Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 521/2023

Miðvikudaginn 31. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 17. október 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. september 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. maí 2020.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. maí 2020. Tilkynning um slys, dags. 22. september 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 19. september 2023, mat stofnunin varanlega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. október 2023. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 16. nóvember 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. nóvember 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að sótt hafi verið um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir þann X. maí 2020 og meðferðar í kjölfarið á heilsugæslunni Sólvangi. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi dottið illa fyrir utan nýbyggingu. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 19. september 2023, sem hafi borist 2. október 2023, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 5%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða C, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni.

Kærandi byggi á því að niðurstaða C læknis, endurspegli ekki núverandi ástand hennar vegna afleiðinga slyssins þegar litið sé til þeirra einkenna sem hún sé enn að kljást við eftir slysið. Í niðurstöðu C sé tekið fram að kærandi hafi ekki fyrri sögu um áverka á ökkla. Þá komi einnig skýrt fram í niðurstöðunni að einkenni kæranda hafi gert það að verkum að líkamsstaða kæranda hafi skekkst, hún hafi skerta vinnugetu og geti ekki stundað líkamsrækt og áhugamál sín af sama krafti og fyrir slysið.

Niðurstaða mats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands byggi á lið VII.B.c.3. í miskatöflu örorkunefndar en þar sé aðeins litið til þess áverka sem kæranda hafi hlotið á hægri ökkla og læknisfræðileg örorka því metin 5%. Ekki sé vísað til þeirra einkenna sem kærandi hafi fundið fyrir frá mjöðm þrátt fyrir að þau einkenni séu nefnd í umræddri matsgerð. Kærandi byggi í fyrsta lagi á því að matsmanni hafi láðst að taka tillit til annarra einkenna hennar. Þá byggi kærandi einnig á því að þau einkenni sem hún hafi fundið fyrir frá hægri ökkla hafi verið stórlega vanmetin í matsgerðinni. Því til stuðnings bendi kærandi á að um sé að ræða daglega og mikla verki sem hafi haft mikil áhrif á daglegt líf hennar líkt og áður hafi verið rakið en samkvæmt lið VII.B.c.3. sé ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfigetu metinn allt að 10%. Fram komi í matsgerðinni að við læknisskoðun hafi komið í ljós, hvað hreyfingar í hægri ökkla varði, að vantað hafi upp á ristteygju og ilbeygju, einar 10-20 gráður og að innsnúningur hafi verið nær upphafinn.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að miða við 5% varanlega læknisfræðilega örorku. Því kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku hennar samkvæmt lögum nr. 45/2015 um almannatryggingar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 23. september 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. maí 2020. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 20. september 2020, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. september 2023, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 27. september 2023 þar sem henni hafi verið tilkynnt um eingreiðslu bóta, sbr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. september 2023 segi:

„Vísað er til umsóknar um örorkubætur vegna slyss sem átti sér stað, X.05.2020.

C læknir vann tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. ER það niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Byggja SÍ því ákvörðun sína um læknisfræðilega örorku skv. 12. gr. laga nr. 45/2015 vegna slyssins á niðurstöðu tillögunnar.

Með vísan til framangreinds er það mat SÍ að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 5%.“

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. september 2023. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé ákveðin 5%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. maí 2020. Með ákvörðun, dags. 19. september 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í læknisvottorði D, dags. 16. september 2022, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Hrasaði við vinnu sína þegar hún var að sýna íbúð og hlaut áverka á hægri ökla X.05.2020 Leitaði til undirriaðrar 06.05.2020, við skoðun er lýst bólgu lateralt yfir hægri ökla, eymsli yfir malleolus lateralis, sárt að stíga í fótinn. Vísað í rtg mynd samdægurs og óskað eftir að henni yrði vísað á Slysadeild ef brot greindist.

Ekki greindist brot á rtg mynd. Talin hafa tognað illa á ökla

Leitar á heilsugæslu 19.05, lýs að hún sé með versnandi bólgur í ökla og niður á rist. Ávísað bólgueyðandi og ráðl sjúkraþjálfun

Símaráðgjöf hjfr á heilsugæslu 08.06.20, kemur fram að hún sé enn verkjuð og bólgin og óttist að það sé brot sem hafi ekki greinst fær ráðleggingar og athugar með tíma í sjþj

Símtal við hjúkrunarfræðing 21.07.2020 og kemur fram að hún sé á bið eftir liðskiptaaðgerð á vi mjöðm, hún hafi slitið liðband á hæ ökla í maí og gengið skakkt síðan sem hafi aukið á verki í vinstri mjöðm óskar eftir sprautu

Hittir lækni 22.07.20 á Hg Sólvangi kemur fram að hún sé á biðlista eftir mjaðmaliðskiptum í vi mjaðmalið. Hafi tognað í vor og ekki reynst vera brotin en þó ennþá aum og gengur því óeðlilega. Sprautað í trochanter festu vi megin Kemur til undirritaðrar 08.09.2020 Enn mjög slæm af verk í hægri ökla og bólgin, Mjög slæm af verk í vinstri mjaðmalið - nýl. rtg mynd sýnir caput necrosu og endastigs slit í vinstri mjaðmalið Óvinnufær með öllu

Við skoðun á hægri ökla er bólga ogr grunur um að öklinn sé "laus" Vísað til E bæklunarlæknis Sjá læknabréf frá E 15.09. - við skoðun er lýst aukinni supination í hægri ökla og mælt með æfingum og sjúkraþjálfun Liðskiptaaðgerð á vi mjöðm gerð í okt 2020 á Akranesi

Læknabréf frá E bæklunarlækni dags 16.02.2021 þar sem kemur fram að gerð hafi verið MRI af hægri ökla sem sýnir ótilfært brot í talus (völubein) - sem er orðið 9 mánaða gamalt. Ráðl spelka og forðast álag Undirrituð leitar álits bæklunarlækna á LSH og mælt er með Tölvusneiðmynd til að meta brotlínu betur.

TS 23.02.21:Hæ ökli Myndgr Hjartaverndar Óreglulegt verticalt brot án hliðrunar um lateralt við miðjan talus og einnig þunn avulsion án hliðrunar lateralt svarandi til festu tibiofibular ligaments á talus. Lýsir áfram slæmum verkjum í hæ ökla sem eru stöðugir, verri ákvöldin og vekja hana upp á nóttu.

Lbr frá E TS sýnir að brotið í talus sé gróið,

Hefur samband við undirritaða 24.06.2021 ennþá með verki.notar spelkuna Fæ nýja TS mynd og sendi tilvísun til F bæklunarlæknis og sérfræðings í vandamálum tengdum fótum.

Kom til undirritaðrar 23.09.21 enn með stöðuga verki, fær tíma hjá F 02.11 Sótt um endurhæfingarlífeyri - en A hefur verið að mestu óvinnufær frá slysdegi

Aðgerð framkvæmd á hæ ökla (talus), sett skrúfa þ. 29.11.21

Lagaðist lítið við aðgerð. Áfram verkir F frarlægði skrúfu þ. 09.05.2022

Afleiðingar slyssins, vera stöðugt verkjuð og með skerta göngugetu, unnið max 30% undanfarið, fjárhagsáhyggjur, vonbrigði með að aðgerð hafi ekki dregið úr verkjum. Kveðst hún hafa verið þunglynd nú stl 2 mánuði,

Nú farin að fá verk upp eftir hægra læri, rasskinn og upp í bak. Gerviliður í vi mjöðm. Hefur gengið skökk og veltir fyrir sér hvort að það valdi álagi á bakið og hvort að slit sé í hæ mjöðm Send í rtg mynd“

Í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku segir svo um lýsingu tjónþola á afleiðingum slyssins:

„Á hverju einasta degi kveðst hún vera með verki þegar hún stígur í fótinn. Verst á kvöldin þegar hún hefur lagst út af. Verkirnir hafa valdið því að hún er búin að skekkja líkamsstöðu sína. Vinnur nú í 30-40% starfi og klárar ekki meira. Kveðst ekki geta farið í gönguferðir nema nokkur hundruð metra. Gengur vel að hreyfa sig í sundi. Getur ekki verið á hælaháum skóm. Getur ekki dansað. Finnst lífsgæði sín vera verulega skert.“

Þá segir svo um skoðun á kæranda:

„Tjónþoli er rétt ríflega meðalmanneskja í holdum og meðalmanneskja á hæð. Hún gengur eðlilega nema það er til staðar væg helti. Vel gróið aðgerðarör utanvert á hægri ökkla. Hreyfingar í vinstri ökkla eru algjörlega eðlilegar en hægra megin vantar aðeins upp á ristteygju og ilbeyju, einar 10-20° og innsnúningur er nær upphafinn.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á ökkla. Í ofangreindu slysi hlaut hann brot á völubeini í hægri ökkla. Meðferð hefur verið fólgin í aðgerð og notkun spelku. Núverandi einkenni tjónþola og sem rekja má til slyssins eru þau sem að framan greinir. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.c.3. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (tíu af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins hlaut kærandi völubeinsbrot á hægra ökkla í vinnuslysi X. maí 2020 og fór í aðgerð 29. nóvember 2021. Við skoðun C vegna slyssins lýsir kærandi því að hún sé stöðugt verkjuð og með skerta göngugetu niður í nokkur hundruð metra. C lýsir vægri helti og segir að það vanti um 10-20° upp á ristbeygju og ilbeygju og innsnúningur sé upphafinn. Að mati úrskurðarnefndar fellur lýsing á afleiðingum slyss kæranda best að lið VII.B.c.3.5. í miskatöflum örorkunefndar, en samkvæmt honum leiðir völu- eða hælbein með miklum álagsóþægindum og skertri hreyfingu til allt að 10% örorku. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé 10% með hliðsjón af framangreindum lið í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 10%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X. maí 2020, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 10%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Gunndórsson