Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 171/2023

Miðvikudaginn 27. september 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 28. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. mars 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. febrúar 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. mars 2023, var umsókninni synjað þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar gerir kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. mars 2023. Með bréfi, dags. 30. mars 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. apríl 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannréttingum verði endurskoðuð.

Í kæru segir kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vera óréttláta þar sem hann þurfi að fara í kjálkaaðgerð og tannréttingar. Hann hafi talað við B tannréttingalækni sem hafi einnig fundist þetta óréttlátt og hann skilji ekki ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar a.m.k. fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.  Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringavenjum.

Til þess að aðstoða Sjúkratryggingar Íslands við að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannlækningum.

Í fylgiskjali með umsókn segi aðeins:

„Aukið yfirbit og djúpt bit, leyst með ex á 4 forjöxlum og Bi-max aðgerð.“

Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar hafi fjallað um umsókn kæranda á fundi og talið að framlögð gögn sýndu að vandinn væri ekki svo alvarlegur að hann jafnaðist á við vanda þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

Í umsókninni tilgreini tannlæknir að vandinn felist í auknu yfirbiti og djúpu biti, en samkvæmt   innsendum gögnum, ljósmyndum og prófílröntgenmynd, sé sá tannvandi ekki alvarlegur þannig að hann jafnist á við þau frávik sem falli undir ákvæði IV. kafla reglugerðar 451/2013 um skörð í vör og gómi, víðtæka tannvöntun eða alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.

Sjúkratryggingar Íslands telji sér því ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna fyrirhugaðrar meðferðar þar sem ekki sé um alvarlegan tannvanda að ræða af því tagi sem 3. tölul. 15. gr. IV. kafla geri ráð fyrir.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 13. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda, dags. 23. febrúar 2023, er tannvanda hans lýst svo:

„Aukið yfirbit og djúpt bit, leyst með ex á 4 forjöxlum og Bi-max aðgerð.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 15. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi hans felist í auknu yfirbiti og djúpu biti og gerir tannlæknir kæranda ráð fyrir að leysa þann vanda með úrdrætti fjögurra forjaxla og Bi-max aðgerð.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi sé með aukið yfirbit og djúpt bit en að mati nefndarinnar er því ekki jafnað við einstakling með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

Greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 14. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson