Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 391/2019

Miðvikudaginn 29. janúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 18. september 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. ágúst 2019 á umsókn hennar um ferðastyrk fyrir fylgdarmann vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. maí 2019, var umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna magaermaraðgerðar í B samþykkt. Með læknisvottorði, dags. 20. ágúst 2019, var sótt um greiðsluþátttöku vegna fylgdarmanns. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 26. ágúst 2019, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu kemur fram ekki séu skilyrði fyrir greiðslu ferðastyrks fyrir fylgdarmann samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. september 2019. Með bréfi, dags. 19. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. október 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. október 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún krefjist endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um greiðsluþátttöku vegna fylgdarmanns. Í kæru segir að kærandi sé með nýtt læknisvottorð frá 18. september 2019 frá sínum heimilislækni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist þann 6. maí 2019 læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þann 23. maí 2019 hafi Sjúkratryggingar Íslands birt afgreiðslubréf á grundvelli 20. gr. reglugerðar 442/2012 þar sem umsókn um aðgerð hafi verið samþykkt innan EES á grundvelli biðtímareglna. Þann 26. ágúst 2019 hafi borist rökstuðningur á læknisvottorði vegna umsóknar um fylgd eins aðstandanda. Sama dag hafi umsókn um fylgd eins aðstandanda verið synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands í ljósi þess að skilyrði fyrir greiðslu ferðastyrks samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 712/2010 hafi ekki verið uppfyllt.

Það séu þrjár mögulegar leiðir færar í málum sem varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð. Fyrsta leiðin sé svo kölluð siglingamál þegar brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis, sem ekki er í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í stað úrræðis, sem getið sé um í 1. mgr. 23. gr. og með sömu skilyrðum og þar greini, sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfi erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Í þeim málum skuli fá fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Önnur leiðin sé svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð er veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012.

Þriðja leiðin sé svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír möguleikar verið skoðaðir og líkt og komi fram með skýrum hætti sé gerð skilyrðislaus krafa um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Fyrir fram samþykki hafi verið veitt þann 23. maí 2019 og málið samþykkt á grundvelli biðtímareglna þó að sótt hafi verið um á grundvelli landamæratilskipunar í öndverðu. Þetta hafi í för með sér að Sjúkratryggingar Íslands greiði ferða- og uppihaldskostnað sjúklings til viðbótar við meðferðarkostnað sem sé ekki gert í landamæratilskipunarmálum.

Hver umsókn sé skoðuð sérstaklega eftir skyldubundnu mati, meðal annars af yfirtryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og fagnefnd biðtímamála. Í kjölfar skoðunar umsóknarinnar um fylgd eins aðstandanda hafi ekki þótt ástæða til að samþykkja greiðslu ferðastyrks samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 712/2010 þar sem skilyrði greinarinnar teldust ekki uppfyllt. Ekki verði fallist á að í skertri færni til að ganga felist fullnægjandi röksemdarfærsla samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 712/2010, enda verði ekki séð að viðkomandi sé ósjálfbjarga í skilningi ákvæðisins. Þá hafi tugir einstaklinga sótt sambærilega heilbrigðisþjónustu erlendis án fylgdarmanneskju og verði ekki fallist á þá skýringu að sjúklingur megi ekki lyfta þyngri hlut en 2 kg og sé því ómögulegt að ferðast einn síns liðs. Þá teljist einstaklingur ekki vera ósjálfbjarga þótt hann tali ekki erlend tungumál. Framlagning á nýju læknisvottorði, sem hafi fylgt kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála, hafi ekki áhrif á fyrri ákvörðun SÍ.

Að framangreindu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 8. gr. reglugerðar nr. 712/2010 séu ekki uppfyllt og því sé ekki heimild til greiðslu ferðastyrks fyrir fylgd eins aðstandanda. Með vísan til þess er að framan greini sé óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. ágúst 2019, um að synja greiðslu ferðastyrks fyrir fylgdarmann samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 712/2010, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um ferðastyrk fylgdarmanns vegna læknismeðferðar erlendis.

Umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis var samþykkt á grundvelli 20. gr. reglugerðar Evrópusambandsins og ráðsins nr. 883/2004 frá 29. apríl 2004, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar. Í 20. gr. EB reglugerðarinnar er fjallað um ferðalög í þeim tilgangi að fá aðstoð og heimild fyrir viðeigandi læknismeðferð utan búsetuaðildarríkis. Í 2. tölul. 20. gr. segir eftirfarandi:

„Tryggður einstaklingur, sem fær heimild hjá þar til bærri stofnun til að fara til annars aðildarríkis í þeim tilgangi að fá þar viðeigandi læknismeðferð, skal fá þá aðstoð, sem er látin í té fyrir hönd þar til bærrar stofnunar, hjá stofnun á dvalarstað í samræmi við ákvæði þeirrar löggjafar sem hún starfar eftir, eins og hann væri tryggður samkvæmt þeirri löggjöf. Heimildin skal veitt ef umrædd meðferð er hluti af þeirri aðstoð sem kveðið er á um í löggjöf aðildarríkisins þar sem viðkomandi er búsettur og hann á ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem má réttlæta læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi hans og líklegri framvindu sjúkdómsins.“

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á ferðastyrk vegna fylgdarmanns. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim grundvelli að skilyrði 8. gr. reglugerðar nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita aðstoð hér á landi, væru ekki uppfyllt.

Um ferðastyrk fylgdarmanns er fjallað í 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar en ákvæðið hljóðar svo:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Þá er fjallað nánar um ferðastyrk fylgdarmanns í 8. gr. reglugerðar nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Ákvæðið hljóðar svo:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða ferðastyrk skv. 6. og 7. gr. vegna fylgdarmanns ef sjúkratryggður er yngri en 18 ára, ósjálfbjarga eða mjög mikil áhætta fylgir meðferð og/eða ferðalagi. Þó að sjúkratryggður tali ekki erlend tungumál telst hann ekki ósjálfbjarga í skilningi þessa ákvæðis.“

Reglugerðin er sett með stoð í 4. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem fjallað er um læknismeðferð erlendis sem ekki er unnt að veita hér á landi.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 712/2010 er fjallað um gildissvið hennar og segir í ákvæðinu að í reglugerðinni sé kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga í kostnaði við brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, sbr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Einnig sé kveðið á um ferðastyrk vegna meðferðarinnar.

Meginreglan er sú að greiðsla ferðakostnaðar, kostnaðar fyrir fylgdarmann og fleira samkvæmt 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004 fari eftir löggjöf innanlands. Þrátt fyrir að ákvæði 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010 taki ekki til greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis sem samþykkt er á grundvelli 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, telur úrskurðarnefnd málefnalegt að líta til þeirra skilyrða sem þar koma fram um skilyrði ferðastyrks fylgdarmanns við mat á umsókn kæranda. Eins og áður hefur komið fram er ferðastyrkur fylgdarmanns greiddur þegar sérstaklega stendur á samkvæmt 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Þá er skilyrði fyrir ferðastyrk fylgdarmanns samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 712/2010 að sjúkratryggður sé yngri en 18 ára, ósjálfbjarga eða mjög mikil áhætta fylgi meðferð og/eða ferðalagi.

Í læknisvottorði C, dags. 20. ágúst 2019, segir eftirfarandi um rök fyrir þörf á fylgdarmanneskju í tilviki kæranda:

„Eftir aðgerð má sjúklingur ekki lyfta þyngra en 2kg og því ómögulegt að ferðast einsömul. Einnig talar sjúklingur litla sem enga ensku sem fylgdarmaður gerir hins vegar.“

Þá segir svo í læknisvottorði D, dags. 18. september 2018:

„Óskað er eftir endurgreiðslu kostnaðar vegna fylgdarmanns.

[Kærandi] var búin að fara í gegn um eins árs ferli hjá Reykjalundi vegna offituvanda. Eftir að hafa beðið í 9 mánuði eftir aðgerð á Íslandi ákvað hún að leita út fyrir landsteinana og fór í Magaermi, eða Sleeve Gastrectomy í B.

[Kærandi] á einnig við stoðkerfisvanda að stríða, en hún er með slæmt hryggjarliðsskrið eftir bílslys x með leiðniverki niður hægri ganglim. Hún er alltaf með skerta göngugetu vegna verkja.

Magaaðgerðin er stórt inngrip, bæði vegna þess og vegna bakvanda gat [kærandi] ekki ferðast eins síns liðs. Í fyrsta lagi er ekki ráðlegt að bera neitt þyngra en 2 kg eftir aðgerðina og í öðru lagi ræður [kærandi] almennt ekki við að bera neitt  eða ganga langt sökum bakverkja og leiðniverkja. Hún hefur oft þurft að fara á milli staða í hjólastól, eins og td. á stórum flugvöllum.

Það er því ljóst að hún gat ekki farið eins síns liðs í aðgerð í B og var því nauðbeygð til að hafa fylgdarmann með sér.

Það er því hér með óskað eftir því að fá endurgreiddan kostnað vegna fylgdarmanns.“

Ljóst er af framangreindu að erfitt geti verið fyrir kæranda að ferðast ein vegna bakverkja og leiðniverkja niður hægri ganglim og sökum þess að hún geti ekki lyft þyngra en 2 kílóum. Að mati úrskurðarnefndar, sem meðal annars er skipuð lækni, er það þó ekki nægilegt til þess að fallist verði á að mjög mikil áhætta teljist fylgja ferðalaginu eða að kærandi sé ósjálfbjarga í skilningi 8. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Þá telst kærandi ekki ósjálfbjarga á þeim forsendum einum að hún tali litla sem enga ensku, enda er tekið fram í 1. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar að sjúkratryggður teljist ekki ósjálfbjarga í skilningi ákvæðisins þótt hann tali ekki erlend tungumál. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því ekki skilyrði þess að greiddur sé ferðastyrkur fylgdarmanns.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu ferðastyrks fylgdarmanns vegna læknismeðferðar kæranda erlendis, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðslu ferðastyrks fylgdarmanns vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir