Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 130/2022

Miðvikudaginn 1. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 1. mars 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. desember 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 19. september 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 3. desember 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. mars 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. mars 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við matið.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við starf sitt fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi fallið í hálku og lent utan í […]. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum á hægri öxl.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá stofnuninni, dags. 3. desember 2021, sem hafi borist lögmanni kæranda þann 11. janúar 2022, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að kærandi væri metinn með 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi hafi jafnframt verið metinn af hálfu C læknis vegna slyssins með matsgerð, dags. 4. júní 2021, og hafi niðurstaða þeirrar matsgerðar verið sú að kærandi væri metinn með 12% varanlega læknisfræðilega örorku.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Í matsgerð E tryggingalæknis sé því lýst að kærandi hafi lent í slysi árið X þar sem hann hafi tognað á vinstri öxl og verið metinn með 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Því sé jafnframt lýst að í vinnuslysinu þann X hafi kærandi runnið til í hálku á vinnusvæði og rekið hægri öxl í […]. Á matsfundi hafi kærandi lýst kraftleysi á hægra axlarsvæði sem leiði fram í handlegginn, auk töluverðrar hreyfiskerðingar. Hann ætti erfitt með að vinna fram fyrir sig og upp fyrir sig og gæti ekki legið á öxlinni með góðu móti. Við skoðun hafi verið hreyfiskerðing í hægri öxl og væg þreifieymsli yfir hægri lyftihulsu, auk talsverðrar kraftminnkunar við prófun á vöðvum hægri axlargrindar. Í niðurstöðu matsgerðar hafi verið tekið fram að áverkinn ylli kæranda óþægindum og líkamlegri færniskerðingu. Áverkinn hafi verið metinn samkvæmt lið VII.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar: „Daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu“ og hafi varanleg læknisfræðileg örorka hans verið metin 8%.

Í matsgerð C læknis komi fram að kærandi hafi lent í vinnuslysi þann X, en þá hafi hann runnið í hálku og hlotið áverka á vinstri öxl. Í eldri matsgerð hafi hann lýst álagsbundnum verkjum í vinstri öxlinni með leiðni niður í upphandlegg, olnboga og upp háls. Kærandi hafi verið metinn með 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins. Vinnuslysinu X sé lýst þannig að kærandi hafi runnið í hálku og lent á hægri öxl. Á matsfundi hafi kærandi lýst álagstengdum verkjum og hreyfiskerðingu í hægri öxl. Hann hafi lýst því að verkir aukist eftir álag og að hann nái varla að lyfta handlegg upp fyrir axlarhæð. Þá eigi hann erfitt með að liggja á baki og að hann sofni liggjandi á annarri hvorri hliðinni en vakni iðulega vegna verkja hvort sem er í hægri eða vinstri öxl. Við skoðun hafi verið skert hreyfing í öllum plönum hægri axlar og kraftskerðing í axlargrind. Kærandi hafi verið aumur framan og aftan til yfir hægri öxl og með vægari eymsli en sams konar vinstra megin. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi verið litið til liðar VII.A.a. í miskatöflum örorkunefndar: „Daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður“ sem gefi 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Matsmaður telji að þar sem kærandi hafi búið við fyrri skerðingu vegna fyrri áverka á vinstri öxl skuli varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 12%.

Kærandi telji niðurstöðu matsgerðar tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin. Niðurstaða matsgerðarinnar miðist við lið VII.A.a.2. þar sem segi: „Daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu.“

Kærandi telji að út frá fyrirliggjandi gögnum málsins sé ekki um væga hreyfiskerðingu að ræða líkt og tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands byggi á í niðurstöðu sinni, heldur töluverða skerðingu á hreyfingu í öllum plönum hægri axlar, auk kraftskerðingar í axlargrind, líkt og lýst sé í matsgerð C matsmanns. Í matsgerð C hafi áverkar kæranda verið metnir í samræmi við gögn máls, umkvartanir og niðurstöðu skoðunar á matsfundi. Hjá tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands hafi hins vegar verið litið fram hjá þeirri hreyfiskerðingu sem kærandi búi við eftir slysið sem eigi sér stoð í fyrirliggjandi gögnum málsins.

Í niðurstöðu matsgerðar C sé jafnframt litið til þess að kærandi hafi verið metinn með 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna fyrri áverka á vinstri öxl og vegna þeirrar skerðingar sem kærandi hafi búið við fyrir slysið X hafi varanleg læknisfræðileg örorka hans verið talin hæfilega metin 12%.

Þá kemur fram að kærandi telji matsgerð C vera mun ítarlegri og betur rökstudda en matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé röng og læknisfræðileg örorka  kæranda sé þar metin of lágt. Miða beri við þær forsendur og niðurstöður sem fram komi í matsgerðC, enda sé þar samræmi á milli einkenna sem greinist fyrst eftir slysið og þeirra einkenna sem gögn málsins tilgreini og kærandi hafi kvartað undan á matsfundi. Einkenni séu réttilega færð undir liði í miskatöflu af hálfu C en ekki af hálfu matslæknis Sjúkratrygginga Íslands, enda sé þar litið fram hjá þeim áhrifum sem áverkinn hafi á líf kæranda og þeirri miklu hreyfiskerðingu á hægri öxl sem kærandi búi við.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð Clæknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 12%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 11. nóvember 2019, hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 22. október 2021, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Með kæru hafi fylgt matsgerð C læknis, dags. 4. júní 2021. Í matsgerð C sé læknisfræðileg örorka metin 12%. Vísað sé til liðar VII.A.a. í miskatöflum örorkunefndar sem gefi 10%. Vegna þess að kærandi hafi áður verið metinn til læknisfræðilegrar örorku vegna áverka á vinstri öxl hafi læknisfræðileg örorka verið hækkuð í 12% í matsgerð C. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki rétt að hækka læknisfræðilega örorku vegna þess að kærandi hafi búið við skerðingu vegna fyrri áverka á vinstri öxl.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 3. desember 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í áverkavottorði, undirrituðu af F lækni, dags. X, segir meðal annars:

„Var að fara […] og rennur til og rekur öxl í vegna hálku

[…]

SÓ AXLARLIÐUR H:

Það er partiel fullþykktar rifa á supraspinatus sin með um það bil 13 mm stórum defect. Þræðirnir halda framan til þannig að ekki er retraction á vöðvanum. Það er væg atrophia á vöðvanum og svolítill vökvi meðfram sininni inn að vöðva-sina mótunum. Mikið slit við AC-lið með nabbamyndunum og synovitis. Ágætlega varðveittur glenohumeral liður. Aðeins þykknun á subscapularis sin og vökvi í subcoroideal bursa en ekki rifa. Biceps longus sin liggur í sulcus.

NIÐURSTAÐA:

Um 13 mm partial fullþykktarrifa á supraspinatus sin. Væg atrophia á vöðvanum. Ekki retraction.

[…]

Settur í aðgerð í X, er mun betri hreyfigeta ekki komin að fullu enn og er með semi frosna öxl, sjúkraþjálflun í gangi og þarf verkja og bólgueyðandi.“

Í tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 13. október 2021, segir svo um skoðun á kæranda 31. ágúst 2021:

„Um er að ræða rétthentan karlmann. Hann er […], kveðst vera X cm á hæð og X kg að þyngd. Hann situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Hann hreyfir sig lipurlega. Við mat á líkamsstöðu telst hryggur beinn en hann er aðeins hokinn efst í brjóstbaki.

Við skoðun á hálsi er um að ræða samhverfa hreyfiskerðingu án óþæginda og það er væg vöðvarýrnun á báðum axlasvæðum, meira hægra megin.

Virkir hreyfiferlar eru eftirfarandi:

Það eru væg þreifieymsli yfir hægri lyftihulsu en ekki nein ákveðin klemmueinkenni en talsverð kraftminnkun við prófun á vöðvum hægri axlargrindar. Hreyfingar í olnboga eru eðlilegar og gripkraftar í höndum eðlilegir. Taugaskoðun í griplimum er eðlileg. Við skoðun á bakinu nokkur almenn hreyfiskerðing án óþæginda.“

Í forsendum mats segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færniskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

Við mat á orsakatengslum er lagt til grundvallar að ekki kemur fram að ofanritaður hafi fyrri sögu um verki, kraftleysi eða hreyfiskerðingu á hægra axlarsvæði og teljast því öll óþægindi þaðan og hreyfiskerðing vera rakin til afleiðinga slysaatburðar þess sem hér er fjallað um.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar umræða um orsakasamhengi hér að ofan og niðurstaða læknisskoðunar.

Til grundvallar eru lagðar miskatöflur Örorkunefndar, liður VII.A.a.2, og telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8%.“

Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 4. júní 2021, segir svo um skoðun á kæranda 3. júní 2021:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um einkennasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann á hægri öxl framan- og aftanverða.

A kveðst X cm og X kg sem getur vel staðist. Hann er rétthentur. Hann er lítið eitt álútur við gang.

Bakstaða er bein. Við skoðun háls vantar eina fingurbreidd á að haka nemi við bringu í frambeygju. Reigja er eðlileg að ferli og án óþæginda. Snúningsgeta er 70° til hvorrar hliðar og hallahreyfing 30° til hvorrar handar.

Hreyfigeta í öxlum er sem hér segir:

Hann kemur hægri þumli upp á 5. lendhryggjartind en þeim vinstir upp á þann efsta.

Álagspróf á axlir, Hawkins og empty can test eru jákvæð hægra megin og vægt jákvæð vinstra megin.

Kraftar beggja axlargrinda eru lítið eitt hamdir af sársauka. Hendur eru eðlilegar, kraftar og sinaviðbrögð giplima eru eðlileg.

Við þreifingu koma fram væg eymsli í langvöðvum háls. Eymsli eru framan og aftan til yfir hægri öxl og út á stóra hnjót. Vægari eymsli en sams konar eru vinstra megin.“

Í umræðu og niðurstöðu örorkumatsins segir meðal annars svo:

„A bjó við ýmis stoðkerfiseinkenni, hafði langa sögu um bakverki og hafði gengist undir brjósklosaðgerð og auk þess hafði hann gengist undir aðgerð á vinstri öxl vegna afleiðinga vinnuslyss áratug fyrir slysið sem hér er til umfjöllunar. Engin saga kemur fram í gögnum um fyrri einkenni frá hægri öxl.

Í vinnuslysi X datt tjónþoli og lenti á vinstri öxl. Hann leitaði til læknis um sex vikum síðar vegna viðvarandi óþæginda og var vísað í myndgreiningarrannsóknir sem sýndu fullþykktarrifu í sin ofankambsvöðva. Ástandið var staðfest með segulómrannsókn og tjónþoli gekkst undir aðgerð þar sem sin var lagfærð og einnig létt á þrýstingi neðan axlarhyrnu. Eftir aðgerðina var tjónþoli til meðferðar hjá sjúkraþjálfara.

Á matsfundi kvartar tjónþoli um álagsbundna verki og hreyfiskerðingu í hægri öxl. Við skoðun er skert hreyfing í öllum plönum axlarinnar og karftskerðing í axlargrind. Að öðru leyti er taugafræðileg skoðun eðlileg.

Undirritaður telur líklegra en ekki að núverandi einkenni tjónþola sé að rekja til slyssins X. Hann leitaði til læknis um sex vikum eftir atvikið og því liggur ekki fyrir samtímastaðfesting á áverkum en öll önnur göng lúta að því að um áverkatengdan atburð sé að ræða og telur undirritaður þannig að um sé að ræða orsakatengsl milli slyssins X og núverandi einkenna tjónþola.

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er horft til töflu örorkunefndar um miskastig. Með vísan til liðs VII.A.a.. „daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90°“ sem gefur 10% varanlega læknisfræðilega örorku og vegna þess að tjónþoli bjó fyrir við skerðingu vegna fyrri áverka á vinstri öxl telur undirritaður varanlega læknisfræðilega örorku hæfilega metna 12%. Beiting hlutfallsreglu samkvæmt forskrift örorkunefndar í miskatöflu útgefinni í júní 2019 hefði í för með sé lækkun læknifræðilegrar örorku í 11%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í vinnuslysinu X varð kærandi fyrir áverka á hægri öxl. Fyrir var hann með hreyfiskerðingu í vinstri öxl. Í kjölfar slyssins hefur hann búið við verki og hreyfiskerðingu í hægri öxl. Tvær matsgerðir liggja fyrir, sú fyrri frá byrjun júní 2021 og sú seinni frá því í lok ágúst 2021. Báðar eru gerðar af vönum matsmönnum. Ljóst er að í síðari matsgerðinni er lýst meiri hreyfigetu í öxlinni. Þar er sveigja og fráfærsla í öxlinni meiri en 90 gráður og fellur það að lið VII.A.a.2.2. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka til 8% örorku. Að mati úrskurðarnefndarinnar eru ekki forsendur fyrir að meta kæranda viðbótar læknisfræðilega örorku vegna þessa slyss í ljósi fyrri skaða á vinstri öxl. Úrskurðarnefnd velferðarmála metur því varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 8%, með hliðsjón af lið VII.A.a.2.2. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_______________________________________

Kári Gunndórsson