Mál nr. 409/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 409/2017

Miðvikudaginn 7. mars 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. nóvember 2017, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júlí 2017 þar sem honum var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 27. júní 2017. Með ákvörðun, dags. 14. júlí 2017, var kæranda synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 16. ágúst 2017 og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 23. ágúst 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. nóvember 2017. Með bréfi, dags. 10. nóvember 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. nóvember 2017. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 19. desember 2017, og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 2. janúar 2018. Með bréfi, dags. 8. janúar 2018, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir og frekari gögn bárust frá C, forstöðumanni D og Ð, dags. 31. janúar 2018, og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 13. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2018, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði felld úr gildi og að örorkumat fari fram.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um örorkumat til Tryggingastofnunar ríkisins þar sem hann og tengiliður hans hjá VIRK höfðu talið endurhæfingu fullreynda. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri og hafi hann í kjölfarið óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar segi að þrátt fyrir að það komi fram í „greinargerð frá VIRK um að endurhæfing sé fullreynd“ þá telji Tryggingastofnun þörf á að athuga með frekari endurhæfingu. Einnig hafi komið fram að gögn styðji ekki umsókn um örorkulífeyri. Kærandi átti sig ekki þessu, enda komi fram í næstu setningu að gögnin séu fullnægjandi.

Kærandi hafi verið óvinnufær frá því um X og fram að því hafi vinna gengið mjög brösuglega. Atvinnuferill kæranda beri það með sér að hann sé búinn að eiga við andleg og líkamleg vandamál í X ár. Hann sé búinn að vera í starfsendurhæfingu í um X mánuði, fyrst hjá Ð og svo hjá VIRK. Það sem hafi gefist best í endurhæfingu hafi verið sálfræðiviðtöl en þau hafa verið af skornum skammti. Endurhæfingin hafi virst að miklu leyti ganga út á að senda kæranda á hin og þessi námskeið sem hafi hentað honum mismikið. Undir lokin hafi virst sem fá úrræði væru eftir sem kærandi gæti sótt í. Það að Tryggingastofnun hafi vísað í bréfi sínu til þess að hann ætti að fara áfram í eitthvað sé ekki mjög traustvekjandi.

Þá segir að umboðsmaður kæranda hafi margoft reynt að koma kæranda að hjá geðlækni og hafi hún reynt að herja á heimilislækni, á læknafélagið og á geðdeild Landspítalans en án árangurs. Heimilislæknirinn sé allur af vilja gerður en hafi engar töfralausnir og hafi ekki fengist til að benda á nein úrræði sem ekki hafi þegar verið búið að prófa. Óskiljanlegt sé því hvað átt sé við þegar Tryggingastofnun bendi á að vinna þetta í „samráði við þína lækna“.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir því að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilviki kæranda, þurfi að lágmarki að benda á hvað og hvernig hægt sé hugsanlega að ná því markmiði. Kærandi og umboðsmaður hans hafi fullan hug á og mikla löngun til þess að finna meðhöndlun eða endurhæfingu sem gæti hugsanlega borið árangur en svona óljósar staðhæfingar hjálpi ekki.

Nýlega hafi kærandi sótt um greiðslur úr sínum lífeyrissjóðum vegna veikinda sinna. Þar hafi hann verið metinn með orkutap upp á 75% frá X. Í gegnum tíðina hafi hann skilað inn mörgum vottorðum þar sem fram komi að veikindin séu alvarleg og íþyngjandi.

Í athugasemdum við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að í greinargerð stofnunarinnar komi eftirfarandi fram: „Þrátt fyrir álit VIRK um að viðkomandi sé fullstarfsendurhæf[ð]ur og ekki verði komist lengra í starfsendurhæfingu eru aðrir möguleikar til endurhæfingar en VIRK.“ Það sé því ljóst að endurhæfing kæranda sé fullreynd að mati VIRK. Ekki sé útskýrt hverjir aðrir möguleikar séu til endurhæfingar en bent á að athuga með fleiri endurhæfingarmöguleika í „samráði við þína lækna“ sem hljóti að vera hans heimilislæknir. Samkvæmt vottorði E heimilislæknis, dags. 19. desember 2017, þurfi kærandi sérfræðihjálp og hann hafi fengið tíma hjá F geðlækni 4. janúar 2018. Starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd og ljóst að hún hafi skilað litlum árangri og beri því að meta hann til örorku.

Samkvæmt greinargerð Tryggingastofnunar skuli endurhæfing vera „þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði“ en í þessu tilfelli hafi hún virst vera frekar sundurleit og ómarkviss. Kærandi hafi verið sendur hingað og þangað (t.d. til svefnráðgjafa í afmarkaðan tíma, í markþjálfun, einnig í afmarkaðan tíma) eins og það hafi bara verið til að prófa. Kærandi hafi hætt að sjá nokkurn tilgang með endurhæfingunni, enda hafi honum fundist þetta bara brjóta sig enn meira niður. Ráðgjafi hans hjá VIRK hafi verið því sammála og hafi það því verið sameiginleg ákvörðun þeirra að hann hætti. Þá sé bent á að áður en hann hafi byrjað hjá VIRK hafi hann verið í endurhæfingu hjá Ð í um það bil X. Það sé því búið að reyna tvö úrræði.

Kærandi hafi ekki verið metinn hjá geðlækni enn sem komið er þar sem ekki hafi verið hægt að komast að hjá neinum slíkum. Hann hafi mætt í viðtöl á geðdeild Landspítalans en sjaldan hitt þar á sama lækninn tvisvar. Reynt hafi verið að fá vottorð þaðan en án árangurs.

Kærandi eigi við mikinn kvíða, alvarlegt þunglyndi, Tourette og svefnvandamál að stríða. Ekki sé nóg að vísa til þess að það þurfi eitthvað að gera. Ef hann hafi þörf á frekari endurhæfingu og rétt á henni þá þurfi að benda á hvar og hvernig hann geti uppfyllt þessi skilyrði.

Viðbótargögn bárust nefndinni 9. febrúar 2018 frá C, forstöðumanni D og Ð, auk læknisvottorðs F, geðlæknis, dags. 26. janúar 2018. Í bréfi C segir að kærandi hafi fengið stuðning frá D frá X til X. Hann hafi byrjað í viðtölum hjá iðjuþjálfa og sótt hafi verið um endurhæfingarlífeyri. Síðar hafi kærandi verið í reglulegum viðtölum hjá G sálfræðingi. Kærandi hafi einnig sótt sjálfstyrkingarnámskeið hjá sálfræðingi.

Þegar kærandi hafi komið til D þá hafi hann gengið í gegnum mjög erfið veikindi. Hann hafi haft litla von og daglegt líf hafi reynst honum oft erfitt. Kærandi vilji gjarnan ná betri heilsu og hafi reynt sitt besta til að stunda dagskrá og viðtöl. Mæting hafi verið stopul, sjálfsmatið lágt og sjálfstraustið einnig. Kærandi hafi náð góðum tímabilum en hafi dottið út á milli. Í kjölfar tímabilsins hafi kærandi farið í VIRK.

Niðurstaðan sé að endurhæfing hafi ekki skilað fyrirhuguðum árangri hjá kæranda og því sé umsókn um örorku studd.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar á umsókn um örorkulífeyri. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a) hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b) eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli telji tryggingalæknir sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Kærandi hafi sótt um um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 27. júní 2017. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Út frá gögnum málsins hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd og hafi því umsókn um örorkumat verið synjað. Kærandi hafi lokið X mánaðar endurhæfingu á tímabilinu X 2015 til X 2016.

Orðalag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt að því leyti að löggjafinn telji heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé fullreynd áður en til mats á örorku komi. Endurhæfing aðstoði einstaklinga við að komast aftur á vinnumarkað og um sé að ræða þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Mikilvægt sé að einstaklingar sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá.

Fram komi í athugasemdum við breytingar meðal annars á lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sem hafi síðar orðið að breytingarlögum nr. 120/2009, að:

„[…] Mikilvægt er að allir sem einhverja starfsgetu hafa eigi kost á endurhæfingarúrræðum sem leiða til aukinna möguleika á atvinnuþátttöku. Efla þarf endurhæfingu þeirra sem búa við skerta starfshæfni og gera þeim þannig mögulegt að komast á ný út á vinnumarkað eða taka á annan hátt virkan þátt í samfélaginu. Það er ekki einvörðungu mikilvægt einstaklinganna sjálfra vegna heldur ekki síður samfélagsins alls að efla endurhæfingu eins og kostur er.“

Kærandi hafi verið með greiðslur endurhæfingarlífeyris til nóvember 2016. Þess beri að geta að samkvæmt greinargerð frá VIRK Starfsendurhæfingarsjóði, dags. 28. október 2016, hafi kærandi hætt þjónustu sinni hjá VIRK að eigin ósk. Hann hafi því ekki sinnt öllu endurhæfingartímabili sínu og því ekki lengur uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir synjun á afgreiðslu örorkumats. Vakin sé athygli á því að Tryggingastofnun hafi vísað til þess í bréfi, dags. 23. ágúst 2017, að endurhæfing hafi verið fullreynd samkvæmt gögnum frá VIRK. Við yfirferð gagnanna megi þó sjá að um mistök hafi verið að ræða. Kærandi hafi talið endurhæfingu fullreynda, sbr. læknisvottorð, dags. 24. maí 2017, sem og greinargerð VIRK, dags. 28. október 2016. Tryggingastofnun vilji því undirstrika að ekki sé minnst á að endurhæfing sé fullreynd í greinargerð frá VIRK heldur hafi það verið mat kæranda að svo væri. Í greinargerðinni segi orðrétt: ,,[kærandi] hefur hætt í þjónustu VIRK að eigin ósk.“

Samkvæmt læknisvottorði hafi kærandi átt við andleg vandamál að stríða, kvíða og þunglyndi. Kærandi hafi tekið lyf en hafi nú hætt að taka geðlyfin og telji sig óvinnufæran. Samkvæmt kæranda sé svefnvandi hans mesta vandamál. Þau heilsufarsvandamál sem nefnd séu í læknisvottorði kæranda sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að endurhæfing sé fullreynd áður en hann verði metinn til örorku.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem hafi fylgt kæru. Út frá fyrirliggjandi gögnum hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku að svo stöddu þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla Tryggingastofnunar á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar, dags. 8. janúar 2018, segir að framlagt læknisvottorð með athugasemdum kæranda, dags. 19. desember 2017, og læknisvottorð, dags. 24. maí 201[7], séu samhljóða fyrir utan að læknir hafi skrifað í athugasemdir að verið sé að bíða eftir áliti geðlæknis. Út frá framangreindum gögnum séu því ekki nýjar forsendur fyrir því að Tryggingastofnun endurskoði ákvörðun sína.

Tryggingastofnun ítreki að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilviki kæranda og hafi kærandi sjálfur sagt sig frá frekari endurhæfingu á sínum tíma. Ekki sé að sjá í gögnum málsins að VIRK hafi tekið slíka ákvörðun, sbr. lokaskýrslu, dags. 28. október 2016, eins og fullyrt sé í viðbótargreinargerð kæranda. Í skýrslunni segi orðrétt ,,A hefur hætt í þjónustu VIRK að eigin ósk.“ Þá megi einnig sjá í umræddri skýrslu að kærandi hafi ekki mætt í viðtöl og hafi kærandi sent tölvupóst um að hann vilji hætta þjónustu og reyna önnur úrræði. Samkvæmt læknisvottorðum eigi kærandi við andleg vandamál að stríða, kvíða og þunglyndi. Kærandi hafi tekið lyf en hafi nú hætt að taka geðlyfin og telji sig óvinnufæran. Samkvæmt kæranda sé svefnvandi hans mesta vandamál. Þeim heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að endurhæfing sé fullreynd áður en hann verði metinn til örorku.

Tryggingastofnun meti hvort endurhæfing sé fullnægjandi út frá virkni einstaklinga og áætlun sem berist stofnuninni, sem og öðrum skilyrðum. Í endurhæfingaráætlun þurfi að koma fram upplýsingar um langtíma- og skammtímamarkmið endurhæfingar, ásamt greinargóðri lýsingu á innihaldi hennar. Mikilvægt sé að endurhæfingaráætlun sé byggð upp með áherslu á endurkomu á vinnumarkað. Tryggingastofnun annist framkvæmd lífeyristrygginga almannatrygginga og ákvarði um greiðslu bóta. Tryggingastofnun gegni einnig eftirlitshlutverki og skuli reglubundið sannreyna réttmæti bóta, greiðslna og upplýsinga sem ákvörðun um réttindi byggist á. Það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að finna úrræði fyrir einstaklinga heldur sé slíkt gert í samráði við fagaðila sem velti á veikindum einstaklinga hverju sinni.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. febrúar 2018, segir að viðbótargögn kæranda gefi ekki ástæðu til þess að endurskoða kærða ákvörðun, þar sem að engar nýjar læknisfræðilegar upplýsingar sé þar að finna. Vísað sé í læknisvottorð vegna umsóknar um örorkubætur lífeyristrygginga, dags. 26. janúar 2018, en þar segi orðrétt: ,,Undirritaður leggur til að honum verði metin full örorka til tveggja ára. Á þeim tíma verði í samráði við sérhæfða endurhæfingu á geðdeild Landspítalans að Kleppi hugað að frekari endurhæfingu.“ Samkvæmt orðalagi þessu mæli læknir með frekari endurhæfingu og telji stofnunin því ótímabært að meta örorku kæranda þar sem að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Samkvæmt læknisvottorðum í máli þessu þá hafi kærandi átt við andleg vandamál að stríða, kvíða og þunglyndi. Kærandi hafi tekið lyf en hafi nú hætt að taka geðlyfin og telji sig óvinnufæran. Samkvæmt kæranda sé svefnvandi hans helsta vandamál. Þau heilsufarsvandamál sem nefnd séu í læknisvottorði kæranda sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að endurhæfing sé fullreynd áður en hann verði metinn til örorku.

Að öðru leyti sé vísað í fyrri greinargerðir stofnunarinnar.

IV. Niðurstaða

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 3. málsl. sömu málsgreinar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í vottorði E læknis, dags. 24. maí 2017, kemur fram að sjúkdómsgreining í tilviki kæranda sé blandin kvíða- og geðlægðarröskun. Þá segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá X og óljóst sé hver starfsgeta hans sé. Þá segir í læknisvottorðinu:

„Nóta des 2016.

Hefur ekki gengið vel Hættur hjá VIRK. Fannst fullreynt. Var þar X mán.

Kvíðaþungi. ekki betri af lyfjum.. Hefur reynt a.m.k. 3 geðlyf, sertral, wellbutirin og síðast escitalopram. Telur sig óvinnufæran. kvíðaþungi. Sefur órólega .. sofnar seint og eritt vakna… 12-16 klst/sólarhr.

X 2-3 komur á BMT geðdeildar. vegna geðlægðar..

Staðan nú að er hættur á lyfjum. Líðan eins. kvíðaþungi. Er hjá [...].

þarf frekai hjálpl. sérfræðiaðstoð.

ég mun senda bréf á göngud. geðd. og reyna sérfr. geð.

Nóta 28/5 2017

Var í VIRK en hætti þar í lok 2016. Reynir að hafa skipulagða 3 yfir daginn. Fer 2x/viku í sund og reynir að synda um 300 m í hvert sinn. Leigir með [...].

Prógram H, hans tengiliður I

Var áður að vinna hjá J, hætti þar fyrir um X árum síðan.

Er á fjárhagsaðstoð hjá [...].

Skv A er svefnvandi hans mesta vandamál. Hefur verið á svefnsálfræðingi og reynir að nýta sér þær aðferðir sem hann kennir. Einnig kvíðaeinkenni.

Hefur ekki drukkið áfengi nú í X, fann að það jók á kvíðann. Neitar neyslu annarra vímuefna.

Afdrif.Geri vottorð fyrir [...]. Mun panta sér tíma hjá sínum heimilislækni á næstunni og verður frekari eftirfylgd í hans höndum.

Staðan nú 29/5 2017 í raun engin breyting. Sérfræðitilvísun fór á skjön.

Treystir sér ekki í vinnu.“

Undir rekstri málsins barst nýtt vottorð E læknis, dags. 19. desember 2017, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu blandin kvíða- og geðlægðarröskun auk „moderate depressive episode“. Einnig segir að beðið sé álits geðlæknis en að öðru leyti er læknisvottorðið samhljóða eldra vottorði.

Þá barst einnig læknisvottorð F geðlæknis, dags. 26. janúar 2018. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda „severe depression without psychosis, generalized anxiety disorder og alcohol dependence“ og tilgreint er að kærandi sé óvinnufær síðan X. Í vottorðinu kemur fram að fyrir liggi gögn frá VIRK og sjúkraskrá kæranda frá Landspítala. Þá segir meðal annars:

„Hann leitaði fyrst til geðdeildar Landspítalans í X. Þá segir í sjúkraskrá að hann hafi verið dapur undanfarna mánuði, geri lítið skemmtilegt, orðinn vanvirkur. Sefur 12 tíma á dag og hefur þyngst um X kíló á síðastliðnum mánuðum. Áður mjög félagslyndur, en hefur verið að einangra sig. Smakkar áfengi. Fær ónot og kvíða ef vinirnir hafa samband við hann.

Á þessum tíma hafði hann ekki tekið nein þunglyndislyf, en á þeim tíma frá X hefur hann tekið mörg þunglyndislyf, þar á meðal Esopram, Wellbutrin retard, Míron og Venalfaxin retard. Í stuttu máli hefur ekkert þessara lyfja haft áhrif.

Greinilegt er að þunglyndiseinkenni A hafa ekki verið jafnsvæsin og lýst er hér að framan, en hann hefur aldrei verið einkennalaus frá árinu X. Búið með [...] megnið af þeim tíma, en samkvæmt gögnum frá Landspítala er á mörkunum að hann hafi þrifið sig.

Undirritaður leyfir sér að vísa í ýtarlega nótu frá göngudeild geðdeildar Landspítalans frá 3. júlí 2017 en þar segir: „Segir sinn meginvanda vera svefinn og kvíðann. Hefur verið í prógrami í X ár vegna þessa og ekkert hjálpað honum. Verið hjá svefnsálfræðingi, en ekki dugað til. Fær kvíðaköst á nóttunni, allt fer á fullt í höfðinu. Verið blautur af svita og kalt.“ „Hugsar að hann eigi eftir að fokka upp á morgun.“ „Fær self-pittie.“ Það koma dagar þar sem hann sofnar minna en tvær klukkustundir og það eru góðar nætur. Vaknar kannski til þess að pissa. Veit að hann sofnar á endanum, en erfitt að vera svona ef hann á að vinna. Á Imovane sem hann má nota í neyð. Er það eina svefnlyfið sem hann hefur prófað. Í gær fór hann t.d. úr rúminu e. fjórar klukkustundir þar sem hann gat ekki sofnað. […] Varð kvíðinn um miðnætti og stóð upp kl. 4. Sofnaði ekki fyrr en kl. 8 í morgun og svaf yfir sig í tímann sem var bókaður í morgun, fékk nýjan tíma kl. 15. Kvíðir fyrir öllu, mikill kvíði fyrir að koma hingað í dag, telur svefninn hafa verið slæman einmitt vegna tímans í dag. Hefur verið einangraður heima í X daga nú. Ofhugsar allt og pælir mikið. Líður best heima hjá sér í tölvunni. Það er hans comfort zone. Er í sambandi við vini sína, en hittir þá ekki oft. Er mikið í tölvuleikjum og spjallar í gegnum þá við vini sína. Er þá heima. Lýsir því að þegar hann hugsar ljótt um sjálfan sig talar hann upphátt við sjálfan sig. Varðandi fyrri lyfjameðferðir segir hann ekkert hafa hjálpað. Þyngdist af Míron og fékk aukna lyst af Wellbutrin.“

Eins og fram kemur í ofannefndri nótu hefur ástand A verið slæmt, á köflum mjög slæmt. Hann kom síðast í göngudeild geðdeildar Landspítalans í X 2017. Hefur haft símasamband þangað í tvígang eftir það, en hefur gefist upp á því að leita sér hjálpar og finnst allt vera hálf vonlaust.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Ungur maður í ofþyngd. Þreytulegur, þunglyndislegur. Skorar 21 stig á mælikvarða Beck´s á þunglyndi og 16 stig á mælikvarða Beck´s á kvíða. Ekki geðrofshugmyndir, en lýsir þráhyggjuhugmyndum.“

Í álit læknisins á vinnufærni og horfum segir:

„X einhleypur maður sem hefur haft veruleg einkenni um þunglyndi og kvíða. Auk þess misnotaði áfengi. Hann hefur verið í all umfangsmiklu endurhæfingarprógrami, bæði á vegum Ð, Virk og einnig í viðtölum á göngudeild geðdeildar Landspítalans síðan X.

Greinilegt þrátt fyrir víðtæka lyfjameðferð, langa viðtalsmeðferð, sértæka samtalsmeðferð eins og HAM og svefnþjálfun auk markþjálfunar, hafa einkenni hans ekki breyst til batnaðar að verulegu leyti að minnsta kosti á hann töluvert í land að hann verði vinnufær. Gafst upp á endurhæfingarprógrami hjá VIRK. Er vonlaus gagnvart framtíðinni. Undirritaður hefur rætt mál A ýtarlega við heimilislækni hans E sem þekkir hann í gegnum árum. Einnig hefur undirritaður rætt um Avið K geðlækni sem hefur fylgst með honum í göngudeild og auk þess hefur undirritaður rætt við L geðlækni sem hefur […] á vegum geðdeildar Landspítala.

Eftir viðtal við þessa aðila er ljóst að A er ekki tilbúinn í frekari endurhæfingu sem stendur. Undirritaður leggur til að honum verði metin full örorka til tveggja ára. Á þeim tíma verði í samráði við sérhæfða endurhæfingu á geðdeild Landspítalans [...] hugað að frekari endurhæfingu. Eftir viðtal við L er ljóst að A er einn af hópi ungra manna með langvinn þunglyndis- og kvíðaeinkenni, auk mikillar tölvunotkunar með svefnvandamálum. Þetta er hópur sem hefur verið mjög erfitt að hjálpa, en undirritaður er með vonir um það á næstu tveimur árum væri hægt að motivera hann til frekari endurhæfingar.“

Í bréfi frá VIRK, dags. 28. október 2016, segir að kærandi hafi hætt í þjónustu VIRK að eigin ósk. Í endurhæfingaráætlun VIRK, dags. 18. ágúst 2017, segir meðal annars svo um framvindu þann 12. október 2016: „Mætir ekki í viðtal, sendir tölvupóstum að hann vilji hætta þjónustu og reyna önnur úrræði, hefur verið „slæmur undanfarið“ að sögn. Þiggur ekki að koma í viðtal hjá r. til að ræða málin.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi ekki í vanda með líkamlega færni. Þá greinir kærandi frá því að hann sé þunglyndur sem geri það verkum að á næturnar magnist kvíði og erfiðar hugsanir og eigi hann því erfitt með að sofna og hafi hann litla stjórn á sólarhringnum. Hann fái oft kvíðaköst sem komi oftast undir álagi og þá fái hann mikla frestunaráráttu þannig að það reynist honum erfitt að takast á við vandamál og verkefni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að kærandi er með langvinn þunglyndis- og kvíðaeinkenni. Hann á sögu um þátttöku á vinnumarkaði um stutt skeið og er ungur að aldri. Samkvæmt læknisvottorði F hefur kærandi tekið þátt í umtalsverðri endurhæfingu en hún hefur ekki skilað tilætluðum árangri. Það er mat fyrrgreinds læknis að endurhæfing sé ekki raunhæf eins og stendur. Fyrir liggur í gögnum frá VIRK að kærandi sinnti ekki endurhæfingu þar og óskaði hann sjálfur eftir að hætta í endurhæfingu. Samkvæmt því sem F hefur eftir L geðlækni þá er þekkt að erfitt er að hjálpa einstaklingum sem eru að kljást við sömu veikindi og kærandi. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndarinnar að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf að sinni og teljist fullreynd eins og ástandi kæranda er háttað. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki heimilt að synja um örorkumat á þeim grundvelli að annars konar endurhæfing geti komið að gagni, enda á heimild 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar einungis við um starfsendurhæfingu, sbr. tilvísun í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir