Mál nr. 159/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 159/2016

Miðvikudaginn 30. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. apríl 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. apríl 2016 um að miða upphafstíma endurgreiðslutímabils vegna sjúkrahjálpar og dagpeninga kæranda við 28. janúar 2012 vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við íþróttaiðkun þann X og var tilkynning þar um móttekin hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 7. desember 2012. Stofnunin samþykkti bótaskyldu með bréfi, dags. 29. júní 2015, en endursendi reikninga vegna kostnaðar sem stofnaðist á tímabilinu X til 28. janúar 2012, með bréfi, dags. 14. apríl 2016. Í bréfinu er vísað til þess að samkvæmt 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar greiðist bætur vegna sjúkrahjálpar og dagpeninga ekki lengra en tvö ár aftur í tímann frá því að stofnuninni hafi borist öll gögn sem nauðsynleg séu til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta. Unnt hafi verið að taka afstöðu til bótaskyldu þegar sjúkraskrá kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 28. janúar 2014 og því sé heimilt að greiða reikninga frá og með 28. janúar 2012.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 22. apríl 2016. Með bréfi, dags. 29. apríl 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. maí 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2016. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með tölvupósti þann 19. maí 2016 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags 20. maí 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 30. maí 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dags. 28. júní 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur allt aftur til slysdags þann X verði felld úr gildi og úrskurðað verði að hann eigi rétt til bóta frá slysdegi og honum verið greiddir framlagðir reikningar og dagpeningar

Í kæru segir að í kjölfar slyss sem kærandi varð fyrir við [íþrótt] þann X hafi hann þurft að leita sér aðhlynningar enda hafi meiðslin verið alvarleg. Hann hafi verið frá vinnu í talsverðan tíma og jafnframt hlotið kostnað af komum á heilbrigðisstofnanir, bæði vegna aðhlynningar og tækja. Þá hafi hann jafnframt þurft að fara í sjúkraþjálfun.

Tekið er fram að kærandi hafi skilað inn tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands þann 7. desember 2012. Í tilkynningunni sé óskað leyfis til öflunar tiltekinna gagna. Kærandi hafi fyllt tilkynninguna út með fullnægjandi hætti og gefið leyfi til öflunar frekari gagna. Með því hafi þegar verið uppfyllt þau skilyrði sem málið varða. Telji Sjúkratryggingar Íslands að ef frekari upplýsingar þurfi í tilvikum sem þessum væri stofnuninni í lófa lagið að geta þess á hinu þar til gerða eyðublaði í stað þess að gera síðar meir aðrar kröfur. Í því sambandi sé vísað til leiðbeiningarskyldu stjórnvalda, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ástæða þess að kæranda hafi verið synjað um bætur vegna tímabilsins X til 28. janúar 2012 sé sú að því sé borið við að stimpil [íþróttafélags] þess sem hann [...] og sjúkraskrá hans hafi vantað. Þótt ekki sé vísað til þess af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sé væntanlega vísað til þeirra krafna sem fram komi í 4. gr. reglugerðar nr. 245/2002 um slysatryggingar íþróttafólks samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Þar komi eftirfarandi fram:

„Tilkynning um íþróttaslys skal send Tryggingastofnun ríkisins. Skal tilkynningin vera undirrituð af hinum slasaða og þjálfara hans og stimpluð af íþróttafélaginu. Einnig skulu fylgja aðrar nauðsynlegar upplýsingar, svo sem áverkavottorð þess læknis sem skoðaði slasaða fyrst eftir slysið, sbr. nánar reglur tryggingaráðs nr. 709/1999 um tilkynningarfrest slysa.“

Varðandi kröfur um sjúkraskrá sé vert að benda á bréf Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. júlí 2013. Þar sé óskað eftir afriti af færslum úr sjúkraskrá vegna meðferðar sem fram hafi farið hjá C bæklunarlækni og D bæklunarlækni eftir slysið eða vottorði um fyrra heilsufar með upplýsingum um meðferð sem farið hefði fram eftir slysið. Varðandi þetta atriði er bent á að með undirritaðri tilkynningu kæranda, sem skilað hafi verið inn þann 7. desember 2012, staðfesti hann heimild Sjúkratrygginga Íslands til að afla nauðsynlegra læknisfræðilegra upplýsinga. Með læknisfræðilegum upplýsingum sé vitanlega vísað til þeirra sjúkrastofnana sem málið varði, sbr. 1. mgr. 43. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Því sé með öllu óskiljanlegt að því sé borið við síðar meir að gögn frá honum skorti og sé því með öllu hafnað af hans hálfu.

Þá er bent á að fyrir liggi læknisvottorð vegna slyssins, dags. X, sem hafi verið skilað inn og borist Sjúkratryggingum Íslands óumdeilanlega fyrir þann tíma sem hér skipti máli. Viðurkenning bótaskyldu geti því ekki hafa strandað á því. Með vísan til bréfs SÍ þar sem bótaskylda hafi talist viðurkennd frá 28. janúar 2014 verði að ætla að þau gögn sem hafi vantað hljóti að hafa verið sjúkraskrá kæranda sem óskað hafi verið eftir með bréfi, en um hafi verið að ræða tímabilið frá 1. janúar 2009 til 2. janúar 2013. Þann 12. mars 2013 hafi kærandi hins vegar upplýst með tölvupósti að engin slík gögn væru til, enda hefði hann ekki leitað til heilsugæslu eða heimilislæknis á fyrrgreindu tímabili. Í síðasta lagi þann 12. mars 2013 hafi því upplýsingarnar legið fyrir. Jafnframt sé til þess að líta að umrædd regla í 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007, sbr. einnig 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008, snúist um það að takmarka rétt til bóta aftur í tímann ef seinkun á ákvörðun bóta verði rakin til atriða er varði umsækjanda. Augljóslega verði tómlæti eða skorti á viðbrögðum kæranda ekki kennt um að ákvörðun um bótaskyldu hafi ekki verið tekin fyrr en raun ber vitni.

Þá hafi verið ósamræmi í tilsvörum Sjúkratrygginga Íslands. Með tölvupósti, dags. 5. mars 2014, hafi til að mynda verið upplýst að búið væri að ákveða bótaskyldu en vísað til þess að stimpil íþróttafélags kæranda eða yfirlýsingu í tölvupósti skorti. Þrátt fyrir að tölvupóstur með yfirlýsingu [íþróttafélags] hafi síðan ekki borist fyrr en 17. júní 2015 hafi bótaskylda engu að síður verið viðurkennd þann 28. janúar 2014. Niðurstaðan hafi þannig eftir allt verið sú að stimpillinn/tölvupósturinn hafi ekki verið atriði sem hafi þurft til að koma svo að unnt væri að ákvarða bótaskyldu. Engin ástæða hafi verið til að gera þá kröfu sérstaklega og allar aðrar upplýsingar hafi legið fyrir löngu áður.

Varðandi kröfu um stimpil íþróttafélagsins, sbr. bréf SÍ þess efnis, sé þess getið að á tilkynningu kæranda frá 7. desember 2012, sem sé á sérstöku formi sem Sjúkratryggingar Íslands gefi út, sé að finna nákvæma lýsingu á tildrögum og orsök slyssins og hvernig það tengist íþróttafélaginu E sem kærandi hafi [...] í umrætt sinn [...]. Á tilkynningunni sé að finna reit þar sem standi „undirskrift og stimpill atvinnurekanda“. Í þann reit riti formaður E og þar með hafi legið fyrir staðfesting félagsins allt frá því að tilkynningu hafi verið skilað inn. Tekið er fram að samkvæmt tölvupósti frá Sjúkratryggingum Íslands sé hægt að senda staðfestingu í tölvupósti í stað stimpils, sé félag ekki með stimpil. Að öllum líkindum sé tilgangur umræddrar reglu og framkvæmdar­innar sá að fyrir liggi staðfesting forsvarsmanns félagsins þess efnis að slys hafi raunverulega átt sér stað við æfingu/keppni hjá viðkomandi félagi. Af hálfu kæranda sé því hafnað að undirskrift á tilkynninguna þar sem umræddu slysi sé lýst nákvæmlega og þess meðal annars getið að um [íþrótt] hjá E hafi verið um ræða, feli ekki í sér fullnægjandi staðfestingu félagsins á atvikum málsins. Það sé raunar vandséð hvernig unnt sé að komast að annarri niðurstöðu að virtum staðreyndum málsins og tilgangi reglunnar. Í tengslum við þetta sé bent á að í tilkynningu sem loks hafi verið send frá E þann 17. júní 2015 vegna krafna Sjúkratrygginga Íslands þar um, komi ekkert það fram sem ekki sé að finna í tilkynningunni frá 7. desember 2012. Sjúkratryggingar Íslands hafi raunar staðfest að þetta hafi ekki orsakað það að bótaskylda yrði ekki ákvörðuð. Vísast þar til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi sjálfar bent á að öll gögn hafi legið fyrir þann 28. janúar 2014, sbr. það sem áður sé rakið. Af gefnu tilefni vilji kærandi þó benda á að krafa um umræddan stimpil í reglugerð nr. 245/2002 sýnist ekki eiga sér viðhlítandi lagastoð.

Í athugasemdum lögmanns kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að því sé ranglega haldið fram að gögn hafi skort til að unnt væri að taka afstöðu til þess hvort orsakatengsl væru milli tjóns kæranda á hné og þess kostnaðar sem hann hafi krafist bóta vegna og varði í einu og öllu heilbrigðisþjónustu vegna þess tjóns.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 7. desember 2012 hafi borist tilkynning um slys kæranda sem hafi átt sér stað X. Þar sem það hafi tekið langan tíma að fá sendar upplýsingar og gögn, sem nauðsynleg voru til þess að unnt væri að taka ákvörðun um bótaskyldu, hafi það ekki verið fyrr en með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 29. júní 2015 að umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga hafi verið samþykkt. Þegar greiða hafi átt bætur hafi reynt á ákvæði 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og réttur kæranda til endurgreiðslu sjúkrakostnaðar verið fyrndur fyrir tímabilið X til 28. janúar 2012.

Fram til 1. janúar 2016 hafi verið fjallað um slysatryggingar almannatrygginga í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en að auki í V. kafla og VI. kafla, auk þess sem einstök ákvæði I. og II. kafla laganna hafi varðað slysatryggingar almannatrygginga. Í nefndum VI. kafla hafi verið að finna eftirfarandi ákvæði í 53. gr.:

„Allar umsóknir skulu ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á og skulu bætur reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til bótanna. Bætur skv. III. kafla, aðrar en lífeyrir skv. IV. kafla, reiknast þó frá fyrsta næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi og falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

Bætur, aðrar en slysalífeyrir, skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni.“

Tekið sé fram að framangreindri skáletrun hafi verið bætt við ákvæðið með lögum nr. 166/2006 og tekið gildi 1. janúar 2007. Ákvæði 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa þar sem segi að miða skuli við tvö ár frá þeim tíma sem slys hafi verið tilkynnt, hafi því ekki haft lagastoð frá árinu 2007.

Við meðferð málsins hafi orðið nokkur dráttur á því að stofnunin fengi sendar nauðsynlegar upplýsingar og gögn til þess að unnt væri að taka ákvörðun um bótaskyldu. Þar sem slysið hafi ekki verið tilkynnt innan lögboðins eins árs frests, sbr. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar, hafi verið nauðsynlegt að kalla eftir gögnum til að staðfesta orsakatengsl einkenna við áverka sem hlutust í slysinu. Þannig hafi það verið með ákvörðun, dags. 29. júní 2015, að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyssins. Þegar greiða hafi átt bætur hafi reynt á ákvæði 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar þar sem slysið hafi ekki verið tilkynnt innan eins árs frests og réttur til endurgreiðslu sjúkrakostnaðar, sem hafi fallið til meira en tveimur árum áður en nauðsynleg gögn hafi borist, hafi því verið fyrndur.

Eftir allnokkur samskipti við kæranda og nákvæmari athugun á því hvenær umsókn og önnur nauðsynleg gögn hafi borist, hafi verið tekin ákvörðun um að miða tveggja ára fyrningu sjúkrakostnaðar við 28. janúar 2014. Það hafi verið gert með vísan til þess að þann dag hafi stofnunin loks móttekið síðustu nauðsynlegu gögn málsins sem hún hafi þurft til þess að geta tekið ákvörðun, sbr. 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Tekið skuli fram að við ákvörðunina hafi verið litið fram hjá vöntun á stimpli íþróttafélags á tilkynningu um slysið.

Við rannsókn málsins í aðdraganda hinnar kærðu ákvörðunar hafi meðal annars verið dregin eftirfarandi tímalína:

„03.07.2013 Óskað eftir afriti af færslum úr sjúkraskrá vegna meðferðar sem fór fram hjá C bæklunarlækni og D bæklunarlækni eftir slysið eða vottorði um fyrra heilsufar með upplýsingum um meðferð sem farið hefði fram eftir slysið.

13.08.2013 Bréf, dags. 03.07.2013 ítrekað, og upplýst um að máli verði frestað berist gögnin ekki innan 4 vikna frá dagsetningu bréfsins, þ.e. 13.08.2013.

28.01.2014 Sjúkraskrá F móttekin, vegna meðferðar sem fór fram hjá C bæklunarlækni og D bæklunarlækni eftir slysið. Tímamark 2ja ára fyrningar var miðað við þennan tímapunkt.

05.03.2014 Tölvupóstur sendur til kæranda þar sem ítrekað var að stimpil íþróttafélags vantaði á tilkynningu, eða staðfestingu frá félaginu, en þegar umrædd gögn hefðu borist yrði bótaskylda samþykkt. Hér var því ljóst að þau gögn sem þurfti til að taka efnislega afstöðu til bótaskyldu voru til staðar, en ennþá vantaði stimpil íþróttafélags.

25.04.2014 Ítrekuð beiðni um að gögn frá íþróttafélagi, og upplýst að málinu yrði frestað, berist gögnin ekki innan 4 vikna.

06.06.2014 Málinu frestað.

24.04.2015 Kærandi sendi tölvupóst til SÍ og spurði um stöðu málsins, þar sem hann hafði haft samband við íþróttafélagið og beðið þá um að senda staðfestingu.

24.04.2015 SÍ upplýsti kæranda um að málinu hafi verið frestað, líkt og kom fram í bréfi frá SÍ, dags. 06.06.2014.

17.06.2015 Staðfesting frá íþróttafélaginu berst SÍ.

29.06.2015 Bótaskylda samþykkt. Ákvörðun send kæranda.

23.09.2015 Kærandi spurði um stöðu málsins, en bréf hafði áður verið sent frá SÍ þar sem fram kom að bótaskylda hefði verið samþykkt.

05.10.2015 SÍ sendi tölvupóst þess efnis að búið væri að samþykkja bótaskyldu.

09.10.2015 Kærandi svaraði tölvupóstinum og sagði að öllum gögnum hafi verið skilað í nóvember 2012.

12.10.2015 SÍ sendi kæranda tölvupóst um að hægt hefði verið að taka afstöðu til bótaskyldu þann 18.06.2015. Eftir nánari athugun var ákveðið að leiðrétta þetta með bréfi, dags. 14.04.2016, þar sem fram kom að miðað væri við 28.01.2014, þegar sjúkraskrá F barst, og væri því heimilt að greiða reikninga aftur til 28.01.2012.

04.04.2016 Tölvupóstur barst frá lögmanni kæranda.

14.04.2016 SÍ samþykktu að greiða reikninga aftur til 28.01.2012, þar sem öll nauðsynleg gögn bárust 28.01.2014. Var þá miðað við sjúkraskrá F, en ekki staðfestingu íþróttafélagsins.“

Í málinu sé ágreiningur um við hvaða dagsetningu skuli miða með tilliti til fyrninga reikninga kæranda vegna sjúkrakostnaðar. Lögmaður kæranda krefjist þess að kveðinn verði upp úrskurður þess efnis að unnt hafi verið að taka ákvörðun um bótaskyldu áður en liðin hafi verið tvö ár frá slysinu þann X og að kærandi eigi því rétt til bóta frá slysdegi. Í því sambandi telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á að nauðsynleg gögn hafi ekki borist innan þeirra tímamarka sem lögmaður kæranda vísi á, þ.e. innan tveggja ára frá slysi.

Af framangreindri tímalínu megi sjá að stofnunin hafi haldið uppi nokkuð eðlilegum málshraða við meðferð málsins, sbr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, en dráttur hafi orðið á málinu þar sem gögn hafi borist of seint frá kæranda.

Til skamms tíma hafi stofnunin aðeins haft læknisfræðilegar upplýsingar úr læknisvottorðum, dags. 20. nóvember 2012 og 5. desember 2012. Þar sem slysið hafi ekki verið tilkynnt innan árs, sbr. 2. mgr. 28. gr. almannatryggingalaga, hafi verið óskað eftir afriti af færslum í sjúkraskrá kæranda hjá heimilislækni/heilsugæslu. Þann 12. mars 2013 hafi kærandi upplýst um að slík gögn væru ekki til, en viku síðar hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir sjúkraskrá og framhaldsvottorði með upplýsingum um fyrra heilsufar. Kæranda hafi því verið vel kunnugt um að gagnaöflun væri ekki lokið. Þann 28. janúar 2014 hafi sjúkraskrá F borist og þá hafi verið hægt að taka ákvörðun um bótaskyldu með tilliti til orsakasamhengis núverandi einkenna við þá áverka sem hafi hlotist í slysinu, sbr. 2. mgr. 28. gr. almannatryggingalaga og 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005 (þar sem slysið var ekki tilkynnt innan eins árs frá atburði). Öll rök hnígi því að því að „umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta“, sbr. 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 28. janúar 2014.

Þá segir að ekki sé rétt að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað greiðslu bóta vegna tímabilsins frá slysdegi til X líkt og haldið sé fram í kæru. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júní 2015, komi skýrt fram að ekki sé greitt fyrir reikninga sem hafi fallið til á tímabilinu X til 28. janúar 2012. Lögmaður kæranda vísi einnig til þess í greinargerð sinni að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur vegna framangreinds tímabils hafi byggt á því að stimpil [íþróttafélags] hafi vantað. Það sé heldur ekki rétt og vísað sé til framangreindrar tímalínu, en hefðu Sjúkratryggingar Íslands miðað við móttöku stimpils eða staðfestingu á að stimpil vantaði, hefði fyrningarfrestur verið miðaður við 17. júní 2015 en það hafi hins vegar ekki verið gert.

Auk þess taki lögmaður kæranda fram að hann telji með öllu óskiljanlegt að Sjúkratryggingar Íslands beri því við síðar meir að gögn frá kæranda skorti. Stofnunin ítreki að umrætt mál sé tilkynningarfrestsmál og þarfnist því nánari rannsóknar en þau sem tilkynnt séu innan tilkynningarfrests 2. mgr. 28. gr. almannatryggingalaga. Fram komi í 1. mgr. 28. gr. að þegar slys beri að höndum sem ætla megi að bótaskylt sé samkvæmt IV. kafla laganna, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem sjúkratryggingastofnun skipar fyrir um. Samkvæmt 2. mgr. 28. gr. sé þó heimilt að greiða bætur samkvæmt nánari reglum sem ráðherra setji þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti. Í reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa sé fjallað nánar um skilyrði þess að fallið sé frá eins árs tilkynningarfresti 28. gr. laganna, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Í ákvæðinu segi:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Þá er tekið fram að ekki sé ágreiningur um að það hafi verið ósamræmi í tilsvörum Sjúkratrygginga Íslands en stimpil/yfirlýsingu íþróttafélags hafi ekki þurft til svo að unnt væri að ákvarða bótaskyldu. Sjúkratryggingar Íslands miði við að nauðsynleg gögn hafi borist þann 28. janúar 2014 en ekki 17. júní 2015, þegar staðfesting barst frá íþróttafélaginu á því að kærandi hefði lent í slysi er hann hafi verið að [...] fyrir félagið.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru fyrri rök ítrekuð.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um við hvaða upphafstíma eigi að miða endurgreiðslutímabil vegna útlagðs kostnaðar kæranda í kjölfar slyss. Sjúkratryggingar Íslands tóku ákvörðun um að miða við 28. janúar 2012.

Í þágildandi 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segir að bætur, aðrar en slysalífeyrir, skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast stofnuninni. Sambærilegt ákvæði er nú að finna í 4. mgr. 53. gr. laganna.

Gildandi er reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar og var hún sett með stoð í 2. mgr. 23. gr. þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segir að bætur vegna sjúkrahjálpar, dagpeninga og dánarbætur skuli aldrei úrskurða lengra aftur í tímann en tvö ár frá þeim tíma þegar slysið var tilkynnt til Tryggingastofnunar ríkisins. Umrætt reglugerðarákvæði tók gildi 11. apríl 2005. Með lögum nr. 166/2006 um breytingu á lögum um almannatryggingar nr. 100/2007 var eftirfarandi bætt við þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 48. gr. laganna, sbr. síðar framangreind 2. mgr. 53. gr. laganna: „frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni“. Þessi lagabreyting tók gildi 1. janúar 2007 og telur úrskurðarnefnd velferðarmála að frá þeim tíma hafi framangreint reglugerðarákvæði um tímamark við ákvörðun bótaréttinda verið í andstöðu við lög.

Ljóst er í máli þessu að Sjúkratryggingar Íslands hafa viðurkennt bótarétt kæranda með ákvörðun, dags. 29. júní 2015, vegna slyss sem átti sér stað X. Til álita kemur á hvaða tímapunkti gögn sem nauðsynleg voru til að taka ákvörðun um bótarétt höfðu borist stofnuninni, sbr. þágildandi 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Tilkynning um slys og áverkavottorð bárust Sjúkratryggingum Íslands þann 7. desember 2012. Í tilkynningu um slysið kom fram að kærandi hafi orðið fyrir hnéliðsáverka í [íþrótt] með E í [...]. Áverkinn hefði orðið með þeim hætti að kærandi hafi komið illa niður úr [...] með þeim afleiðingum að hnéð hafi gefið eftir. Samkvæmt gögnum málsins óskuðu Sjúkratryggingar Íslands með bréfi, dags. 2. janúar 2013, eftir sjúkraskrá frá heimilislækni/heilsugæslu frá og með 1. janúar 2009. Einnig óskaði stofnunin með bréfi, dags. 2. janúar 2013, eftir nánari upplýsingum varðandi slysið ásamt stimpli íþróttafélags á tilkynningu. Þann 14. febrúar 2013 var beiðni um gögn ítrekuð. Kærandi greindi frá því í tölvupósti 12. mars 2013 að umbeðin sjúkraskrárgögn væru ekki til þar sem hann hefði ekki leitað til heilsugæslu eða heimilislæknis á því tímabili sem um ræðir. Með bréfi, dags. 19. mars 2013, óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir að kærandi aflaði sjúkraskrár frá heimilislækni/sérfræðingi frá og með árinu 2005 auk framhaldsvottorðs vegna slysatrygginga með upplýsingum um fyrra heilsufar. Þá óskaði stofnunin eftir því með bréfi til Íþróttafélagsins E, dags. 3. júlí 2013, að lögð yrðu fram afrit af færslum úr sjúkraskrá vegna meðferðar hjá C bæklunarlækni og D bæklunarlækni eftir slysið eða vottorð um fyrra heilsufar með upplýsingum um meðferð sem farið hafi fram eftir slysið. Sú beiðni var ítrekuð með bréfi, dags. 13. ágúst 2013. Sjúkratryggingum Íslands barst sjúkraskrá kæranda úr F þann 28. janúar 2014. Þar sem Íþróttafélagið E átti ekki stimpil sendi það þess í stað staðfestingu á því að kærandi hefði lent í slysi þegar hann var að […] fyrir félagið og barst sú staðfesting Sjúkratryggingum Íslands þann 17. júní 2015. Í kjölfarið var bótaskylda vegna slyssins samþykkt þann 29. júní 2015. Greiðsla kostnaðar vegna sjúkrahjálpar og dagpeninga miðast við 28. janúar 2012, þ.e. tveimur árum áður en sjúkraskrá kæranda barst Sjúkratryggingum Íslands. Sú dagsetning, sem staðfesting barst frá íþróttafélaginu, hafði því ekki þýðingu í þessu sambandi.

Það liggur fyrir að slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands eftir að meira en ár var liðið frá því að það átti sér stað. Í þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að sé vanrækt að tilkynna um slys sé hægt að gera kröfu til bóta ef það er gert áður en ár sé liðið frá því að slysið bar að höndum. Samkvæmt þágildandi 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Um tilkynningarfrest vegna slysa er nánar fjallað í reglugerð nr. 356/2005. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Að þessu ákvæði virtu telur úrskurðarnefnd að þegar slys er tilkynnt ári eftir að það átti sér stað geti verið þörf á aukinni gagnaöflun af hálfu stofnunarinnar.

Í sjúkraskrá kæranda úr F komu fram ítarlegar upplýsingar um hnéáverkann sem kærandi hlaut í slysinu og þá meðferð sem honum var veitt hjá bæklunarlæknum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreindar upplýsingar hafi verið nauðsynlegar til þess að taka ákvörðun um bótarétt í tilviki kæranda með tilliti til orsakasamhengis, sbr. þágildandi 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar og 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd að gögn, sem nauðsynleg voru til að taka ákvörðun um bótarétt, hafi ekki legið fyrir fyrr en 28. janúar 2014. Því ber Sjúkratryggingum Íslands ekki að taka þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar sem féll til fyrir 28. janúar 2012.

Með hliðsjón af því sem að framan er rakið er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að miða upphafstíma endurgreiðslutímabils vegna útlagðs kostnaðar kæranda við 28. janúar 2012 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að miða upphafstíma endurgreiðslutímabils, vegna útlagðs kostnaðar A, í kjölfar slyss þann X, við 28. janúar 2012 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir