Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 103/2021

Miðvikudaginn 22. september 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. febrúar 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. nóvember 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við heimilisstörf þann X þegar hún var að […] og missteig sig með þeim afleiðingum að hún ökklabrotnaði. Tilkynning um slys, dags. 16. mars 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. mars 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 6. apríl 2021, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 7. apríl 2021. Engar frekari athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á varanlegum afleiðingum slyssins. Kærandi fer fram á að viðurkennt verði að örorka hennar sé hærri og verði metin 18% hið minnsta.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi X, í frítíma við heimilisstörf þegar hún hafi verið að […] og misstigið sig með þeim afleiðingum að hún ökklabrotnaði.

Þann 3. september 2020 hafi hún sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015. Með bréfi, dags. 25. nóvember 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt kæranda að samkvæmt ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. nóvember 2020, teldist varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins vera 5% og því kæmi ekki til greiðslu bóta vegna slyssins. Með vísan til 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga kærði kærandi niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um 5% læknisfræðilega örorku til úrskurðarnefndarinnar.

Sjúkratryggingar Íslands haldi því fram að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 5% með vísan til álitsgerðar C læknis. Kærandi telji að stofnunin vanmeti afleiðingar slyssins verulega. Samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. nóvember 2020, sé komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi þótt hæfilega metin 5% með vísan til þess að hún hafi hlotið áverka á hægri ökkla. Stofnunin hafi ekki tekið andlegar afleiðingar slyssins á kæranda inn í það mat.

Fyrir liggi örorkumatsgerð D bæklunarskurðlæknis, dags. 1. febrúar 2021, vegna slyssins í tengslum við slysauppgjör gagnvart tryggingafélagi kæranda. Matsmaður komist þar að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski kæranda þyki hæfilega metinn 18 stig með eftirfarandi rökstuðningi:

„Um er að ræða þá X ára gamla konu sem hrasar […] heima hjá sér X og fær snúningsáverka á hægri ökkla sem brotnað og gengur úr lið. Flutt á LSH og gengst undir aðgerð þar sem brotið er spengt með skrúfum og plötu. Er í gipsi í tæpa 3 mánuði og er óvinnufær 100% til X. Er síðan 50% óvinnufær til stöðugleikapunkts sem að áliti matsmanns er X það er hálfu ári eftir að járn voru fjarlægð úr ökklanum.

Tjónþoli býr í dag við umtalsverða skerðingu á lífsgæðum eins og að ofan er líst. Hefur þurft að leggja af hluta af áhugamálum sínum eins og hlaup, skíðaiðkun og hestamennsku. Matsmaður telur tímabært að meta afleiðingar slyssins X.“

Með vísan til VII B.c.2 í töflum örorkunefndar hafi matsmaður talið að varanlegur miski kæranda vegna slyssins hafi þótt hæfilega metinn 18 stig.

Í tillögu að mati á varanlegri örorku, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi grundvallast á, hvað varði rökstuðning fyrir 5% læknisfræðilegri örorku segi:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á ökklaliði. Í ofangreindu slysi hlaut hann áverka á hægri ökkla. Meðferð hefur verið fólgin í skurðaðgerðum en auk þess hefur tjónþoli verið í sjúkraþjálfun. Núverandi einkenni sem rekja má til slyssins eru verkir og stirðleiki í hægri ökkla, skert göngugeta og hreyfigeta almennt til ýmissa daglegra athafna m.a. til frístundaiðkana.

Miskatöflur örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.c.3.1. og VII. B.c.4.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Líkt og ofangreind örorkumöt beri vott um, beri mikið á milli hvað varði mat á læknisfræðilegri örorku kæranda. Vert sé að halda því til haga að matsmenn taki báðir mið af eldri töflum örorkunefndar við mat sitt. Í lið VII.B.c.3.1. komi fram að ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfigetu geti gefið allt að fimm miskastig. Í lið VII.B.c.4.1. segi að óstöðugur ökkli geti gefið allt að fimm miskastig. Kærandi telji niðurstöðu D fyrir metinni læknisfræðilegri örorku betur rökstudda þegar litið sé til þeirra afleiðinga sem hún sé sannarlega að kljást við eftir slysið. Í lið VII.B.c.2. komi fram að ökkli eftir stífun í „góðri“ stöðu geti gefið 10% og ökkli í „miður góðri“ stöðu allt að 20%.

Kærandi vilji sérstaklega benda á hvað andlegar orsakir slyssins varði að hún hafi þurft að láta af sínum aðaláhugamálum sem höfðu verið hlaup, skíði, reiðmennska og hvers kyns útivist. Hún hafði stundað hlaup í X ár, hlaupið [..] sem hún hafi eðli málsins samkvæmt ekki getað lagt stund á. Eftir slysið geti hún því ekki hlaupið, farið á skíði eða á hestbak. Framangreint hafi lagst mjög þungt á kæranda og ekki síður það að hún hafi verulega skerta starfsgetu eftir slysið. Kærandi hafi ávallt verið heilsuhraust en hún hafi unnið fullt starf í X ár og á þeim tíma aðeins verið fjarverandi vegna veikinda í örfáa daga. Þá hafi kærandi alla tíð verið við góða andlega heilsu en afleiðingar slyssins hafi leitt til þess að hún hafi orðið bæði kvíðin og þunglynd.

Þá telji kærandi hvað líkamlegar orsakir slyssins varði að Sjúkratryggingar Íslands hafi verulega vanmetið þær. Ekki sé unnt að fallast á að varanlegur miski hennar vegna líkamlegra afleiðinga slyssins sé aðeins 5stig. Kærandi búi við daglega verki og meðfylgjandi lífsgæðaskerðingu vegna þeirra, líkt og sé meðal annars staðfest í vottorði læknis, dags. 28. maí 2020, og í matsgerðum þeirra D og C.

Kærandi telji með vísan til alls ofanritaðs að ekki verði hjá því komist að taka undir niðurstöðu D um 18% læknisfræðilega örorku hennar og að Sjúkratryggingum Íslands beri því að greiða henni örorkubætur samkvæmt lögum nr. 45/2015 um almannatryggingar í samræmi við það.

Í athugasemdum kæranda, dags. 6. apríl 2021, kemur fram að mismunur á milli hægri og vinstri ökkla hafi verið 40° í örorkumatsgerð D, sem sé töluvert meira en sá mismunur sem hafi verið lýst í mati C. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé velt upp ýmsum mögulegum ástæðum fyrir þeim umtalsverða mismun sem sé á örorkumati læknanna tveggja. Að mati kæranda séu þetta aðeins vangaveltur Sjúkratrygginga Íslands sem ekki sé hægt að byggja á þegar meta skuli varanlegar afleiðingar vegna þess líkamstjóns sem kærandi hafi hlotið. Því sé mótmælt að hugsanlegu þjálfunarleysi kæranda á tímabilinu sé um að kenna. Þá upplýsist að ekkert hafi komið fyrir kæranda á því þriggja mánaða tímabili sem hafi liðið á milli læknisskoðana. Kærandi telji að unnt sé að fallast á þann möguleika að ástand ökkla hennar sé mismunandi frá einum degi til annars en ef svo sé beri að taka mið af því við mat á varanlegum afleiðingum vegna líkamstjónsins, enda liggi fyrir að þau einkenni hafi verið matslækninum D ljós þegar hann hafi framkvæmt örorkumat nokkrum vikum eftir að matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafði framkvæmt sitt mat.

Þá bendi kærandi á að eðlilegt hefði verið að afla sjúkraskrárgagna um heilsufar kæranda við örorkumat C, hafi stofnunin talið þau geta varpað frekara ljósi á stirðleika kæranda við læknisskoðun, líkt og fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands.

Í örorkumati D hafi verið höfð hliðsjón af lið VII.b.c.2. í miskatöflum örorkunefndar og hafi hann talið ökklann í miður góðri stöðu sem geti gefið allt að 20 stiga miska. Matsmaður hafi talið varanlegan miska hæfilega metinn 18 stig. Við framangreint mat hafi verið byggt á læknisskoðun sem hafi meðal annars leitt í ljós miklar skerðingar á hreyfifærni.

Kærandi telji Sjúkratryggingar Íslands hafa vanmetið varanlegar afleiðingar vegna slyssins verulega í ákvörðun sinni. Þá tekur kærandi fram að hún geti ekki fallist á þann rökstuðning stofnunarinnar að erfitt sé að sjá af læknisskoðun beggja lækna, D og C, að góð rök séu fyrir því að tala um stífun í „miður góðri“ stöðu og að stofnuninn telji 18% varanlega örorku ekki hæfilegt mat. Að mati kæranda sé það ekki fullnægjandi rökstuðningur fyrir þeim mikla mun sem sé á þeim tveimur örorkumatsgerðum sem fyrir liggi vegna varanlegra afleiðinga slyssins. Kærandi búi við viðvarandi daglega verki og meðfylgjandi lífsgæðaskerðingu vegna þeirra.

Kærandi fellst ekki á það með Sjúkratryggingum Íslands að andleg einkenni komi að öllu jöfnu ekki inn í miskamat. Miski sé það tjón sem ekki verði metið til peninga eftir almennum mælikvarða. Hann sé því fólginn í skerðingu hugrænna gæða, svo sem skerðingu á getu tjónþola til að njóta lífsins eins og heilbrigðir menn, til dæmis takmörkun á getu til þátttöku í félagslegum athöfnum. Af framangreindu virtu sé fullt tilefni, að mati kæranda, til að taka andlegar afleiðingar inn í miskamat kæranda.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist tilkynning, dags. 17. mars 2020, um slys sem kærandi hafi orðið fyrir við heimilisstörf þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi stofnunin tilkynnt kæranda með bréfi, dags. 9. júní 2020, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. nóvember 2020, hafi varanleg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 25. nóvember 2020, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi hafi slasast við heimilisstörf þann X þegar hún var að […]. Hún hafi beyglað undir sig hægri fót og fallið. Hún hafi strax fundið til verkja og farið með sjúkrabíl á slysa- og bráðadeild Landspítalans í Fossvogi. Strax hafi komið í ljós að ökklinn væri úr lið og hafi liðhlaupið verið lagfært af bráðalæknum strax eftir komu. Röntgenmynd hafi leitt í ljós svokallað þríbrot í ökkla, þ.e. brot á báðum ökklahnyðjum og rof á trefjatengslum á milli sperrileggs og sköflungs. Daginn eftir hafi kærandi verið tekin til aðgerðar þar sem brotið hafi verið lagfært, beinendum komið saman eins og unnt hafi verið með plötu og skrúfum.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun E, yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, móttekinni 23. nóvember 2020, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar, dags. 3. nóvember 2020. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Hreyfigeta og önnur einkenni kæranda í læknisskoðun hjá C þann 3. nóvember 2020 hafi ekki gefið tilefni til annars mats og hafi tillagan því verið grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 5%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar og að ekki hafi verið tekið tillit til andlegra einkenna. Í kæru, dags. 22. febrúar 2021, sé farið fram á að við mat á varanlegri læknisfræðileg örorku verði tekið mið af matsgerð D læknis, dags. 1. febrúar 2021, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 18% og að tekið sé tillit til andlegra afleiðinga slyssins á kæranda.

Við samanburð á matsgerð D og matstillögu C sé ljóst að hreyfigeta kæranda á ökkla sé lýst sem mun verri í seinni læknisskoðuninni, þ.e. í matsgerð D. Kærandi hafi farið í skoðun hjá C lækni, að beiðni Sjúkratrygginga Íslands vegna afleiðinga slyssins þann 3. nóvember 2020. Í matstillögu C sé að finna mjög ítarlega lýsingu á hreyfigetu tjónþola á báðum ökklum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé niðurstaða miskamats C fullkomlega í samræmi við þá sjúkrasögu kæranda, sem hafi legið fyrir, og þá læknisskoðun sem hafi verið framkvæmd af C. Í kjölfarið er vísað til lýsingar á læknisskoðun Cs, dags. 3. nóvember 2020, í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Enn fremur er vísað til skráningar hreyfiferla.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til viðtals og læknisskoðunar á matsfundi D læknis, dags. 26. janúar 2021, sem kærandi hafi farið í að beiðni lögmanns kæranda og [vátryggingafélags]. Í kjölfarið er vísað til lýsingar á læknisskoðun kæranda.

Mismunur á milli hægri og vinstri ökkla sé 40° sem sé allmiklu meiri en sá mismunur á milli ökklanna sem hafi verið lýst í læknisskoðun C sem hafi verið gerð tæpum þremur mánuðum áður. Þegar bornar séu saman áðurnefndar læknisskoðanir Cog D, sem báðir séu þaulvanir matsmenn, megi sjá að það muni 15° á flexions-extensions hreyfigetu í ökklaliðnum. Við læknisskoðun kæranda hjá C þann 3. nóvember 2020 sé hreyfigeta kæranda mun betri og eigi það bæði við um ökklann sem hafi orðið fyrir tjóni og ökklann sem ekki hafi orðið fyrir tjóni. Hreyfigeta, teygja-rétta í hægri ökkla hafi verið samtals 65° en í vinstri ökkla samtals 80°. Hreyfigetan hafi verið skráð mun verri í læknisskoðun hjá D þann 26. janúar 2021, þ.e. að teygja rétta í hægri ökkla hafi verið samtals 10° en í vinstri ökkla samtals 50°. Hafi þannig hreyfigetan í hægri ökkla verið 55° lakari í janúar en nóvember og 30° lakari í vinstri ökkla.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki ljóst hvað valdi ofangreindum mismun á skoðunum læknanna en mismunurinn gæti skýrst af því að kæranda hafi versnað á þessu tæplega þriggja mánaða tímabili, en það skýri þó ekki lakari hreyfigetu í þeim ökkla sem ekki hafi orðið fyrir áverka. Versnun gæti einnig átt sér stað hafi kærandi ekki stundað þjálfun á tímabilinu sem hafi liðið á milli læknisskoðananna til að viðhalda þeirri hreyfigetu sem hafi verið til staðar í byrjun nóvember 2020. Þá geti eitthvað hafa komið fyrir kæranda á tímabilinu sem þó ekki komi fram í gögnum málsins. Þá sé að mati Sjúkratrygginga Íslands heldur ekki ósennilegt að tjónþoli sé með mismunandi gott ástand í ökklanum frá einum degi til annars og að það endurspeglist svona í niðurstöðum læknisskoðana. Þegar matstillaga C hafi borist Sjúkratryggingum Íslands hafi stofnunin ekki talið ástæðu til að afla frekari gagna frá heilsugæslu um heilsufar kæranda almennt, enda var það mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar, en frekari sjúkraskrárgögn um heilsufar kæranda almennt gætu vissulega varpað einhverju ljósi á stirðleikann sem hafi verið til staðar við læknisskoðun C. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé erfitt að segja hvor niðurstaðan endurspegli betur hver varanlegur miski tjónþolans sé. Þó sé ljóst að afar sjaldgæft sé að stífa þurfi ökkla eftir brot sem vel gangi að laga með skurðaðgerð, sitji vel og sé án skekkju. Það geti þó komið fyrir, en líkur á því séu mun minni en meiri.

Í örorkumatstillögu C séu einkenni kæranda af völdum slyssins talin best samrýmast liðum VII.B.c.3.1 og VII.B.c.4.1 í miskatöflum örorkunefndar, Lítið óstöðugur ökkli með daglegum óþægindum, allt að 5% og ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu, allt að 5% og hafi C talið hæfilegt að meta læknisfræðilega örorku 5%. Í mati D á varanlegum miska kæranda sé þó tekið mið af  lið VII.b.c.2 í miskatöflum örorkunefndar, ökkli í “miður góðri” stöðu, allt að 20% og hafi matsmaður talið hæfilegt að meta 18% varanlega læknisfræðilega örorku. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé erfitt að sjá af læknisskoðun beggja lækna, þ.e. C og D, að góð rök séu fyrir því að tala um stífun í „miður góðri stöðu“ og telja Sjúkratryggingar Íslands 18% varanlega örorku ekki hæfilegt mat. Stofnunin telji að í matstillögu C hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar.

Þá hafi einnig verið farið fram á í kæru, dags. 22. febrúar 2021, að við mat á varanlegri læknisfræðileg örorku yrði tekið tillit til andlegra afleiðinga slyssins á kæranda. Í kæru komi fram hvað varði andlegar orsakir slyssins að kærandi hafi þurft að láta af sínum aðaláhugamálum sem höfðu verið hlaup, skíði, reiðmennska og hvers kyns útivist. Þá hafi kærandi verið við góða andlega heilsu fyrir slys en afleiðingar þess hafa leitt til þess að hún sé nú bæði kvíðin og þunglynd. Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi ekki leitað meðferðar vegna andlegra einkenna og því sé ekkert að mati Sjúkratrygginga Íslands sem staðfesti andlegt tjón hennar. Andleg einkenni kæranda séu fyrst og fremst rakin til þess að hún hafi hætt að iðka ýmiss tómstundastörf, en slíkt komi að öllu jöfnu ekki inn í miskamat. Þar af leiðandi sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki talið tilefni til miskamats vegna andlegra einkenna.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 24. nóvember 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í bráðamóttökuskrá, dags. X, segir:

„Skoðun:

Við skoðun lux ökkli, ekki opið brot.

Rannsóknir:

RTG ökkli, hægri: Í gifsi. Það sést trimalleolert ökklabrot. Laterali malleolus er hliðraður u.þ.b. 5 mm dorsalt. Um 7 mm gap er framan til í brotinu á malleolus medialis. Hliðrun er í brotinu á processus posterior og væg lateral hliðrun á talus í ökklagafflinum, subluxationsstaða.

Álit og áætlun:

Fær leptanal og dormicum og ökkla reponerað, L- spelka, Fer í rtg og síðan flutt á G2 vegna lokunar G3. [...] Gengur ekki að verkjastilla – leggst inn á bæklun. [...]“

Í matsgerð, dags. 1. febrúar 2021, undirritaðri af D lækni, segir svo um skoðun á kæranda 26. janúar 2021:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega.

Skoðun beinist að ganglimum. Hún getur stigið upp á tær en ekki gegnið á þeim á hægra fæti.

Hægri ökkli: Ekki til staðar bólga en eymsli eru bæði utanvert og innanvert um ökklann. Það er 12 sm langt ör yfir dálk(fibula) og 3 sm ör yfir sköflugi(tibia) innanvert. Heildar hreyfingar í hægri ökklalið er um 10° en á vinstri ökkla er heildarhreyfing 50°.“

Í samantekt og niðurstöðu segir:

„Um er að ræða þá X ára gamla konu sem sem hrasar […] heima hjá sér X og fær snúningsáverka á hægri ökkla sem brotnað og gengur úr lið. Flutt á LSH og gengst undir aðgerð þar sem brotið er spengt með skrúfum og plötu. Er í gipsi í tæpa 3 mánuði og er óvinnufær 100% til X. Er síðan 50% óvinnufær til stöðugleikapunkts sem að áliti matsmanns er X það er hálfu ári eftir að járn voru fjarlægð úr ökklanum. Tjónþoli býr í dag við umtalsverða skerðingu á lífsgæðum eins og að ofan er líst. Hefur þurft að leggja af hluta af áhugamálum sínum eins og hlaup,skíðaiðkun og hestamennsku.

Matsmaður telur tímabært að meta afleiðingar slyssins X.“

Í mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku segir:

„18% miðað við kafla í töflum ÖN VII.B.c.2“

Í ódagsettri tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku segir svo um skoðun á kæranda 3. nóvember 2020:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinagóða sögu. Hún gengur ein og óstudd án helti. Hún getur með herkjum staðið á tám og hælum og á erfitt með að setjast niður á hækjur sér. Hliðlægt og miðlægt á hægri ökkla eru vel gróin ör.

Hreyfiferlar

Á hægri ökkla er engin bólga eða bjúgur, væg eymsli við þreyfingu dreift yfir liðinn en aðallega miðlægt.

Sjúkdómsgreining S 82.7 T93.2

S 93.0 T93.3

Niðurstaða:

Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á ökklaliði. Í ofangreindu slysi hlaut hann áverka á hægri ökkla. Meðferð hefur verið fólgin í skurðaðgerðum en auk þess hefur tjónþoli verið í sjúkraþjálfun. Núverandi einkenni sem rekja má til slyssins eru verkir og stirðleiki í hægri ökkla, skert göngugeta og hreyfigeta almennt til ýmissa daglegra athafna m.a. til frístundaiðkana.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. [...]

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.c.3.1. og VII.B.c.3.2. í töflunum. Með vísan til þess telst varanleg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).

Varanleg læknisfræðileg örorka 5%“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að […] heima hjá sér og missteig sig með þeim afleiðingum að hún ökklabrotnaði. Í matsgerð D, dags. 1. febrúar 2021, eru afleiðingar slyssins taldar vera stirðleiki í hægri ökkla og verkir. Þá hafi það haft þau áhrif að hún hefur átt við þunglyndi og kvíða að stríða. Einnig misstígi hún sig oft. Samkvæmt ódagsettri örorkumatstillögu C læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir og stirðleiki í hægri ökkla, skert göngugeta og hreyfigeta til ýmissa daglegra athafna, meðal annars frístundaiðkana. Í ljósri framlagðra gagna liggur fyrir að kærandi er með skerta hreyfigetu og óþægindi í ökkla. Skerðing er ekki meiri en svo að hún getur gengið óhölt, en þó þannig að erfitt er að fara upp á tær og hæla. Hreyfiskerðing er til staðar en þó ekki mikil miðað við skoðun C. Í ljósi þessa teljast einkenni kæranda samrýmast lið VII.B.c.3.1. og VII.B.c.3.2. í miskatöflunum. Með vísan til þess telst varanleg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson