Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 322/2022

Miðvikudaginn 7. september 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. júní 2022, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. mars 2022 á umsókn um styrk til kaupa á vinnustól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. mars 2022, var sótt um styrk til kaupa á vinnustól. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. mars 2022, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. júní 2022. Með bréfi, dags. 22. júní 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. júlí 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. júlí 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi noti vinnustól ekki eingöngu til frístundar eða afþreyingar eins og komi fram í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, heldur til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs. Hún sitji í stólnum þegar hún borði, eldi, þrífi, gangi frá, hvíli sig og færi sig á milli staða þar sem hjólastóll henti ekki. Hún noti stólinn við nánast allar athafnir daglegs lífs sem ýti undir virkni hennar og sjálfstæði á allan hátt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé synjun á umsókn kæranda um vinnustól, dags 2. mars 2022. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. mars 2022, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Í niðurlagi bréfs hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, t.d. MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftar lömun, Parkinsonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Einnig geta einstaklingar með lungna- og/eða hjartasjúkdóm á háu stigi fengið greidda stóla, einkum standstóla. Metið er eftir færni hvort og hvenær viðkomandi eigi rétt á stól, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða set jafnvægi. Greitt er fyrir stóla ef þeir leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístundum eða til afþreyingar. Val á stól fer eftir þörf sem er metin eftir færni og sjúkdómi.

Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki fyrir stóla sem hafa almennt notkunargildi en heimilt er að taka þátt í kostnaði vegna tiltekins aukabúnaðar eða séraðlögunar ef þess er þörf, t.d. vegna alvarlegrar skekkju/aflögunar í hrygg og/eða mjöðmum.“

Þessi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, svo skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða halda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðarinnar komi fram að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða.

Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og einstaklingsbundið mat framkvæmt vegna hennar og haft hafi verið samband við þjálfara sem sæki um til að fá frekari rökstuðning.

Í rökstuðningi með umsókn um vinnustól komi fram að kærandi þurfi á góðum stól að halda við dagleg störf, hún eigi erfitt með að standa lengi og sé mjög óstöðug á fótum. Því þurfi hún stól sem styðji vel við bakið og haldi vel utan um hana þar sem hún sé mjög hokin í hrygg. Í gátlista sem fylgt hafi með umsókn komi fram að kærandi muni nota stólinn heima þegar hún borði og þegar hún sitji við dagleg störf. Hún sitji mikið heima og sé mjög völt á fótum.

Samband hafi verið haft við þjálfara sem sæki um þann 14. mars 2022 og óskað eftir frekari rökstuðningi, nánar tiltekið hvaða daglegu störf það séu sem kærandi sitji við og hver ástæðan sé fyrir því að hún geti ekki setið í hjólastól sem kærandi hafi verið með síðan 2019 eða venjulegum stól með stuðningi.

Svar þjálfara hafi borist Sjúkratryggingum Íslands með tölvupósti þann 21. mars 2022. Þar sé daglegum störfum kæranda lýst svo að hún fari í einn til tvo stutta göngutúra á dag og sjúkraþjálfun tvisvar í viku. Þar fyrir utan sitji kærandi allan daginn og liti, púsli, perli, föndri og hjálpi stundum til við matargerð og annað dund. Kærandi sé með mjög lélega líkamsstöðu og líkamsvitund og þurfi því stól sem styðji mjög vel við hana. Hjólastóll eða venjulegur stóll veiti henni ekki þann bakstuðning sem hún þurfi á að halda, ekki sé hægt að hækka hann og lækka og oft sé erfitt að koma honum að.

Umsókn um vinnustól hafi verið synjað 22. mars. Samkvæmt þeim upplýsingum sem borist höfðu hafi ekki verið talið að vinnustóll myndi auka sjálfsbjargargetu kæranda. Greitt væri fyrir stóla ef þeir leiði til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs en ekki til nota eingöngu í frístundum eða til afþreyingar. Val á stól fari eftir þörf sem sé metin eftir færni og sjúkdómi. Sjúkratryggingar Íslands greiði ekki fyrir stóla sem hafi almennt notkunargildi en heimilt sé að taka þátt í kostnaði vegna tiltekins aukabúnaðar eða séraðlögunar ef þess sé þörf, til dæmis vegna alvarlegrar skekkju/aflögunar í hrygg og/eða mjöðmum.

Í svari Sjúkratrygginga Íslands til þjálfara kæranda hafi komið fram að í tilfelli kæranda væri þetta stóll sem hafi almennt notkunargildi og sé nýttur til að nota í frístundum eða til afþreyingar. Þá sé bent á að kæranda gæti nýst að fá púða, sessu eða einhverja séraðlögun í venjulegan stól til að bæta setstöðu hennar.

Þegar farið sé yfir umsókn kæranda um vinnustól sé ekki að sjá að umsókn uppfylli þau skilyrði sem sett séu í reglugerð nr. 760/2021. Í kafla 1809 í fylgiskjali með þeirri reglugerð komi meðal annars fram: „Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, t.d. MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftarlömun, Parkinsonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Einnig geta einstaklingar með lungna- og/eða hjartasjúkdóm á háu stigi fengið greidda stóla, einkum standstóla. Metið er eftir færni hvort og hvenær viðkomandi eigi rétt á stól, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða setjafnvægi. Greitt er fyrir stóla ef þeir leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístundum eða til afþreyingar.“

Aðalrökin fyrir því að sótt sé um vinnustól fyrir kæranda séu þau að hún þurfi góðan stól til þess að sitja í við dagleg störf og sé daglegum störfum lýst þannig að kærandi sitji allan daginn og liti, púsli, perli, föndri og hjálpi stundum til við matargerð og annað dund. Kærandi sé með samþykki fyrir hjólastól og þær athafnir sem þarna séu taldar upp sé auðvelt að gera sitjandi í hjólastól og setstöðu sé unnt að bæta með púða, sessu eða séraðlögun í stól. Eitt skilyrði fyrir samþykki fyrir vinnustól sé að slíkur stóll leiði til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs. Kærandi þurfi mikla aðstoð við athafnir daglegs lífs og af þeim rökstuðningi sem hafi fylgt umsókn sé ekki að sjá að umsækjandi sjái um eldamennsku eða önnur heimilisstörf þó svo að hún hjálpi stundum við matargerð. Því geti Sjúkratryggingar Íslands ekki samþykkt að vinnustóll sé nauðsynlegur því að það að hjálpa til við matargerð undir eftirliti geti að mati stofnunarinnar ekki fallið undir að auka sjálfsbjargargetu.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 skuli hjálpartæki vera nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Að mati Sjúkratrygginga Íslands geri hjólastóll sama gagn fyrir kæranda og vinnustóll. Ef þörf sé á að bæta setstöðu kæranda sé hægt að gera það með aukabúnaði svo sem púða, sessu eða séraðlögun í venjulegan stól eða hjólastól. Hægt sé að sinna flestum þeirra léttu heimilisstarfa sem kærandi sinni sitjandi í hjólastól. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að vinnustóll auki ekki sjálfsbjargargetu kæranda umfram það sem hjólastóll geri og sé því ekki nauðsynlegur í skilningi reglugerðar nr. 760/2021.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á vinnustól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á vinnustól samkvæmt lið 180903 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 18 í fylgiskjalinu fjallar um hjálpartæki til heimila og í flokki 1809 er fjallað um greiðsluþátttöku vegna stóla. Þar segir:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, t.d. MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftarlömun, Parkinsonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Einnig geta einstaklingar með lungna- og/eða hjartasjúkdóm á háu stigi fengið greidda stóla, einkum standstóla. Metið er eftir færni hvort og hvenær viðkomandi eigi rétt á stól, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða set-jafnvægi. Greitt er fyrir stóla ef þeir leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístundum eða til afþreyingar. Val á stól fer eftir þörf sem er metin eftir færni og sjúkdómi.“

Samkvæmt umsókn um vinnustól, dags. 2. mars 2022, útfylltri af C sjúkraþjálfara, eru sjúkdómsgreiningar kæranda bakverkur, ótilgreindur (e. dorsalgia unspecified) M54.9, aðskeifur táfótur (e. talipes equinovarus) Q66.9 og ofhreyfanleikaheilkenni (e. hypermobility syndrome) M35.7. Um sjúkrasögu segir í umsókninni:

„A með með þroskaskerðingu og býr á heimili fyrir fólk með skerðingar. Hún er hypermobile, með aðskeifan táfót og er mjög óstöðug í göngu. Er með litla vöðvaspennu og er mjög hokin í baki.“

Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir svo:

„A þarf á góðum stól að halda við dagleg störf, hún á erfitt með að standa lengi og er mjög óstöðug á fótum. Hún þarf stól sem styður vel við bakið, og heldur vel utan um hana, þar sem hún er mjög hokin í hrygg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á vinnustól. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti. Fyrir liggur að kærandi hefur nú þegar til umráða hjólastól. Í umsókn, dags. 2. mars 2022, kemur fram að kærandi sé meðal annars með þroskaskerðingu, litla vöðvaspennu og mjög hokin í baki. Hún eigi erfitt með að standa lengi og sé mjög óstöðug á fótum. Í tölvupósti C sjúkraþjálfara, dags. 21. mars 2022, segi að kærandi þurfi stól sem styðji vel við hana þar sem hún sé með mjög lélega líkamsstöðu og líkamsvitund. Kærandi sitji allan daginn og liti, púsli, perli, föndri, auk þess sem hún hjálpi stundum til við matargerð. Það sé erfitt að koma hjólastól hennar að, auk þess sem hann styðji ekki eins vel við bakið á henni líkt og vinnustóll geri. Þegar hún sitji í hjólastól við borð þurfi hún að halla sér fram og fái því ekki þann bakstuðning sem hún þurfi. Vinnustóll myndi bæta líkamsstöðu og vonandi létta á bakverkjum hennar.

Úrskurðarnefndin lítur til þess að skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki samkvæmt orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 er að hjálpartækið teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs. Við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt ber meðal annars að líta til markmiða laga nr. 112/2008, 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 og þeirra alþjóðlegu skuldbindinga sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Þá metur nefndin hvort notkun hjálpartækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði kæranda í víðtækum skilningi í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

Af framangreindri lýsingu á færni kæranda má ráða að kærandi sé mjög óstöðug á fótum og notist við hjólastól. Af gögnum málsins er ljóst að kærandi þarf aðstoð við athafnir daglegs lífs en vinnustóll er ætlaður til að bæta líkamsstöðu kæranda og létta á bakverkjum hennar þegar hún sitji og liti, púsli, perli, föndri og hjálpi til við matargerð. Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið að vinnustóll sé til þess fallinn að auka sjálfstæði kæranda, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að vinnustóll sé kæranda nauðsynlegur til að bæta möguleika hennar til að annast daglegar athafnir sínar, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefndin telur því að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á vinnustól.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á vinnustól, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á vinnustól, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson