Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 168/2022

Miðvikudaginn 29. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 23. mars 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. desember 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 4. mars 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 2. desember 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 3%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. mars 2022. Með bréfi, dags. 25. mars 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. apríl 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á örorkunni.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X við starfa sinn fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að […] þannig að hún hafi slengst aftur á bak og fengið högg á höfuðið og slink á hálsinn. Þá hafi […]. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 2. desember 2021, sem hafi borist lögmanni kæranda 3. janúar 2022, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 3%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 6. maí 2021.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands. Máli sínu til stuðnings leggi hún áherslu á eftirfarandi atriði:

Kærandi vísi til þess að fyrir liggi matsgerð C læknis og  F lögmanns, dags. 22. nóvember 2021, vegna umferðarslyss og tveggja vinnuslysa. Í umræddri matsgerð hafi C lagt mat á tímabundna og varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna vinnuslysanna tveggja, meðal annars þess vinnuslyss sem um ræði, vegna slysatryggingar D hjá G tryggingum hf. Að mati kæranda sé matsgerð C ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Niðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið sú að kærandi hefði hlotið 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X. Þá hafi verið tekið tillit til einkenna kæranda frá hálsi eftir umferðarslys X, en miski hennar vegna þess slyss hafi verið hæfilega metinn 3 stig vegna tognunar í hálsi. Um vinnuslysið X segi í matsgerðinni að kærandi hafi hlotið viðbótartognun í hálsi og herðum og með vísan til liðar VI.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar teldist varanleg læknisfræðileg örorka hennar 5%. Sú niðurstaða hafi verið byggð á skoðun matsmanns á matsfundi, skýringum kæranda á matsfundi sem og ítarlegri skriflegri einkennalýsingu hennar til matsmanna.

Í tillögu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands að mati hafi niðurstaða hans hins vegar verið sú að kærandi hefði aðeins hlotið 3% varanlega læknisfræðilega örorku í umdeildu vinnuslysi. Í forsendum matsins komi fram að kærandi búi við væg óþægindi við hreyfingu og þreifingu í hálsi og að um sé að ræða eftirstöðvar vægs hálshnykks til viðbótar fyrri óþægindum. Svo virðist sem fyrri saga kæranda um einkenni frá hálsi hafi hlotið mikið vægi við niðurstöðu tryggingalæknis.

Sé litið til matsgerðanna, gagna málsins og lýsinga kæranda á matsfundum megi glöggt ráða að matsgerð C læknis sé bæði ítarlegri og betur rökstudd en matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, auk þess sem niðurstaða síðarnefnds læknis geri lítið úr þeim daglegu verkjum sem kærandi finni fyrir við áreynslu og flestallar athafnir daglegs lífs. Þá telji kærandi tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands ranglega ofmeta fyrri einkenni frá hálsi þannig að núverandi einkenni hennar séu aðeins lítilvæg viðbót við fyrri slys.

Í fyrsta lagi vilji kærandi benda á að í málsatvikakafla matsgerðar tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands sé því ranglega haldið fram að kærandi hafi ekki leitað strax til læknis vegna afleiðinga slyssins heldur viku síðar. Af meðfylgjandi læknagögnum megi sjá að kærandi hafi daginn eftir árásina leitað á heilsugæslu þar sem niðurstaða skoðunar hafi verið sú að hún hefði hlotið kúlu á hnakka, vöðvaeymsli í hálsi og brjósthrygg og andlegt áfall. Þá hafi hún verið greind með tognun og ofreynslu á hálshrygg. Kærandi hafi aftur leitað á heilsugæslu þann X og fengið áverkavottorð. Virðist sem tryggingalæknir byggi á því að það hafi verið fyrsta skiptið sem kærandi hafi leitað sér læknishjálpar en slíkt sé augljóslega rangt.

Í öðru lagi sé því jafnframt haldið fram í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi ekki leitað frekar til læknis vegna þessa slyss. Kærandi mótmæli þessu sem röngu og vísi aftur til meðfylgjandi læknagagna. Af þeim megi sjá að hún hafi til að mynda leitað þann X á heilsugæslu vegna áframhaldandi og versnandi verkja í hálsi sem hefðu haft áhrif á svefn hennar. Þar hafi hún lýst einkennum sínum á þann veg að hún hafi fengið væga hálsverki eftir umferðarslysið árið X en vinnuslysinu hafi fylgt aðrir og stórauknir verkir með leiðni upp í höfuð og niður í öxl, sbr. læknisvottorð H, dags. X. Þá hafi kærandi einnig verið til meðferðar á verkjamiðstöð Landspítalans og hafi hún gengist undir bogaliðadeyfingu í hálsi þann X.

Í þriðja lagi telji kærandi að tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands gefi fyrri sögu hennar um einkenni frá hálsi of mikið vægi, án þess að rökstyðja það með neinum hætti. Í matsgerðinni segir einungis að við mat á orsakatengslum og varanlegri læknisfræðilegri örorku verði að leggja til grundvallar að kærandi hafi fyrri sögu um einkenni frá hálsi og baki. Í því sambandi vilji kærandi benda á að hún hafi aldrei verið metin til örorku vegna einkenna frá hálsi fyrr en með matsgerð C og F né hafi hún áður fengið neina langvarandi læknismeðferð vegna einkenna frá hálsi.

Í fjórða lagi bendi kærandi á að tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands víki að engu leyti að þeim daglegu verkjum sem kærandi finni fyrir og hamli henni í daglegu lífi. Í mati C sé hins vegar ríkt tillit tekið til núverandi líðanar og einkennalýsingar kæranda. Þar komi fram að kærandi eigi erfitt með að sitja við tölvu eða skrifborð til lengri tíma vegna einkenna frá hálsi og að slíkt hamli henni mjög í námi og hvers kyns skrifstofuvinnu. Kærandi hafi meðal annars neyðst til að hætta […], hún geti ekki stundað líkamsrækt í sama mæli og að hún eigi erfitt með halda á innkaupapokum vegna einkenna frá hálsi og herðum. Kærandi telji tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands þannig hafa að stórum hluta horft fram hjá þeirri líkamlegu og andlegu skerðingu sem vinnuslysið hafi valdið henni í daglegu lífi.

Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar vegna slyssins X hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Að því virtu telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 5%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 27. ágúst 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda. Með ákvörðun, dags. 2. desember 2021, hafi kærandi verið metin til 3% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hún hafi orðið fyrir þann X.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 3%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu E E, sérfræðings í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni, CIME MBA, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 3%.

Þá segir að fyrir nefndina hafi verið lögð fram ný gögn, meðal annars matsgerð C læknis, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 21. nóvember 2021. Að mati Sjúkratrygginga Íslands breyti framkomin gögn og matsgerð ekki ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. desember 2021.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 3% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 2. desember 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 3%.

Í áverkavottorði, undirrituðu af I lækni, dags. X, segir meðal annars um slysið:

„[…] mun hafa togað skyndilega í höfuð hennar og slengt henni aftur á bak, þannig að fékk högg á höfuðið og slynkur í háls. […].

Hún er núna með hálstognunareinkennig og verk aftan á höfði, hæ megin.

Við skoðun er kúla aftan í hvirfill, eymsli í háls og brjósthrygg.

Ekki grunur um brot.

Hún leitaði á heilsugæslu í J daginn eftir slysið“

Í tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 6. maí 2021, vegna slysa kæranda þann X og X, segir svo um skoðun á kæranda 24. mars 2021:

„Um er að ræða […] konu […]. Situr kyrr í viðtali. Gefur góða sögu. Hún kveðst vera rétthent. Kveðst vera […]cm á hæð og […]kg að þyngd. Geðslag er metið eðlilegt.

Hún hreyfir sig lipurlega. Við mat á líkamsstöðu telst hryggur beinn og eðlilega lagaður en aðeins fött í mjóbaki.

Við skoðun á hálsi snýr hún 70° til beggja hliða, hallar 30° til beggja hliða, rétta er um 40° og um tvær fingurbreiddir vantar upp á að haka nái bringubeini. Kvartar um óþægindi í endastöðu hreyfinga og það eru dreifð þreifieymsli hliðlægt í hálsi út á herðasvæði og aðeins niður á milli herðablaða en ekki yfir hryggjartindum eða hnakkagróf.

Axlahreyfingar fríar, óhindraðar, ekki festumein. Skoðun á griplimum eðlileg og taugaskoðun þar eðlileg.

Við skoðun á bakinu í heild sinni ágæt hreyfing. Væg óþægindi neðarlega í baki við hreyfingu og þreifingu og eymsli út á vinstra rasssvæði og lærhnútu.

Liggjandi eru ganglimir jafnlangir. Mjaðmahreyfingar eðlilegar. Ekki óþægindi við álag á SI-liði. Væg þreifieymsli á vinstra mjaðmasvæði. Skoðun á ganglimum annars eðlileg og taugaskoðun eðlileg.“

Í forsendum örorkumatstillögunnar segir meðal annars svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysin þann X og X hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færniskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hennar.

Við mat á orsakatengslum er lagt til grundvallar að ofanrituð hefur fyrri sögu um einkenni frá hálsi og baki og kveðst hafa hlotið nefbrot sem barn sem þurfti að laga.

Við slysið þann X fékk hún hnykkáverka á háls og varð fyrir andlegu áfalli. Á matsfundi er andleg líðan ágæt. Hún er með væg óþægindi við hreyfingu og þreifingu í hálsi.

[…]

Þegar litið er til allra gagna málsins, fyrri heilsufarssögu, eðli áverka þess sem hér er fjallað um, frásagnar ofanritaðrar á matsfundi og niðurstöðu læknisskoðunar telur matsmaður að vegna slyssins þann X sé um að ræða eftirstöðvar vægs hálshnykks ofan í fyrri óþægindi […].

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar umræða um orsakasamhengi hér að ofan. Vegna slyssins þann X telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 3% með tilliti til fyrri heilsufarssögu og miskataflna Örorkunefndar, liður VI. A.a. […].“

Í örorkumatsgerð C læknis og F lögmanns, dags. 22. nóvember 2021, sem mátu afleiðingar slysa kæranda X, X og X, segir svo um skoðun á kæranda 31. maí 2021:

„A kemur vel fyrir, hún er nefmælt. Hún gefur skýra og greinargóða sögu og á ekki í erfiðleikum með að afklæðast til líkamsskoðunar. Hún er að sögn X cm á hæð, X kg og rétthent.

Háls:

Eymsli eru í hnakkagróf og í hnakkafestum beggja vegna. Óþægindi eru í löngu vöðvum hálsins hægra megin frá hnakkagróf niður í axlarhyrnu og í minna mæli vinstra megin. Hreyfingar eru ágætlega liprar. Í frambeygju vantar tvær fingurbreiddir á að hún nái með höku niður í bringu og réttir um 40°.

Hreyfingar:

Snúningshreyfing til hægri er metin um 85° og hún lýsir óþægindum gagnstæðu megin við hreyfingu. Snúningshreyfing til vinstri er metin um 75° og hún lýsir óþægindum hægra megin í hálsi og herðum við þá hreyfingu. Hliðarhalli til beggja átta er um 30° og við að halla til hægri koma fram óþægindi gagnstæðu megin og einnig í hálsrótum hægra megin. Við að halla til vinstri kemur togtilfinning vinstra megin.

Axlir:

Eru samhverfar. Óþægindi eru yfir krummahyrnu beggja vegna. Hreyfiferill beggja axla er fullur og samhverfur. Hún nær vel með lófum aftur fyrir hnakka og getur sett handarbök aftur fyrir bak. Hún nær að 12. hálshryggjarlið beggja vegna.

Bak:

Ganglimir virðast jafn langir. Fetta er til staðar í lendhrygg og öfug fetta í brjósthrygg. Óþægindi eru í löngu vöðvum brjósthryggjarins í efri hluta brjósthryggjar hægra megin á milli herðablaðs og brjósthryggjar. Eymsli eru um miðbik brjósthryggjar og síðan í löngu vöðvum lendhryggjarins neðarlega hægra megin. Ekki eru óþægindi í mjaðmakömbum eða lendum.

Hreyfingar:

Í frambeygju nær hún með fingurgómum niður í gólf. Hún lýsir óþægindum í efri hluta brjósthryggjar. Hún réttir vel með óþægindum í neðri hluta lendhryggjar. Bolvinda er metin sitjandi 65% til beggja hliða og er hún vindur til hægri koma fram óþægindi umlykjandi hægra herðablað. Við hliðarhalla nær hún með fingurgómum niður að hnjám og lýsir óþægindum í mjóbaki hægra megin.

Mjaðmir:

Væg eymsli eru yfir báðum hnútum. Hreyfiferill beggja mjaðma er ágætur en með óþægindum í spjöldum beggja vegna.

Hné:

Ekki koma fram óþægindi. Hreyfiferill er samhverfur.

Taugaskoðun efri útlima:

Þegar skyn er prófað í efri útlimum þá segir hún skyn sitt sér eðlilegt og samhverft. Grófir kraftar í upphandleggs-, framhandleggs- og smávöðvum handa eru samhverfir. Sinaviðbrögð í tví- og þríhöfðasinum eru samhverf.

Taugaskoðun neðri útlima:

Þegar skyn er prófað í neðri útlimum þá segir hún skyn sitt sér eðlilegt og samhverft. Sinaviðbrögð í hnéskeljar- og hásinum eru samhverf og lífleg.

Hún spyrnir sér upp á tær og hæla og sest niður á hækjur sér og stendur upp aftur. Taugaskyn er prófað í neðri útlimum og segir það sína tilfinningu að utanvert á vinstri hnútu sé dofatilfinning. Kraftar og sinaviðbrögð eru til staðar.

Ökklar:

Í vinstri ökkla er óþægindi utanvert og væg bólga og vægt skert beygja.

Andlit:

Þegar nef er skoðað er miðnesið skakkt, vísar til vinstri og er vinstri nös stífluð og hún er nefmælt.“

Í örorkumatinu segir svo um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins X:

„Undirritaður matsmaður C telur að við þetta slys hafi A hlotið viðbótartognun í hálsi og herðum. Óþægindum hennar og afleiðingum hefur áður verið lýst. Telst varanleg læknisfræðilega örorka hennar hæfilega metin 5% (liður VI.A.a.2 í miskatöflu örorkunefndar).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að þegar kærandi lenti í umferðarslysi X átti hún fyrri sögu um að hafa ökklabrotnað en einnig nefbrotnað, viðbeinsbrotnað og tábrotnað. Þá er saga um mjóbaksverki. Vegna afleiðinga umferðarslyssins X var hún metin til 7 stiga miska vegna áverka á mjóbak og brjósthrygg.

Þá er því lýst í gögnum málsins að kærandi hafi lent í umferðarslysi X og var talin hafa tognað í hálsi. Í X var […] og hún fékk höfuðhögg og óþægindi í háls.

Kærandi varð síðan fyrir vinnuslysinu, líkamsárás, X með þeirri atvikalýsingu sem lýst hefur verið hér að framan. Hún var í kjölfarið með hálstognunareinkenni með eymsli í samsíða vöðvum í hálsi og verri hægra megin. Þá varð hún fyrir andlegu áfalli með vanlíðan og ótta eftir líkamsárásina. Lýst er fyrri sögu um þunglyndi og ADHD en ekki er lýst einkennum um viðvarandi versnun.

Þá lenti kærandi í vinnuslysi […] þar sem ráðist var á hana og hún fékk áverka á nef, auk annarra meina sem gengu fyrir. Býr hún við nefstíflur í kjölfar þess.

Skoðanir sem fyrir liggja í matsgerðum eru frá tveimur reyndum matslæknum með stuttu millibili. Í grunninn eru þær sambærilegar en í matsgerð E er lýst snúningi til beggja hliða um 70 gráður en í matsgerð C er snúningur 85 gráður til hægri og 75 gráður til vinstri. Þá er verkjalýsing meiri í matsgerð C en E. Fyrir liggur því að kærandi er með hálstognun með ósamhverfri hreyfiskerðingu og eymslum. Það leiðir til allt að 8% örorku samkvæmt lið VI.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar. Fyrir liggur að þessi miski kæranda tengist tveimur öðrum slysum og metur úrskurðarnefndin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins X því 4%, með hliðsjón af lið VI.A.a.2.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 4%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 4%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson