kröfu frá dánarbúi í þessu tilfelli en að annmarkar geti verið á afgreiðslu ef umsókn berist eftir andlát rétthafa bóta. Hvort umsókn sé sett inn degi fyrir eða degi eftir andlát sjúklings geti ekki skipt neinu máli í þessu sambandi. Í báðum tilfellum þá ber Sjúkratryggingum Íslands að afgreiða mál í samræmi við lög hvort sem umsókn berist fyrir eða eftir andlát.

Í þriðja lagi sé það væntanlega svo í flestum tilfellum að þeir sem voru á framfærslu hins látna séu jafnframt erfingjar hans og sama megi segja um maka. Líklega sé þetta meira fræðilegt „vandamál“ frekar en raunverulegt. Afgreiða beri umsókn í samræmi við lög ,hvort sem umsókn sé lögð inn til Sjúkratrygginga Íslands fyrir eða eftir andlát viðkomandi sjúklings.

Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands svarað fyrirspurn úrskurðarnefndarinnar um þá fullyrðingu að viðkomandi missi rétt sinn ef ekki sé sótt um bætur fyrr en eftir andlát, með annarri fullyrðingu. Sjúkratryggingar Íslands hafi orðið „margsaga“ í athugasemdum sínum og hafi ekki fært rök fyrir fullyrðingu sinni. Sjúkratryggingar Íslands virðast telja að A heitin hafi þurft að óska sjálf eftir bótum i.v. að öðrum kosti falli sá réttur niður, án þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi rökstutt þessa fullyrðingu með haldbærum rökum.

Dánarbúið krefjist þess, meðal annars í ljósi þess sem að framan hafi verið rakið, að úrskurðarnefnd velferðarmála breyti niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og/eða taki nýja ákvörðun þannig að lagt verði fyrir stofnunina að greiða kæranda hámarksbætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, uppreiknaðar samkvæmt vísitölu neysluverðs til verðtryggingar til 11. júlí 2017 og með dráttarvöxtum frá þeim degi til greiðsludags. Einnig sé farið fram á greiðslu útfararkostnaðar að álitum og greiðslu málskostnaðar sé til þess heimild, einnig að álitum. Dánarbú kæranda telur of íþyngjandi að vísa málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands þar sem þegar hafi verið beðið óhæfilega lengi eftir því að fá bætur greiddar lögum samkvæmt.

Í athugasemdum, dags. 16. janúar 2018, við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til hinnar kærðu ákvörðunar hafi litla sem enga lögfræðilega vigt. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi þurft að beina sérstökum spurningum til Sjúkratrygginga Íslands sem hafi að mati kæranda tregðast við að fjalla um raunveruleg ágreiningsefni málsins. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki vísað til lagaheimilda til þess að taka fleiri en eina stjórnvaldsákvörðun í máli sama aðila eða til þess að gefa æðra settu stjórnvaldi fyrirmæli.

Að mati kæranda verði Sjúkratryggingar Íslands að bera halla af þeirri óvarkárni að fjalla ekkert eða lítið um mögulegan bótarétt A heitinnar i.v. né um mögulegan erfðarétt dánarbús hennar og/eða rétthafa þess lögum samkvæmt.

Til viðbótar fyrri umfjöllun um bótarétt og erfðarétt vísar kærandi til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála frá 30. ágúst 2017 í máli nr. 351/2015. Í málinu hafi dánarbú verið aðili máls. Í niðurstöðu úrskurðarins segir:

,,…Samkvæmt 2. gr. laga nr. 20/1992 um skipti á dánarbúum o.fl. tekur dánarbú við öllum fjárhagslegum réttindum sem maður átti þegar hann lést eða naut, nema annað leiði af réttarreglum, löggerningi eða eðli réttindanna. Í ljósi þess að málið varðar bótakröfu telst dánarbú kæranda aðili máls.”

Kærandi vísar einnig dóms Hæstaréttar frá 21. febrúar 2013 í máli nr. 388/2012 þar sem fram komi:

,,…samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, um að líklegra væri að tjón hennar stafaði af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, en með ákvæðinu væri slakað á almennum kröfum um sönnun orsakatengsla í skaðabótarétti. Var S hf. því gert að bæta það tjón sem G hlaut.”

,,Guðrún Bjarnadóttir lést 18. janúar 2013 og hefur dánarbú hennar tekið við aðild að málinu.”

Dánarbú geti samkvæmt framangreindu öðlast bótarétt.

Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sýnt fram á lagaheimild til þess að fá mál til sín aftur, sem sé til meðferðar hjá æðra stjórnvaldi, úrskurðarnefnd velferðarmála. Kærandi vísar máli sínu til stuðnings til 1. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga, álita umboðsmanns alþingis nr. 6925/2012 og nr. 7242/2012 svo og dóms Hæstaréttar í máli nr. 458/2002.

Kærandi óskar eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála breyti niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands á þann veg að kæranda verði úrskurðaðar hámarksbætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, eða rétthafa dánarbúsins samkvæmt reglum erfðaréttarins, í samræmi við það sem áður hafi verið rökstutt auk útfararkostnaðar að álitum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Eins og fram komi í ákvörðuninni þá sé í nefndu lagaákvæði að finna upptalningu á þeim sem eigi rétt til bóta samkvæmt lögunum. Þeir, sem njóti tryggingaverndar samkvæmt ákvæðinu og eigi bótarétt samkvæmt lögunum, séu annars vegar sjúklingar sem verði fyrir heilsutjóni og hins vegar þeir sem missi framfæranda við andlát slíkra sjúklinga, þ.e. eftirlifandi maki og börn undir 18 ára aldri. Umsóknir aðstandenda sem hafi ekki verið á framfærslu sjúklings falli því utan gildissviðs laganna. Þá geti dánarbú ekki átt rétt samkvæmt lögunum hafi krafan stofnast við andlát sjúklings eða ekki hafi verið sótt um bætur fyrr en eftir andlát, sbr. einnig 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt upplýsingum frá Þjóðskrá hafi hin látna ekki verið framfærandi í skilningi laganna þegar tjónsatvik átti sér stað, þ.e. hún hafi ekki látið eftir sig maka eða börn undir 18 ára aldri. Þá hafi borist umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu eftir andlát hennar. Þar af leiðandi hafi verið talið að ekki væri heimilt að verða við umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu. Málið hafi því ekki verið skoðað frekar efnislega.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi jafnframt verið tiltekið að ákvörðunin ætti aðeins við lög um sjúklingatryggingu. Stofnunin taki því ekki afstöðu til þess hvort bótaréttur geti verið til staðar samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttar.

Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Kærandi telji að hin kærða ákvörðun hafi verið röng og styðji þá niðurstöðu með vísan í ýmis rök og lagaákvæði. Eftir standi að lög um sjúklingatryggingu tiltaki aðeins sjúkling, eftirlifandi maka og börn undir 18 ára sem aðila sem notið geti þeirra réttinda sem lögunum fylgi. Frá því verði ekki vikið nema með lagabreytingu. Lög um sjúklingatryggingu séu sérlög sem veiti ofangreindum aðilum aukinn rétt óháð almennum skaðabótarétti. Með lögunum hafi því sannarlega verið aukin réttarvernd sjúklinga og þeirra sem missi framfæranda.

Vísun í önnur lög, því til stuðnings að dánarbú geti tekið við slíkum bótum, eigi ekki við enda um að ræða tiltekin og afmörkuð réttindi sem lögin veiti umfram það sem væri ef þeirra nyti ekki við. Sé sú niðurstaða að fullu í samræmi við tilgang laganna.

Bótagreiðslur, sem renni til dánarbús og svo eftir atvikum til erfingja, falli illa að tilgangi laganna. Tilgangur laganna hafi þannig verið að auka rétt þeirra sem sannarlega verði fyrir tjóni við sjúklingatryggingaratvik en fái það ekki bætt með öðrum leiðum, til dæmis á grundvelli skaðabótalaga. Það sé kjarni þessa máls. Eðli máls samkvæmt verði erfingjar, sem ekki séu á framfæri hins látna, sjaldan fyrir fjárhagslegu tjóni við andlát sjúklings. Bótagreiðslur frá stofnuninni á grundvelli laga um sjúklingatryggingu til dánarbús myndu þá í mörgum tilvikum verða til þess fallnar að veita erfingjum fjármuni án nokkurs tjóns. Ljóst sé að slík niðurstaða falli ekki að tilgangi laganna með nokkru móti.

Þar sem kærandi vísi til laga um skipti dánarbúa o.fl. nr. 20/1991 sé rétt að benda á að í 1. mgr. 2. gr. þeirra laga komi skýrt fram að þegar maður sé látinn taki dánarbú hans við öllum fjárhagslegum réttindum sem hann hafi átt þá eða notið, nema annað leiði af réttarreglum, löggerningi eða eðli réttindanna. Sé því gert ráð fyrir því í lögunum að til séu réttindi sem séu þess eðlis að þau gangi ekki til búsins. Í tilviki laga um sjúklingatryggingu séu viðbótarréttindin einmitt þess eðlis að þau gangi ekki til dánarbús, enda ekki ætluð öðrum en þeim sem tilgreindir séu í lögunum.

Jafnvel þótt skaðabótalög komi aðeins til skoðunar varðandi bótafjárhæð á grundvelli laga um sjúklingatryggingu sé rétt að fram komi að það sé grundvallarregla í skaðabótarétti að tímabundið atvinnutjón, þjáningabætur, varanlegur miski og varanleg örorka komi aðeins til skoðunar þegar líkamstjón valdi ekki dauða. Þessu til stuðnings megi benda á yfirskrift 1. gr. skaðabótalaga en í greininni séu umræddir bótaliðir tilteknir en í yfirskrift þeirrar umfjöllunar felist að um sé að ræða líkamstjón sem ekki valdi dauða. Ýmis sérlög tiltaki svo sérstaklega bætur til þeirra sem hafi verið á framfæri hins látna á grundvelli þeirra sérlaga.

Fallast megi á að það kunni að hljóma óeðlilega að ekki komi til greiðslu láti viðkomandi sjúklingur lífið í kjölfar sjúklingatryggingaratviks en eftir standi að tilgangur laganna sé skýr og sé það ekki svo að Sjúkratryggingar Íslands njóti fjárhagslegs hagræðis af slíkri niðurstöðu líkt og kærandi haldi fram. Stofnuninni beri að greiða bætur samkvæmt lögum og reglugerðum, hvorki meira né minna, og komi þá fjárhagur stofnunarinnar hvergi við sögu. Bætur vegna sjúklingatryggingar greiðist úr sérstökum bótaflokki samkvæmt fjárlögum sem sé alfarið aðskilinn frá rekstri stofnunarinnar. Segja megi að ekki sé rétt að líta svo á að réttur sjúklings falli niður við andlát, heldur að ekki komi til greiðslu á grundvelli viðbótarréttar umfram skaðabótarétt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu í málum sem þessum vegna andláts sjúklings þar sem eftirlifandi maka og börnum undir 18 ára aldri sé ekki til að dreifa.

Að lokum vilji stofnunin benda á að 72. gr. stjórnskipunarlaga sem varði eignarrétt girði að mati stofnunarinnar ekki fyrir að löggjafinn ákveði að veita tiltekin viðbótarréttindi undir ákveðnum skilyrðum, sbr. til hliðsjónar til dæmis dóma Hæstaréttar nr. 395/2000 og 525/2016.

Í viðbótargreinargerð stofnunarinnar segir að það sem skipti höfuðmáli sé hvort 1. gr. laga um sjúklingatryggingu veiti öðrum en tjónþola og þeim sem hafi verið á framfæri hins látna sjúklings rétt til bóta samkvæmt lögunum, eða ekki. Það sé niðurstaða stofnunarinnar að aðeins tjónþoli og þeir sem hafi verið á framfæri hins látna sjúklings geti átt rétt til bóta.

Máli sínu til stuðnings vísi stofnunin til niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 240/2002. Niðurstaða nefndarinnar hafi verið sú að þeir einir sem bótarétt geti átt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu séu annars vegar sjúklingar sem verði fyrir heilsutjóni og hins vegar þeir sem missi framfæranda við andlát slíkra sjúklinga. Hvorugt hafi átt við í málinu en kærandi hafi verið uppkomin dóttir hins látna sjúklings. Kærunni hafi verið vísað frá.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. október 2017, kemur fram að stofnunin vilji benda á tvö atriði í tilefni af fyrirliggjandi viðbótarathugasemdum.

Sjúkratryggingar Íslands greini frá því að það sé sannarlega ekki á forræði stofnunarinnar að meta og ákveða hversu lengi sjúklingur, sem öðlast hafi bótarétt á grundvelli laga um sjúklingatryggingu, þurfi að lifa til þess að bótaréttur erfist eftir almennum reglum erfðaréttar. Eins og fram hafi komið sé tiltekið í lögum um sjúklingatryggingu hverjir geti átt rétt á bótum á grundvelli laganna. Ákvörðun um greiðslu bóta til annarra sé að mati Sjúkratrygginga Íslands andstæð lögunum og gildi þá einu hvort umsækjandi sé aðstandandi sem ekki var á framfærslu hins látna eða dánarbú viðkomandi umsækjanda. Eins og fram komi í erindi lögmanns kæranda sé dánarbú sjálfstæð lögpersóna og sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hefði tilgangur laga um sjúklingatryggingu verið að greiða einnig bætur til dánarbúa þá hefði verið eðlilegt að slík ráðstöfun kæmi fram í 1. gr. laganna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á lögfræðilegri niðurstöðu stofnunarinnar með vísan í lög um sjúklingatryggingu. Mótmælt sé vísun lögmanns kæranda í að stofnunin sé með einhverjum hætti að „slá ryki í augu nefndarmanna“. Það sé miður að lögmaður kæranda telji að annarleg sjónarmið búi að baki niðurstöðu og greinargerða Sjúkratrygginga Íslands.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 23. nóvember 2017, var þess farið á leit við Sjúkratryggingar Íslands að veittar yrðu nánari skýringar á því hvers vegna dánarbú getur ekki átt rétt lögum samkvæmt ef krafan stofnast við andlát sjúklings. Einnig var óskað eftir nánari skýringum á þeirri fullyrðingu að viðkomandi missi rétt sinn ef ekki sé sótt um bætur fyrr en eftir andlát. Vísaði úrskurðarnefndin til eftirfarandi fullyrðingar í hinni kærðu ákvörðun: „Þá getur dánarbú ekki átt rétt samkvæmt lögunum ef krafan stofnaðist við andlát sjúklings eða ekki var sótt um bætur fyrr en eftir andlát, sbr. 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. 5. gr. laga nr. 111/2000.“

Í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að eftir vandlega yfirferð á málinu telji stofnunin að í raun hafi verið óþarft að vísa til 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga í ákvörðun, enda sé það svo að umsókn hafi ekki borist áður en til andláts kom. Rétt sé að nefna í þessu sambandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi litið svo á, líkt og gert sé í Danmörku^[1], að umsókn til Sjúkratrygginga Íslands sé ígildi stefnu með vísan til orðalags 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga. Það atriði komi þó ekki til skoðunar í máli þessu.

Ástæða þess að vísað hafi verið til 18. gr. í ákvörðun hafi verið sú að nefna að við vissar aðstæður geti bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu erfst þ.e. hafi umsókn borist áður en umsækjandi fellur frá. Með gagnályktun megi því segja að hafi umsækjandi ekki sótt um bætur fyrir andlát sitt þá erfist umræddar bætur ekki.

Það sem skiptir þó höfuðmáli varðandi það mál sem hér um ræðir sé að umsókn hafi borist frá dánarbúi. Við þær aðstæður komi 1. gr. laga um sjúklingatryggingu til skoðunar en þar séu tæmandi taldir þeir aðilar sem rétt eigi til bóta. Þar séu dánarbú ekki upptalin. Komi því skaðabótalög ekki til skoðunar í máli þessu.

Velta megi þeirri spurningu upp hvernig færi ef dánarbú fengi sannarlega umræddar bætur líkt og lögmaður kæranda fari fram á. Þá myndu þeir, sem á framfæri hins látna voru, ekki fá greiðslu líkt og tiltekið sé í 1. gr. laganna. Þess í stað yrðu bótum skipt í samræmi við erfðalög í framhaldi af greiðslu til dánarbús og myndu þá þeir sem sannarlega voru á framfæri hins látna í mörgum tilfellum fá lægri greiðslur en ella. Erfitt sé að fallast á að sú ráðstöfun falli að margumræddum tilgangi laganna.

Til að svara í stuttu máli fyrirspurn nefndarinnar þá hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að dánarbú geti ekki átt rétt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu ef sjúklingur er látinn þegar umsókn berst, með vísan í 1. gr. laga um sjúklingatryggingu, enda sé þar tæmandi talið hverjir eigi rétt til bóta. Hvað varðar missi á rétti þá sé það svo að dánarbú öðlist að mati Sjúkratrygginga Íslands aldrei rétt til bóta þegar atvik séu með þessum hætti, þ.e. þegar umsókn berst eftir andlát. Sá sem ekki eigi rétt til bóta geti eðli máls samkvæmt ekki misst þau.

Sjúkratryggingar Íslands hafi því aðeins lagt 1. gr. laga um sjúklingatryggingu til grundvallar ef umsókn berst eftir andlát sjúklings, enda gildi 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga aðeins ef krafa hafi verið viðurkennd eða einkamál höfðað (umsókn borist) þegar andlát ber að höndum. Berist umsókn eftir andlát sjúklings komi því 1. gr. til skoðunar og þar með réttur þeirra sem missa framfæranda. Hafi hinn látni ekki haft neinn á framfæri sínu verði bætur úr sjúklingatryggingu því miður ekki greiddar út.

Mikilvægt sé einnig að hafa í huga að lög um sjúklingatryggingu séu sérstök lög sem ætlað hafi verið að bæta sjúklingum það tjón sem þeir hafi ekki fengið annars bætt. Með lögunum hafi þeim sem missa framfæranda við sjúklingatryggingaratvik einnig verið veittur bótaréttur. Eins og fram hafi komið telji Sjúkratryggingar Íslands sér ekki heimilt að greiða öðrum á grundvelli laganna þegar atvik séu með ofangreindum hætti. Þá megi nefna að enginn sem rétt geti átt á bótum samkvæmt 1. gr. laganna tapi þeim á grundvelli þess hvenær umsókn berst stofnuninni, þ.e. eigi fyrningarreglur ekki við. Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi, dánarbú A, geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi í síðasta lagi átt sér stað á Landspítala X við sjúkdómsmeðferð A, en hún lést á spítalanum X sama ár.

Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið ákvörðun í málinu án þess að rannsaka atvik þess til hlítar og því ekki sinnt rannsóknarskyldu stjórnsýsluréttar samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Samkvæmt 1. mgr. 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu skal sjúkratryggingastofnun afla gagna eftir því sem þurfa þykir og hefur samkvæmt ákvæðinu ríkar heimildir til gagnaöflunar.

Í málinu liggur fyrir að Sjúkratryggingar Íslands hafa synjað um bætur úr sjúklingatryggingu á grundvelli þess að dánarbúið ætti ekki rétt til bóta samkvæmt 1. gr. laga um sjúklingatryggingu. Eðli málsins samkvæmt var því ekki tilefni til þess að rannsaka frekar hvort hið meinta sjúklingatryggingaratvik væri bótaskylt samkvæmt 2. gr. laganna. Verður því ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað málið samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga, sbr. 1. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingar.

Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 11. júlí 2017. Kærandi telur að bótakrafan hafi stofnast þegar hinn meinti sjúklingatryggingaratburður átti sér stað sem hafi verið í síðasta lagi X þegar A var enn á lífi. Bótakrafan hafi síðan fallið til dánarbúsins eftir andlát hennar í samræmi við ákvæði 1. mgr. 2. gr. laga nr. 21/1991 um skipti á dánarbúum og fl. sem er svohljóðandi:

„Þegar maður er látinn tekur dánarbú hans við öllum fjárhagslegum réttindum sem hann átti þá eða naut, nema annað leiði af réttarreglum, löggerningi eða eðli réttindanna.“

Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda um bætur synjað á þeim forsendum að í 1. gr. laga nr. 111/2000 væru taldir upp þeir aðilar sem rétt ættu til bóta samkvæmt lögunum. Hin látna hafi ekki verið framfærandi í skilningi laganna og ættu aðstandendur hennar því ekki rétt til bóta. Þá gæti dánarbú ekki átt rétt til bóta ef krafan stofnaðist við andlát sjúklings eða ekki væri sótt um bætur fyrr en eftir andlát.

Í 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eru meginreglur um gildissvið sjúklingatryggingar. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. eiga sjúklingar rétt til bóta og þeir sem hafa verið á framfæri þeirra við andlát. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga.“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að með lagafrumvarpinu sé stefnt að því að færa íslenskar reglur um sjúklingatryggingu nær öðrum norrænum reglum um sjúklingatryggingu og auka þannig bótarétt sjúklinga sem bíða heilsutjón vegna áfalla í tengslum við læknismeðferð o.fl. Tilgangurinn sé að tryggja tjónþola mun víðtækari rétt á bótum en hann á samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum. Samkvæmt framangreindu er um persónubundinn rétt sjúklings til bóta að ræða og þeirra sem missa framfæranda við andlát sjúklings.

Í 2. gr. laga nr. 97/1997 um réttindi sjúklinga er sjúklingur skilgreindur sem „notandi heilbrigðisþjónustu“.

Við mat á því hvort réttur sjúklings til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu erfist verður að líta til 1. mgr. 1. gr. þeirra laga og 1. mgr. 2. gr. laga nr. 21/1991 um skipti á dánarbúum o.fl.

Að mati úrskurðarnefndar verður ráðið af 1. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu og tilgangi laganna um aukna réttarvernd sjúklinga samkvæmt því ákvæði að einungis sjúklingar sjálfir og þeir sem missa framfæranda við andlát þeirra geti gert kröfu úr sjúklingatryggingu. Aðildin er því takmörkuð og bundin við þá einstaklinga sem í lagaákvæðinu greinir. Við þær aðstæður, sem til staðar eru í þessu máli, lítur úrskurðarnefnd velferðarmála svo á að dánarbúið geti ekki átt bótarétt á grundvelli laga um sjúklingatryggingu vegna þeirrar takmörkuðu aðildar sem fyrr greinir og vegna eðlis þeirra réttinda sem hér um ræðir, sbr. 1. mgr. 2. gr. laga um skipti á dánarbúum o.fl.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Umboðsmaður kæranda fer fram á greiðslu útfararkostnaðar að álitum og greiðslu málskostnaðar sé til þess heimild, einnig að álitum. Kröfu hans um málskostnað verður að skilja svo að þess sé krafist að kostnaður verði greiddur vegna þeirrar vinnu sem hann hafi innt af hendi í þágu kæranda í tengslum við kæru til úrskurðarnefndarinnar. Með ákvæðum laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hefur löggjafinn leitast við að tryggja réttarstöðu þeirra sem greinir á við Sjúkratryggingar Íslands og geta þeir fengið leyst úr ágreiningi án þess að þurfa að leita aðstoðar lögmanns til að gæta hagsmuna sinna. Hvorki í lögum um sjúklingatryggingu né lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála er kveðið á um greiðslu lögmannsþóknunar. Hins vegar fer um ákvörðun bótafjárhæðar að meginstefnu eftir skaðabótalögum samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 skal greiða bætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, þjáningabætur og annað fjártjón sem leiðir af bótaskyldum atburði. Hugsanlegt er að lögmannskostnaður leiði af bótaskyldum atburði samkvæmt sjúklingatryggingarlögum. Í ljósi þess að hin kærða ákvörðun er staðfest kemur lögmannskostnaður ekki til álita í máli þessu. Þá kemur annar kostnaður ekki til álita í málinu af sömu ástæðu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. júlí 2017, um bætur til dánarbús A, úr sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

[1] Dómur Hæstaréttar Danmerkur frá 16. nóvember 2002, máli nr. 52/2001.