Mál nr. 83/2011

Miðvikudaginn 2. nóvember 2011

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 4. mars 2011, kærir B, f.h. sonar síns A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi sótti upphaflega um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kostnaðar við ferðir sem farnar voru frá X til Reykjavíkur til sérfræðings í innkirtlasjúkdómum með umsókn dags. 10. júní 2010. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með bréfi dags. 29. október 2010 á þeirri forsendu að ekki hafi verið rökstutt af lækni hvers vegna eftirlit geti ekki farið fram á X. Kærandi sótti á ný um ferðakostnaðinn með umóskn dags. 8. desember 2010 og synjaði stofnunin umsókninni á sömu forsendu. Þá sótti kærandi um greiðslu ferðakostnaðar með nýrri umsókn dags. 14. janúar 2011. Með bréfi dags. 27. janúar 2011 synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda á þeirri forsendu að samkvæmt upplýsingum á síðasta vottorði C læknis hafi eftirlit sjúklings flust yfir á D. Ekki hafi verið rökstutt af lækni hvers vegna eftirlit geti ekki farið fram á E.

Í skýrslu vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands dags. 14. janúar 2011 segir F læknir svo um sjúkrasögu kæranda:

 „Uppgötvaðist sykursýki í byrjun maí á árinu 2003, þá unglingur að aldri. Hefur verið í eftirliti hjá G, barnalækni og sérfræðingi í innkirtlasjúkdómum í Reykjavík. Enginn læknir hér á X með innkirtlasjúkdóma sem sérgrein. Fyrri ferð 020710 og þá akandi.“

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „Sonur minn A  hefur þrisvar fengið synjun vegna ferðakostnaðar til sérfræðings.

Í maí 2003 greindist hann með sykursýki typu 1 og í framhaldi af því var honum vísað til sérfræðings á göngudeild barna á D. Þar sem enginn innkirtlasérfræðingur barna var starfandi á E. Ferðaleyfið sem hann fékk frá TR var til sjö ára og rann út á sl. ári eða 2010. Hann er búinn að fara tvisvar síðan til G, sem hann hefur ekki fengið greitt. Í júní og des.. 2010.

Nú er svo komið að leyfið þarf að endurnýja og hefur hann fengið ítrekaða sinjun, á þeim forsendum að það sé ekki nógur rökstuðningur fyrir því að hann þurfi að leita suður til sérfræðings, þar sem innkirtlasérfærðingur sér starfandi á E. Þessi rökstuðningur er heldur ekki á góðum rökum reistur. Síðast þegar ég vissi var gigtarsérfr. og innkirtlasérfr. EKKI það sama, og er langur vegur frá. Það hefur verið starfandi á E gigtarsérfr. sem hefur tekið að sér þá sem hafa greinst með sykursýki. Það getur vel verið að fullorðið fólk sem greinist með typu 2 geti höndlað hann, en alls ekki unglingar sem eiga allt lífið framundan og góð sykurstjórnun hefur allt að segja fyrir lífið sem er framundan hjá þeim. Sykursýki er alvarlegur sjúkómur og mikið ábyrgð sem þessir læknar hafa sem stýra unga fólkinu með þennan sjúkdóm gegnum lífið.

Dótir okkar greindist með sykursýki typu 1 2001 tveimur mán. áður en hún varð 18 ára. Og þess vegna var hún meðhöndluð sem fullorðin og lögð inn á lyfjadeild E en ekki barnadeildina. Þessi umræddi læknir varð þess vegna hennar sérfr. og þá martröð sem við fórum í gegnum þá, mun ég aldrei láta son minn upplifa. Dóttir okkar er ennþá að vinna úr því tjóni sem hann olli henni þrátt fyrir að hún sé að ljúka xxxnámi.

Í ljósi þess sem ég hef sagt, tel ég algjöra nauðsyn að sonur okkar fái best mögulega þjónustu og fer fram á það að TR endurskoði sína afstöðu.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi dags. 7. mars 2011. Greinargerð dags. 23. mars 2011 barst frá stofnuninni þar sem segir:

 „Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) synjuðu greiðslu ferðakostnaðar kæranda þann 29. október 2010, 22. desember 2010 og 27. janúar 2011 vegna ferða milli X og Reykjavíkur á árinu 2010 í eftirlit hjá G barnalækni og sérfræðingi í innkirtlasjúkdómum barna.

Samkvæmt 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka SÍ þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar. Þá er einnig heimilt að kveða á um frekari kostnaðarþátttöku með reglugerð.

Ráðherra hefur sett reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað. Samkvæmt 2. gr. hennar er heimilt að taka þátt í kostnaði við bæði lengri og styttri ítrekaðar ferðir en sett er skilyrði um að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði.

Á E er starfandi læknir sem er sérfræðingur í almennum lyflækningum og gigtarlækningum. Sér hann m.a. um að veita sykursjúkum meðferð, jafnt að gerð I og II, sem eru á hans svæði. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að hann geti ekki sinnt eftirliti og meðferð hjá kæranda. Ekkert hefur komið fram um að kærandi geti ekki nýtt þá þjónustu sem er til staðar á X.

Í kæru eru tilgreindar persónulegar ástæður fyrir að kærandi kjósi að leita til Reykjavíkur í eftirlit. Ekki er heimild í reglugerð nr. 871/2004 til að taka þátt í greiðslu ferðakostnaðar vegna þess. Ekki er því heimilt að verða við umsókninni.“

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 11. apríl 2011 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna ferða á milli X og Reykjavíkur vegna eftirlits hjá sérfræðingi í innkirtlasjúkdómum barna.

Í kæru til úrskurðarnefndar var greint frá því að drengurinn hafi greinst með sykursýki týpu 1 í maí 2003 og í framhaldinu hafi honum verið vísað til sérfræðings á göngudeild barna á D þar sem enginn innkirtlasérfræðingur barna hafi verið starfandi á E. Drengurinn hafi fengið ferðaleyfi til sjö ára og það hafi runnið út á árinu 2010. Þá var greint frá því að það hafi verið starfandi gigtarsérfræðingur á E sem hafa tekið að sér þá sem hafi greinst með sykursýki.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að á E sé starfandi læknir sem sé sérfræðingur í almennum lyflækningum og gigtarlækningum. Hann sjái m.a. um að veita sykursjúkum meðferð, jafnt að gerð I og II, sem séu á hans svæði. Ekkert í gögnum málsins bendi til þess að hann geti ekki sinnt eftirliti og meðferð kæranda.

Heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði innanlands er í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem segir:

 „Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.

Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.“

Reglugerð nr. 871/2004, um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands, hefur verið sett með stoð í framangreindu.

Samkvæmt 1. gr. reglugerðar nr. 871/2004 tekur Tryggingastofnun, nú Sjúkratryggingar Íslands, þátt í ferðakostnaði þurfi læknir í héraði að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafa gert samning við. Þá segir eftirfarandi í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar:

 „Tryggingastofnun ríkisins tekur þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili, þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.“

Kærandi hefur verið greindur með sykursýki frá árinu 2003 og hefur verið í eftirliti hjá G barnalækni og sérfræðingi í innkirtlasjúkdómum í Reykjavík. Í vottorði F læknis dags. 14. janúar 2011 kemur fram að ekki sé starfandi læknir á X með innkirtlasjúkdóma sem sérgrein. Samkvæmt tilvitnaðri 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er það skilyrði greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði innanlands að þjónusta sé ekki fyrir hendi í héraði. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, er starfandi læknir á E sem getur veitt kæranda þá meðhöndlun sem hann þarfnast vegna sjúkdóms síns. Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um þátttöku í ferðakostnaði vegna ferða til sérfræðings í innkirtlasjúkdómum í Reykjavík frá X staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður