Mál nr. 337/2014

Miðvikudaginn 8. apríl 2015

337/2014

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

ÚRSKURÐUR

Mál þetta úrskurða Guðmundur Sigurðsson læknir, Kristín Benediktsdóttir lögfræðingur og Þorsteinn Magnússon lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 27. nóvember 2014, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hans um endurhæfingarlífeyri.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Kærandi sendi Tryggingastofnun ríkisins vottorð læknis, dags. X, og óskaði eftir áframhaldandi endurhæfingarlífeyri en kærandi hafði þá fengið greiðslur í átján mánuði. Með bréfi, dags. 11. apríl 2014, óskaði stofnunin eftir að kærandi legði fram umsókn og endurhæfingaráætlun til þess að unnt væri að taka afstöðu til þess hvort skilyrði endurhæfingarlífeyris væru uppfyllt. Umsókn var móttekin 14. apríl 2014 frá kæranda. Með bréfi, dags. 9. júlí 2014, ítrekaði Tryggingastofnun beiðni um endurhæfingaráætlun frá kæranda. Þar að auki var óskað eftir yfirliti frá sjúkraþjálfara um hvenær sjúkraþjálfun hafi hafist og hve oft kærandi mæti auk staðfestingar frá sálfræðingi um upphafstíma meðferðar. Umbeðin gögn voru móttekin hjá stofnuninni 16. júlí 2014. Með bréfi, dags. 3. september 2014, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að virk endurhæfing út á vinnumarkað hafi ekki virst vera í gangi, en kærandi hafi verið að bíða eftir að komast að hjá sálfræðingi.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„2. Upplýsingar um kæruefni:

Undirritaður kærir hér með synjun Tryggingastofnunar ríkisins (TR) á umsókn um endurhæfingarlífeyri, vinnubrögð TR og seinagang á afgreiðslu mála. Kærandi hefur allt frá í lok mars mánaðar sótt um endurnýjun á endurhæfingarlífeyri vegna óstarfshæfni. Þannig er að kærandi greindist með D og fór í viðeigandi læknismeðferð. Eftir það ferli hefur kærandi ekki enn sem komið er komist út á almennan vinnumarkað. Kærandi var á endurhæfingarlífeyri og var í sjúkraþjálfun. Sjúkraþjálfunin hafði slík áhrif að kærandi leið vítiskvalir í baki eftir hvern tíma og leitaði til síns heimilislæknis sem sendi beiðni til bæklunarsérfræðings.

Sótt var um endurhæfingarlífeyri í lok mars 2014 með læknisvottorði frá heimilislækni. Í því læknisvottorði sem er staðlað form frá B er einnig form fyrir endurhæfingaráætlun. Þann 11.apríl 2014 sendi TR kæranda bréf um að endurhæfingaráætlun vanti í umsóknina, þrátt fyrir að áætlunin sé í formi læknisvottorðsins. Starsfmaður TR á C hafði þá skannað umrætt vottorð ásamt endurhæfingaráætlun og sent TR en það virtist ekki vera tekið gilt eða í það minnsta gögn ekki verið nægilega vel skoðuð. Sótt var um nýtt læknisvottorð og endurhæfingaráætlun hjá heimilislækni og var það sent TR. Afur skannaði starfsmaður TR á C umrætt vottorð og endurhæfingaráætlun og sendi TR. Þann 9. júlí kemur aftur svar frá TR þar sem óskað var eftir frekari gögnum. Upplýsingar voru sendar TR. Svar barst þann 3.september 2014 þar sem beiðni um endurhæfingarlífeyri er synjað á þeim forsendum að endurhæfing sé ekki í gangi.

3. Rökstuðningur fyrir kæru:

Líkt og hefur komið fram var kærandi greindur með D og hóf meðferð við því. Eftir að meðferð lauk hófst endurhæfing hjá sjúkraþjálfara. Eitthvað virtist vera að sem gerði það að verkum að sjúkraþjálfun olli kæranda miklum kvölum í baki. Kærandi leitaði til heimilislæknis sem sendi beiðni til bæklunarsérfræðings.

Slík er staðan á Íslandi í dag að löng bið er eftir tíma hjá bæklunarsérfræðingi og ráðlagði heimilislæknir kæranda að taka um klukkutíma langa göngutúra dag hvern á meðan beðið væri eftir tíma hjá sérfræðingi. Þunglyndi var einnig búið að gera vart við sig og ágerðist í hverri viku. Kærandi sóttist eftir tíma hjá sálfræðingi/geðlækni á göngudeild geðdeildar á C. Sömu sögu er að segja þaðan, mikil bið er eftir tíma.

Nú var kærandi að reyna allt hvað hann gat að reyna að koma sér í vinnuhæft ástand því það getur varla verið ósk nokkurs manns að líða slíkar vítiskvalir og kærandi gerir dag hvern. Bið eftir sérfræðiaðstoð getur varla verið sjúklingnum að kenna en svo virðist að hann eigi að líða fyrir þá bið á alla vegu. Trúlega hefði endurhæfing talist vera í gangi ef kærandi hefði verið kominn að hjá bæði geðlækni og bæklunarsérfræðingi en þar sem hann var “bara” að bíða þá taldist hann ekki vera í neinni endurhæfingu. Kærandi er með tvö ungmenni á framfæri og hefur hvorki getað sinnt þeim félagslega, vegna sinna veikinda, né peningalega þar sem Tryggingastofnun ríkisins virðist ekki taka til greina að óvinnuhæfir einstaklingar þurfa stundum að bíða eftir viðeigandi meðferð. Og það er ekki of oft tekið fram að biðin er ekki einstaklingunum að kenna.“

Með bréfi, dags. 27. nóvember 2014, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna kærunnar. Greinargerð dags. 23. desember 2014, barst frá stofnuninni þar sem segir:

„1. Kæruefni

Kærð er synjun endurhæfingarlífeyris.

2. Málavextir

Með úrskurði dags. 03.09.2014 var kæranda synjað um endurhæfingarlífeyri. 

3. Lög og reglur

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Lagagreinin hljóðar svo:

Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.  Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.

4. Gögn málsins

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 03.09.2014 lágu fyrir eftirfarandi gögn:

Læknisvottorð vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri dags. X, umsókn um endurhæfingarlífeyri dags. 14.04.2014, endurhæfingaráætlun dags. 15.07.2014, staðfesting frá B um tilvísun til göngudeildar geðdeildar B dag. X, móttekin þann X og tvö bréf frá kæranda.

5. Mat v. endurhæfingarlífeyris

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum greindist kærandi með D árið X í E. Fór í lyfjameðferð sem stóð í 6 mánuði og lauk í september X. Í læknisvottorði kom fram að bundnar voru vonir um að hann væri læknaður. Hefur verið slæmur af verkjum í baki síðan X og jukust verkir meðan á lyfjameðferð stóð og gekk illa að meðhöndla hann. Eftir meðferð áfram verkir.

Kærandi var í endurhæfingu fyrst á B frá 01.09.2012 – 31.06.2013 og síðan á vegum VIRK frá 01.07.2013 – 31.10.2013 og aftur frá 01.01.2014 – 30.03.2014.

Hann fór í sérhæft mat á vegum VIRK og samkvæmt niðurstöðum þess þann X var lagt til að kæranda yrði vísað á heilbrigðisstofnun í heildræna meðferð þar sem unnið yrði m.a. að því að draga úr alvarlegum þunglyndiseinkennum út frá hugrænni atferlismeðferð og taka á líkamlegum þáttum. Fram að því að kærandi kæmist þar að var honum boðið upp á sálfræðiviðtöl á vegum VIRK auk þess sem hann héldi áfram að ganga daglega og synda eða gera æfingar í vatni til að viðhalda liðleika og góðri vöðvavirkni.

Í niðurstöðu sérhæfðs mats frá VIRK kemur einnig fram að kærandi var mjög ósáttur við niðurstöðurnar og óskaði ekki eftir frekara sambandi við VIRK. Hann var einnig ósáttur við að ráðgjafi VIRK hafi ekki viljað senda inn endurhæfingaráætlun upp á gönguferðir. Einnig kemur fram að kærandi hafði sótt um örorkubætur og verið vísað í endurhæfingu þar sem endurhæfing taldist ekki fullreynd og ætlaði hann að sækja aftur um örorku eftir að 18 mánaða tímabili lyki.

Í framhaldi af sérhæfða matinu barst vottorð frá lækni dags. X þar sem tillaga að endurhæfingu fólst í daglegum göngutúrum, sjúkraþjálfun, sótt yrði um sálfræðimeðferð á göngudeild geðdeildar og að hann sinnti einhverjum heimilisstörfum.

Þar sem enn vantaði endurhæfingaráætlun var kæranda sent bréf 10.04.2014 þar sem óskað var eftir áætlun og  umsókn. Umsókn var móttekin í Tryggingastofnun 14.04.2014 og afrit af læknisvottorði dags. X, sem hafði áður verið sent TR, var móttekið 23.06.2014.

Kæranda var aftur sent bréf þann 08.07.2014 þar sem óskað var eftir endurhæfingaráætlun sem þyrfti að vera undurrituð af bæði kæranda og meðferðaraðila/ráðgjafa, yfirliti frá sjúkraþjálfara um hvenær sjúkraþjálfun hófst og hve oft kærandi mætti í þjálfun og staðfestingu frá sálfræðingi um hvenær meðferð hæfist.

Í staðfestingu frá B dagsettri X, móttekin þann 16.07.2014, kom fram að tilvísun vegna sálfræðiviðtala hefði borist þann 13.05.2014 og kærandi væri á biðlista eftir að vera kallaður í forviðtal (mat á vanda og meðferðarþörf). Meðfylgjandi var bréf frá kæranda þar sem hann segir að sjúkraþjálfun hafi ekki gengið upp fyrir sig þar sem honum versnaði og honum ráðlagt að fara í gönguferðir sem hann segist hafa stundað.

Mál kæranda var tekið fyrir á fundi endurhæfingarteymis Tryggingastofnunar og var niðurstaða að synja beiðni þar sem kærandi var ekki í neinni endurhæfingu út á vinnumarkað á því tímabili sem sótt var um, en á bið eftir að komast í sálfræðiviðtöl.  Almennar gönguferðir geta ekki talist virk endurhæfing.

Einnig lágu fyrir upplýsingar frá ráðgjafa VIRK um að kærandi hefði afþakkað þjónustu VIRK á þessum tíma, en þar hafði honum verið boðið upp á sálfræðiviðtöl þar til heildræn meðferð kæmist í gang. 

Til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris þarf kærandi að stunda endurhæfingu út frá heilsufarsvanda með starfshæfni að markmiði.  Óvinnufærni ein og sér gefur ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Kæranda var því synjað um veitingu endurhæfingarlífeyris með úrskurði dags. 03.09.2014.

Kærandi gagnrýnir vinnubrögð Tryggingastofnunar og seinagang á afgreiðslu mála. Þar sem ekki lágu fyrir nægilega greinargóðar upplýsingar um endurhæfingu kæranda var honum tvívegis gefið tækifæri til að senda inn ítarlegri upplýsingar m.a. um innihald endurhæfingar sem gæti stutt við umsókn hans.  Þær upplýsingar bárust seint og því tók málið lengri tíma en ella. Afgreiðslutími umsóknar um endurmat er allt að átta vikur frá því að öll gögn berast og var afgreiðslutími innan þess tímaramma.

6. Niðurstaða

Tryggingastofnun telur ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga.  Tryggingastofnun telur því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 6. janúar 2015, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að hann geti ekki verið í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara. Löng bið sé eftir að komast að hjá bæklunarsérfræðingi og hafi heimilislæknir ráðlagt honum að fara í daglega göngutúra. Einnig hafi verið sótt um tíma hjá sálfræðingi/geðlækni á göngudeild geðdeildar en löng bið sé eftir tíma. Þá segir að bið eftir sérfræðitíma geti varla verið kæranda að kenna en svo virðist sem hann eigi að líða fyrir biðtímann á alla vegu. Að lokum segir að kærandi sé með tvö ungmenni á framfæri og hafi hvorki getað sinnt þeim félagslega né fjárhagslega.  

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að borist hafi vottorð læknis þar sem fram hafi komið tillaga að endurhæfingu sem samanstæði af daglegum göngutúrum, sjúkraþjálfun og heimilisstörfum. Einnig hafi komið fram upplýsingar um að sótt yrði um sálfræðimeðferð á göngudeild geðdeildar. Stofnunin hafi í framhaldinu sent kæranda bréf og óskað eftir endurhæfingaráætlun og umsókn. Kærandi hafi sent umsókn og afrit af fyrrnefndu vottorði. Stofnunin hafi á nýjan leik óskað eftir endurhæfingaráætlun, undirritaðri af kæranda og meðferðaraðila/ráðgjafa auk nánari upplýsinga frá sjúkraþjálfara. Í staðfestingu frá B hafi komið fram að tilvísun vegna sálfræðiviðtala hefði borist og kærandi væri á biðlista eftir að vera kallaður í forviðtal. Einnig hafi verið meðfylgjandi bréf frá kæranda með upplýsingum um að sjúkraþjálfun hafi ekki gengið í tilviki sínu. Þá segir að umsókn kæranda hafi verið synjað þar sem kærandi hafi ekki verið í neinni endurhæfingu á því tímabili sem sótt hafi verið um greiðslur vegna. Almennar gönguferðir geti ekki talist virk endurhæfing. Einnig var fjallað um að kærandi hefði afþakkað þjónustu VIRK þar sem honum hafði verið boðin sálfræðiviðtöl þar sem heildræn meðferð myndi komast í gang.  

Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007, um endurhæfingarlífeyri til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Með bréfi, dags. 3. september 2014, synjaði Tryggingastofnun umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri á þeirri forsendu að virk endurhæfing út á vinnumarkað var ekki talin vera í gangi. Einnig segir í bréfinu að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af tímabili óvinnufærni. Ágreiningur í máli þessu snýst því um hvort skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, sé uppfyllt.  

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri tímabilið 1. september 2012 til 31. mars 2014 og einnig fengið samþykktar greiðslur frá 1. nóvember 2014 til 30. apríl 2015. Hin kærða ákvörðun snýr að synjun greiðslna tímabilið frá 1. apríl 2014 til 1. september 2014.

Til grundvallar hinni kærðu ákvörðun lá fyrir vottorð læknis vegna umsóknar kæranda, dags. X, umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 14. apríl 2014, endurhæfingaráætlun, dags. 15. júlí 2014, staðfesting frá B um tilvísun til göngudeildar geðdeildar, dags. X, auk tveggja bréfa kæranda.   

Samkvæmt endurhæfingaráætlun var endurhæfing fyrirhuguð tímabilið 26. mars 2014 til 1. september 2014. Fyrirhugað var að endurhæfing samanstæði af daglegum göngutúrum og sálfræðiviðtölum á göngudeild geðdeildar. Samkvæmt vottorði læknis, dags. X, var fyrirhugað að endurhæfing myndi samanstanda af daglegum göngutúrum, sjúkraþjálfun, sótt yrði um sálfræðimeðferð og hann myndi reyna að sjá um heimilisstörf. Í bréfi C, dags. X, komu fram upplýsingar um að kærandi væri á biðlista eftir að verða kallaður í forviðtal á göngudeild geðdeildar. Þá upplýsti kærandi stofnunina um með bréfi, dags. 15. júlí 2014, að hann sé ekki í sjúkraþjálfun heldur fari daglega í göngutúra.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð er greiðsla endurhæfingarlífeyris bundin því skilyrði að viðkomandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Bótaréttur grundvallast meðal annars á endurhæfingaráætlun og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingaráætlun með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi er óvinnufær.

Að mati úrskurðarnefndar felst tilgangur endurhæfingarlífeyris í bótum á meðan reynt er að endurhæfa einstakling sem átt hefur við veikindi að stríða eða lent í slysi. Endurhæfingin lýtur fyrst og fremst að sjúkdómnum sjálfum og eru bætur greiddar í þeim tilvikum þar sem örorka er ekki ljós. Sé það stutt læknisfræðilegu mati að virk meðferð bæti stöðu viðkomandi getur verið heimilt að veita endurhæfingarlífeyri. Ljóst er að kærandi hefur glímt við veikindi sem hafa orsakað skerta vinnugetu, bæði andlega og líkamlega.

Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 15. júlí 2014, undirritaðri af kæranda og lækni, samanstóð endurhæfing af daglegum göngutúrum og sálfræðiviðtölum á göngudeild geðdeildar. Úrskurðarnefnd fær ekki annað ráðið en að hreyfing kæranda hafi verið án utanumhalds fagaðila. Þá var tilvísun móttekin hjá göngudeild geðdeildar 13. maí 2014 og kærandi settur á biðlista eftir forviðtali. Kærandi hafði áður afþakkað endurhæfingu á vegum Virk starfsendurhæfingarsjóðs. Gögn málsins bera ekki með sér að kærandi hafi sinnt annarri endurhæfingu en þeirri sem tilgreind hefur verið hér að framan á umdeildu tímabili.

Að mati úrskurðarnefndar er framangreind endurhæfing kæranda á umdeildu tímabili hvorki nægilega umfangsmikil né markviss. Göngutúrar án utanumhalds eða annarrar hreyfingar telur úrskurðarnefnd ekki nægjanlegt til að uppræta með markvissum hætti líkamleg vandkvæði kæranda og þá var ekki sótt um á göngudeild geðdeildar fyrr en töluvert var liðið á hið umdeilda tímabil endurhæfingar. Úrskurðarnefnd fellst því á það mat Tryggingastofnunar að endurhæfingaráætlunin hafi ekki verið nægilegur grundvöllur bótaréttinda og því sé skilyrði 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð ekki uppfyllt.   

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta beri synjun Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri á tímabilinu frá 1. apríl 2014 til 1. september 2014.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um endurhæfingarlífeyri er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Kristín Benediktsdóttir lögfræðingur