Mál nr. 19/2011

Miðvikudaginn 21. september 2011

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags.14. janúar 2011, kærir A, afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar endajaxls.

Óskað er endurskoðunar og aukinnar þátttöku í kostnaði.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með ódagsettri umsókn sem móttekin var hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 6. desember 2010 var sótt um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar endajaxls # 48. Í umsókninni segir svo um greiningu, sjúkrasögu og meðferð:

 „vegna fyrri sögu (cystur) talið nauðsynlegt að fjarlægja endajaxl 48“

Með bréfi dags. 10. desember 2010 samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku samkvæmt gildandi gjaldskrá. Kærandi fer fram á frekari greiðsluþátttöku almannatrygginga.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „Ég vísa til þeirra gagna er þegar liggja fyrir í þessum sjúkdómi.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi dags. 8. febrúar 2011. Greinargerð dags. 7. mars 2011 barst frá stofnuninni þar sem segir:

 „Þann 6. desember 2010 barst Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) umsókn um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni. Þann 8. desember s.á. var umsóknin samþykkt að öllu leyti og samkvæmt gildandi reglum. Sú afgreiðsla er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.  Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 698/2010. Í 11. gr. eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma.

Í 21. gr. kemur fram að greiðslur skuli miðast við gildandi gjaldskrá SÍ, nú 703/2010, þegar samningar við tannlækna eru ekki fyrir hendi.

Engar upplýsingar eru um kæruefni í kærunni en ætla má að kærð sé sú endurgreiðslufjárhæð SÍ sem fram kemur í svarbréfi SÍ.

Í lögum og reglum er engin heimild til þess að SÍ auki endurgreiðslu umfram það sem segir í ofangreindum reglum. Verðlagning tannlækna er hins vegar frjáls.  Verð tannlæknis er því alfarið samningsatriði milli sjúklings og tannlæknis hverju sinni. Endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands er aftur á móti bundin í reglur, eins og fram hefur komið, og óháð verði tannlæknis. Eftir þeim reglum var farið við afgreiðslu málsins.“

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 9. mars 2011 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar endajaxls.

Í kæru vísaði kærandi til þeirra gagna sem þegar liggi fyrir um sjúkdóminn.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 21. gr. laga um sjúkratryggingar komi fram að greiðslur skuli miðast við gildandi gjaldskrá SÍ, nú 703/2010, þegar samningar við tannlækna séu ekki fyrir hendi. Þá segir að í lögum og reglugerðum sé engin heimild til þess að SÍ auki endurgreiðslu umfram það sem segi í reglunum. Verðlagning tannlækna sé hins vegar frjáls. Verð tannlæknis sé því alfarið samningsatriði milli sjúklings og tannlæknis hverju sinni. Endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands sé aftur á móti bundin í reglur og sé óháð verði tannlæknis. Eftir þeim reglum hafi verið farið við afgreiðslu málsins.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla. Þá taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um skv. IV. kafla vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010.

Samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annara en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010.

Í 21. gr. nefndrar reglugerðar nr. 698/2010 segir:

 „Séu samningar um tannlækningar, þ.m.t. tannréttingar, ekki fyrir hendi, sbr. einnig 13. og 17. gr., er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna tannlækninga, samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar, á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir til og með 31. desember 2011 og er háð því að rekstur tannlæknis uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, lög um sjúkratryggingar og lög um landlækni.“

Þar sem engir samningar eru í gildi við tannlækna greiða Sjúkratryggingar Íslands sjúkratryggðum vegna tannlæknisþjónustu samkvæmt gildandi gjaldskrá á hverjum tíma. Gildandi gjaldskrá er nr. 703/2010 og tók hún gildi 15. september 2010. Óumdeilt er í máli þessu að endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands hefur verið samkvæmt gjaldskrá svo sem kveðið er á um í reglugerð nr. 698/2010. Engar heimildir til frekari kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands eru fyrir hendi. Kærandi ber því sjálfur umframkostnað vegna frjálsrar verðlagningar tannlækna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar endajaxla er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um að synja um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar endajaxls # 48 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður