Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 320/2018

Miðvikudaginn 31. október 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. september 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. júní 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 7. júní 2018, óskaði kærandi eftir samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar, annars vegar á grundvelli heimildar í 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, um læknismeðferð erlendis, og hins vegar á þeim grundvelli að meðferðin færi fram í B. Með bréfi, dags. 18. júní 2018, var samþykkt greiðsluþátttaka fyrir læknismeðferð erlendis að ákveðnum skilyrðum uppfylltum en greiðsluþátttöku var synjað fyrir læknismeðferð í B. Með tölvupósti 27. júlí 2018 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir framangreindri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 9. ágúst 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. september 2018. Með bréfi, dags. 12. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. október 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. október 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að fá endurgreiddan kostnað vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B.

Í kæru kemur fram að kærandi kæri þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að samþykkja ekki greiðsluþátttöku vegna meðferðar í B. Verkirnir sem kærandi hafi haft fyrir aðgerðina hafi verið það óbærilegir að hún hafi hvorki getað beðið lengur eftir aðgerð né ferðast á milli landa. Hún hafi því notað ellilífeyrinn sinn til þess að borga fyrir aðgerðina í B.

Í umsókn kæranda komi fram að hún sé með langa sögu um álagsverki frá hné og einkennin hafi farið versnandi síðustu mánuði. Kærandi hafi verið hölt og gengið við staf. Auk þess hafi hún átt mjög erfitt með að ganga í tröppum eða reisa sig upp frá sitjandi stöðu og hafi oft vaknað á nóttu við átakanlega verki. Einnig sé tekið fram í umsókninni að þörf á aðgerð sé bráð og hún þyrfti að eiga sér stað innan nokkurra vikna. Jafnframt komi fram að samkvæmt upplýsingum læknis kæranda sé um 4-6 mánaða biðtími eftir viðtali við aðgerðarlækni á Landspítala og eftir það væri biðtími eftir aðgerð 8-14 mánuðir. Einnig sé tekið fram að ekki væri hægt að réttlæta þann biðtíma læknisfræðilega í tilviki kæranda. Samkvæmt þeim upplýsingum sem læknir kæranda hafi fengið væri ekki boðið upp á að fara á forgangsbiðlista innan valaðgerða. Að mati læknisins hefði bið eftir aðgerð lengur en eðlilegan hámarksbiðtíma neikvæð áhrif á færni kæranda, auk óþarfa þjáninga vegna verkja.

Að sögn læknis kæranda væri ekki víst að læknar erlendis gætu skipt um hné hjá henni vegna sérstöðu hennar. Hnéskélin hafi verið mjög illa farin vegna sjúkdómsins […] sem kærandi hafi barist við í yfir X ár. Læknir kæranda hafi haft reynslu í að skipta um hné í sjúklingi í svipaðri stöðu. Læknir kæranda hafi sótt um að sá sjúklingur færi utan í aðgerð en læknar þar hafi ekki treyst sér til að taka við honum. Því hafi kæranda þótt öruggast að fara í aðgerð hjá lækni sínum í B. Það hafi óneitanlega haft áhrif á kæranda að færi hún til útlanda gæti hún ekki tjáð sig á eigin tungumáli. Að ferðast til útlanda fyrir aðgerð hefði einnig leitt til óþarfa þjáninga fyrir hana vegna verkja. Jafnframt hefði biðtími eftir aðgerðinni verið of langur vegna þess tíma sem hefði farið í ráðstafanir og ferðalagið.

Kærandi hafi farið í aðgerð á hnénu hjá B X 2018. Í framangreindri umsókn komi fram að kærandi sé á leiðinni í aðgerð X en læknir kæranda hafi komið henni strax að vegna mikilla verkja og lítillar hreyfigetu en kærandi búi ein á heimili. Aðgerðin hafi kostað kæranda 1.200.000 kr. sem hafi haft mikil áhrif á fjárhagsstöðu hennar og því vilji hún kæra niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í von um að fá endurgreiddan kostnað vegna aðgerðarinnar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. júní 2018, um synjun greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar og legu hjá B.

Kærandi hafi óskað eftir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar og legu hjá B í X 2018. Með ákvörðun, dags. 18. júní 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað greiðsluþátttöku á þeim grundvelli að ekki hefði verið gerður samningur við stofnunina um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna umræddrar aðgerðar og legu hjá B. Sjúkratryggingar Íslands hefðu því ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar þar sem að samningur við stofnunina sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs utan sjúkrahúsa. 

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi farið í sé ekki tilgreind í samningnum og stofnuninni sé þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni. Þá hafi ekki verið gerður samningur um greiðslu fyrir legu.

Samkvæmt 39. gr. laga um sjúkratryggingar geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu og um endurgjald ríkisins vegna hennar.  Samkvæmt 40. gr. skuli samningarnir gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Hvað varði þessa tilteknu aðgerð þá hafi stefnan verið sú að þessar aðgerðir verði gerðar á sjúkrahúsum en ekki hjá sérgreinalæknum sem starfi samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi og fengið greiddan meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað og fylgdarmannakostnað. Samþykki fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands eigi sér stoð í 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. innlenda reglugerð nr. 442/2012.  

Kærandi hafi uppfyllt skilyrði þessarar reglugerðar og meðferð erlendis hafi því verið samþykkt af Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 18. júní 2018. Í rökstuðningi við kæru segi að kærandi hafi ekki séð sér fært að fara í samskonar aðgerð erlendis sökum verkja. Þá hafi hún eftir C, bæklunarlækni þeim sem hafi gert aðgerðina á B, að ekki væri víst að það fyndist bæklunarlæknir erlendis til að gera aðgerð á henni þar sem hnéskelin væri illa farin vegna sjúkdómsins […]. Kærandi hafi því kosið að fara í aðgerðina hér á landi.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi hafi farið í.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. júní 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B.

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna fyrirhugaðrar liðskiptaaðgerðar á hné í B. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné sem kærandi gekkst undir í B.

Í kæru er greint frá því að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt að greiða fyrir liðskiptaaðgerð erlendis. Kærandi hafi talið öruggast að fara í aðgerð hjá lækni í B frekar en að fara í aðgerð erlendis til þess að hún gæti tjáð sig á eigin tungumáli. Þá hefði ferðalagið til útlanda einnig leitt til óþarfa þjáninga vegna verkja og biðtími eftir aðgerð hefði verið of langur vegna ferðalagsins.  Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku í læknismeðferð erlendis í tilviki kæranda á grundvelli heimildar í 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Aftur á móti er það mat úrskurðarnefndar að ekki sé heimilt að víkja frá því lagaskilyrði að til staðar sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar með vísan til framangreinds samþykkis.

Þá ber að taka fram að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á Landspítala gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé af þeirri ástæðu að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá B.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. júní 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. júní 2018 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir