Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 70/2022

Miðvikudaginn 6. apríl 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. janúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. desember 2021 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið með umsókn, dags. 20. desember 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. desember 2021, var umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa samþykkt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. janúar 2022. Með bréfi, dags. 31. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. febrúar 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé annars vegar ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja læknisvottorði sem hafi verið lagt fram með umsókn um styrk til kaupa á bifreið í desember 2021 og hins vegar ákvörðun um að samþykkja eingöngu uppbót til bifreiðakaupa en ekki styrk.

Varðandi fyrri kæruliðinn séu einu skýringar Tryggingastofnunar þær að umrætt læknisvottorð hafi ekki gefið tilefni til breytinga á hreyfihömlunarmati sem gert hafi verið samkvæmt vottorði sem hafi verið lagt fram í maí 2021.

Vissulega sé vottorðið frá því í desember 2021 almennt orðað en þó sé tekið fram að staðan hafi farið versnandi vegna verkja við að ganga lengri vegalengdir. Einnig sé greint frá því að kærandi komist ekki allra sinna ferða þurfi hún að leggja langt frá áfangastað.

Læknisvottorðið sem hafi verið lagt fram í maí 2021 hafi eingöngu verið vegna beiðni um eldsneytisstyrk og því hafi ekki farið fram ítarleg læknisskoðun. Frá þeim tíma hafi kærandi versnað mikið í rófubeini, mjöðmum, hnjám og hún sé einnig með „hælspora“ sem hafi vernsað mjög mikið. Hendur kæranda séu mjög slæmar og búið sé að skipta um lið í þumli á hægri hendi en hún sé þó verri í vinstri hendi en aðgerðin hafi verið framkvæmd fyrst á hægri vegna þess að hún noti hana meira.

Framangreint sé vegna slit- og vefjagigtar sem hún hafi fyrst verið greind með um 1990 og nokkuð ljóst sé að ef fari sem horfi sé ekki langt í að hún þurfi að nota hækjur að staðaldri.

Læknisvottorðið sem hafi verði lagt fram í desember hafi verið veitt eftir símaviðtal og geti varla verið ítarlegra í ljósi þess.

Staða kæranda sé sú að hún fari varla út úr húsi suma daga vegna verkja en þurfi hún þess nauðsynlega verði hún að nota hækjur. Ef hún þurfi að nota hækjur eða göngugrind eigi hún mjög erfitt með það vegna þess hve slæm hún sé í höndunum, til séu röntgenmyndir sem staðfesti það.

Á grundvelli alls framanritaðs fari kærandi fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar verði snúið við og vottorð sem hún hafi lagt fram í desember 2021 verði viðurkennt eða til þrautavara að hún fái að leggja fram nýtt vottorð sem yrði veitt eftir formlegt læknismat.

Varðandi seinni kæruliðinn sé það mat kæranda að hin kærða ákvörðun sé röng þar sem hún uppfylli þau skilyrði sem sett séu til að eiga möguleika á styrk.

Í fyrsta lagi sé það mat kæranda að ákvörðunin eigi í það minnsta að vera byggð á vottorðinu frá því í desember 2021. Ákvörðunin hafi verið byggð á vottorði frá því í maí og því að hún noti ekki hækjur/göngugrind að staðaldri. Kærandi vísi í það sem greint hafi verið frá varðandi seinna vottorðið.

Varðandi skilyrðið að nota hækjur/hjólastól segi í 7. gr. reglugerðar um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða: „Til dæmis að hinn hreyfihamlaði sé bundinn við hjólastól eða noti 2 hækjur að staðaldri.“ Varðandi orðalagið „til dæmis“ feli ekki í sér neina skilyrðingu og geti því ekki kallað á neinar takmarkanir við notkun á hækjum eða hjólastól. Kærandi telji því að stofnunin geti ekki notað það sem skilyrði til að veita styrk.

Engu að síður meti kærandi það svo, þó að úthlutun á styrk eigi ekki að miðast við stöðuga notkun á hækjum/hjólastól, að heilsa hennar uppfylli tvímælalaust skilyrði fyrir styrknum.

Kærandi óski eftir því að úrskurðarnefndin snúi við ákvörðun Tryggingastofnunar og veiti henni bifreiðastyrk eða í það minnsta að hún veiti kæranda rétt til að leggja inn gögn frá lækni sem staðfesti heilsufar hennar eins og lýst hafi verið hér að framan.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærðar séu afgreiðslur, dags. 22. og 29. desember 2021, á umsókn um styrk til bifreiðakaupa.

Kærandi hafi með umsókn, dags. 20. desember 2021, sótt um uppbót/styrk samkvæmt 6. og 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 vegna kaupa á bifreið. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 29. desember 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um uppbót samkvæmt 6. gr. reglugerðarinnar hefði verið samþykkt. Kærandi hafi hins vegar ekki verið talin uppfylla skilyrði styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 905/2021 sé skilgreint hvað felist í hugtakinu hreyfihömlun samkvæmt reglugerðinni. En þar segi að líkamleg hreyfihömlun sé þegar sjúkdómur eða fötlun skerði verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma eða annað sambærilegt.

Í 4. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um mat á þörf á uppbótum/styrkjum samkvæmt reglugerðinni þar sem segi að við mat á þörf fyrir uppbætur og styrki samkvæmt reglugerð þessari skuli fyrst og fremst líta á bifreið sem hjálpartæki hreyfihamlaðra. Meta skuli hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Við matið skuli einkum litið til eftirfarandi atriða:

„1.  Hreyfihömlunar, þ.e. hvort mat sem staðfestir hreyfihömlun umsækjanda liggi fyrir.

2.    Nauðsynjar bifreiðar, þ.e. hvort ótvírætt sé að hinum hreyfihamlaða sé nauðsynlegt að hafa bifreið.

3.    Ökuréttinda, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði hafi sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður, sbr. þó 12. gr.

4.    Ökuhæfni, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði eða skráður ökumaður sé fær um að aka viðkomandi bifreið.“

Í 1. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar segi að heimilt sé að greiða hreyfihömluðum elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem greiðsluþegi sé talinn þurfa nauðsynlega á að halda samkvæmt reglugerð þessari. Þá sé heimilt að veita uppbót til framfærenda hreyfihamlaðra barna sem njóti umönnunargreiðslna samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að umsækjandi þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 6. gr. reglugerðarinnar.

Rétt sé að vekja sérstaka athygli á því að í 1. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun vegna ákvarðana, dags. 22. og 29. desember 2021, hafi legið fyrir að kærandi væri með í gildi hreyfhömlunarmat frá 1. júní 2021 til 31. desember 2026 sem hafi verið byggt á læknisvottorði, dags. 31. maí 2021.

Í hreyfihömlunarvottorði komi meðal annars fram að kærandi sé á örorku vegna stoðkerfiseinkenna sem einkennist af vefjagigtareinkennum og verkjum vegna slitgigtar. Kærandi sé með takmarkaða hreyfigetu í hnjám og ökklaliðum og einnig í smáliðum fóta. Einnig sé kærandi með verki í hægri mjöðm sem séu álagstengdir. Göngugeta sé mjög misjöfn en alla jafna minni en 400 metrar. Einnig komi fram að kærandi noti spelkur um hné. Ekki sé hægt að sjá að kærandi noti sambærileg hjálpartæki og hækjur eða hjólastól.

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Við mat á hreyfihömlun vegna ákvarðana, dags. 22. og 29. desember 2021, hafi kærandi skilað inn nýju hreyfhömlunarvottorði, dags. [20. desember] 2021.

Í hreyfihömlunarvottorði komi fram sömu upplýsingar og í fyrra vottorði að því viðbættu að kærandi hafi versnað í gegnum árin og óskað sé eftir endurnýjun á styrk til kaupa og reksturs bifreiðar. Fram komi að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Ekki sé hægt að sjá að kærandi noti hjálpartæki til gangs. Í kæru komi fram að það læknisvottorð hafi verið veitt eftir símaviðtal.

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks og hafi kæranda því verið synjað um breytingu á fyrra mati.

Í málinu sé ekki deilt um að kærandi sé hreyfihömluð. Eins og fram komi í bréfum Tryggingastofnunar, dags. 23. júní, 22. desember og 29. desember 2021, uppfylli kærandi skilyrði hreyfihömlunar samkvæmt 6. gr. reglugerðarinnar. Kærandi telji sig hins vegar eiga rétt á því að fá styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar samkvæmt 6. gr. reglugerðarinnar en ekki skilyrði styrks samkvæmt 7. gr.

Eftir að farið hafi verið yfir gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihömluð í þeim skilningi sem lagður sé í 7. gr. reglugerðarinnar, þ.e. sé sambærilega hreyfihömluð og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur að staðaldri. Ekki sé hægt að sjá að kærandi noti hjálpartæki miðað við þau hreyfihömlunarvottorð sem liggi fyrir. Í 1. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar sé lögð sérstök áhersla á að meta skuli þörf umsækjanda fyrir bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja..

Rétt sé að taka fram að í kæru komi fram sá misskilningur að vottorð sem kærandi hafi skilað inn þann 20. desember 2021 hafi ekki verið tekið til greina af Tryggingastofnun. Stofnunin hafi tekið læknisvottorðið til greina, en hafi ekki talið efni þess gefa ástæðu til að breyta fyrra mati.

Rétt sé að taka fram að í kæru koma lýsingar á ástandi kæranda sem séu ekki studdar læknisfræðilegum gögnum. Telji kærandi að læknisfræðileg gögn málsins gefi ekki rétta mynd af ástandi hennar, geti hún sótt um að nýju og skilað betri gögnum. Ekki sé réttlætanlegt að breyta mati Tryggingastofnunar miðað við fyrirliggjandi gögn.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, reglugerð nr. 905/2021 og við fyrri úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærileg ákvæði í fyrri reglugerðum nr. 170/2009 og 752/2002.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar er líkamleg hreyfihömlun skilgreind á eftirandi máta:

„Sjúkdómur eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.“

Samkvæmt 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar/styrks til bifreiðakaupa að fyrir liggi mat sem staðfesti hreyfihömlun. 

Þá er í 7. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Svohljóðandi er 1. mgr. þeirrar greinar:

„Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta, t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður. Skilyrði er að hinn hreyfihamlaði sé sjúkratryggður hér á landi.“

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hefur samþykkt að veita kæranda uppbót til bifreiðakaupa samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021. Til skoðunar kemur hvort skilyrði 1. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar um að einstaklingur þurfi að vera verulega hreyfihamlaður, til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri, sé uppfyllt í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar leiðir af orðalagi reglugerðarákvæðisins að við mat á því hvort einstaklingur uppfylli skilyrðið um að teljast verulega hreyfihamlaður sé horft til þess hvort viðkomandi sé bundinn hjólastól og/eða þurfi að notast við tvær hækjur að staðaldri. Upptalning á hjálpartækjum sé þannig tiltekin í dæmaskyni til skýringar á því hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Sú túlkun er einnig í samræmi við orðalag 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð en þar er veiting styrks til bifreiðakaupa ekki bundin því skilyrði að umsækjandi þurfi að nýta sér hjálpartæki. Það er því ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri. Að mati úrskurðarnefndarinnar leiðir hins vegar af orðalagi reglugerðarákvæðsins að viðkomandi verði að vera hreyfihamlaður til jafns við þá sem hafa þörf fyrir framangreind hjálpartæki að staðaldri.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggur læknisvottorð B, dags. 20. desember 2021, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Fibromyalgia

Coxarthrosis, unspecified“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir í læknisvottorðinu:

„A er á örorku vegna stoðkerfiseinkenna sem einkennast af vefjagigtareinkennum og verkjum vegna slitgigtar. Er með takmarakaða hreyfigetu í hnjám ,og ökklaliðum auk smáliða fóta. Einnig er A með verki í hæ mjöðm sem eru álagstengdir. Göngugeta mjög misjöfn en alla jafna minni en 400 metrar. Hefur heldur versnað í gegnum árin og óskað er eftir endurnýjun á styrks til kaups og reksturs bifreiðar.“

Þá er merkt við í vottorðinu að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Ekki er merkt við að kærandi noti hjálpartæki að staðaldri en í því sambandi segir í vottorðinu:

„Ráðlagt að nota sem minnst stuðningstæki til að forðast frekari versnun á hreyfigetu“

Í mati á batahorfum kæranda segir í vottorðinu:

„Ólíklegt að bati náist á næstu árum. Heldur horft fram á versnandi ástand.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð frá B, dags. 31. maí 2021, sem er að mestu samhljóða vottorði hans, dags. 20. desember 2021, en varðandi notkun hjálpartækja greinir B frá því að kærandi noti spelkur um hné.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi búi við skerta göngugetu. Af fyrrgreindum læknisvottorðum B má ráða að kærandi noti ekki hjólastól eða hækjur en notist við spelku um hné. Auk þess kemur fram í læknisvottorði B, dags. 20. desember 2021, að kærandi ætti að nota sem minnst stuðningstæki til að forðast frekari versnun. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af sjúkdómsástandi kæranda að hún sé hreyfihömluð til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um verulega hreyfihömlun.

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. desember 2021 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

Úrskurðarnefndin telur rétt að ítreka þær ábendingar sem koma fram í greinargerð Tryggingastofnunar þess efnis að kærandi geti sótt um að nýju, telji hún læknisfræðileg gögn málsins ekki gefa rétta mynd af ástandi hennar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir