Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 453/2018

Miðvikudaginn 6. mars 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. desember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá X 2018 um að synja umsókn kæranda um hjólastól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. X 2018, var sótt um hjólastól fyrir kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. X 2018, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að umsókn kæranda um hjólastól falli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil. Þá segir að samkvæmt reglugerð um styrki vegna hjálpartækja sé ekki heimilt að úthluta hjálpartækjum til skemmri notkunar. Með umsókn, dags. X 2018, var á ný sótt um hjólastól fyrir kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. X 2018, var umsókn kæranda synjað með sama rökstuðningi og í fyrra bréfi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. desember 2018. Með bréfi, dags. 4. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. febrúar 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. febrúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að fá endurgreiddan kostnað vegna leigu á hjólastól.

Í kæru segir að kærandi hafi þurft að nota hjólastól í þrjá og hálfan mánuð en það hafi ekki verið fyrirséð frá upphafi. Vonir hafi staðið til að kærandi þyrfti hann í skemmri tíma. Læknir kæranda hafi fyrst sótt um hjólastólastyrk fyrir tvo mánuði en síðan hafi hann sótt um fyrir lengri notkun þegar í ljós hafi komið að kærandi myndi þurfa lengur á hjólastólnum að halda en upphaflega hafi verið reiknað með. Í bréfum Sjúkratrygginga Íslands hafi verið synjað á þeim forsendum að kærandi hefði ekki þurft að nota hjólastólinn í meira en þrjá mánuði. Síðan hafi einnig verið synjað þegar í ljós hafi komið að kærandi þyrfti að nota stólinn í lengri tíma og það skilji kærandi ekki.

Kæranda hafi verið sagt í samtölum við starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands að ferlið sé þannig að ef einstaklingur þurfi hjólastól sem stofnunin styðji þá útvegi stofnunin hjólastólinn. Í tilfelli kæranda hafi hún lent í slysi á B og verið þar á spítala. Hún hafi síðan komið heim með sjúkraflugi og verið alveg ósjálfbjarga þannig að [...] hafi farið strax og sótt hjólastól hjá C. Kærandi hafi ekki getað beðið eftir að hún myndi hitta lækni til að fá tilvísun. Kærandi eigi ekki að gjalda fyrir að hún falli ekki inn í verkferla stofnunarinnar.

Í 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé kveðið á um styrki vegna nauðsynlegra hjálpartækja til lengri notkunar en þriggja mánaða. Af lögunum og reglugerð nr. 1155/2013 telji kærandi að megi ráða að hún eigi rétt á styrk vegna þessarar notkunar þar sem hún hafi sannarlega þurft hjólastól í meira en þrjá mánuði. Kærandi hafi greitt X kr. vegna leigu á hjólastólnum og fari fram á að fá þann kostnað endurgreiddan sem styrk vegna hjálpartækja.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Í umsögn læknis með fyrstu umsókn um hjólastól, dags X 2018, segi D heimilislæknir að kærandi hafi hlotið „svæsið brot á fótlegg“ X 2018 og hafi í kjölfarið farið í aðgerð og verði án niðurstigs að minnsta kosti út X og mögulega lengur. Eins og fram komi í kærugögnum hafi þeirri umsókn verið synjað á þeim grunni að samþykkt falli ekki undir ákvæði um tímalengd notkunar í reglugerð um styrki vegna hjálpartækja. Í síðari umsókninni sem nú sé til kærumeðferðar, dags. X, segi sami læknir að kærandi sé enn hreyfiskert vegna brots og verkja. Hún þurfi á hjólastól að halda eitthvað lengur eða út X. Ekki sé tiltekið að kærandi sé án ástigs.

Í millitíðinni, þ.e. á milli þessara ofangreindu umsókna, eða þann X 2018 hafi borist umsókn um ökklaspelku frá E lækni á Landspítala. Þar segi að kærandi hafi verið meðhöndluð „með stífu gipsi í X“ og hafi fengið nokkra hreyfigetu til baka. Í umsókn segi að kærandi þurfi stuðningsspelku um ökkla sem tryggi hlutlausa stöðu og varni því að hún þrói með sér dropfót. Umrædd spelka, sem auki meðal annars stöðugleika við gang, hafi verið samþykkt X 2018. Samkvæmt umsókninni sé kærandi þá þegar laus við gipsið og komin með spelku, meðal annars til að fyrirbyggja [...] og til að tryggja stöðugleika við gang.

Í ljósi ofangreindra upplýsinga hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri heimilt að samþykkja umsókn um hjólastól í þessu tilfelli og umsókn hafi því verið synjað. Í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða. Að mati Sjúkratrygginga Íslands uppfylli kærandi hvorki ákvæði um tímalengd notkunar né nauðsyn. Þegar um fótbrot sé að ræða noti flestir hækjur þó að hjólastóll geti verið til þægindaauka. Vissulega hafi kærandi hlotið slæmt brot, hún hafi verið án ástigs um tíma og sé enn verkjuð. Að mati Sjúkratrygginga Íslands var aftur á móti ekki nauðsynlegt fyrir kæranda að hafa hjólastól til umráða, þannig að réttur geti skapast á grundvelli framangreindra ákvæða.

Við vinnslu greinargerðar vegna kæru hafi gögn máls verið borin undir tryggingayfirlækni Sjúkratrygginga Íslands sem hafi ekki séð læknisfræðilegar ábendingar fyrir hjólastól. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um hjólastól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Samkvæmt umsókn um hjólastól, dags. X 2018, útfylltri af D lækni, er sjúkdómsgreining kæranda brot á [...], hvort sem getið er brots á [...] eða ekki, X. Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir að kærandi sé með mikið gifs eftir brot og hún megi ekki tylla í fótinn að minnsta kosti út X 2018. Um sjúkrasögu segir svo:

„Svæsið brot á fótlegg X. Aðgerð á [B] og verður án niðurstigs a.m.k. út X mánuð og hugsanlega [lengur]. Þarf því hjólastól á meðan“

Í umsókn um hjólastól, dags. X 2018, segir um rökstuðning fyrir hjálpartæki:

„Hún er enn hreyfiskert vegna brots og verkja. Hún [þarf] á hjólastól að halda [eitthvað lengur] eða út X“

Einnig liggur fyrir í málinu umsókn um styrk til kaupa á [spelkum], dags. X 2018, útfyllt af E lækni. Um sjúkrasögu kæranda segir í umsókninni:

„X árs kona sem braut [...] X og fékk mergnagla í F. Eftir aðgerð þróar hún með sér [...]. Meðhöndluð með stífu gipsi í X og fær nokkra hreyfigetu til baka. Þarf í framhald stuðningsspelku um ökkla sem tryggir hlutlausa stöðu og varnar drop-foot.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði greiðsluþátttöku vegna hjólastóls, sbr. 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Fyrir liggur að kærandi fékk brot á [...] X 2018. Úrskurðarnefndin telur ljóst af framangreindum gögnum að upphaflega var sótt um hjólastól fyrir kæranda sökum þess að hún mátti ekki tylla í fótinn. Með umsókn, dags. X 2018, var síðan sótt um hjólastól á grundvelli þess að kærandi væri enn hreyfiskert vegna brots og verkja.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af framangreindum gögnum að kærandi hafi nauðsynlega þurft hjólastól í lengri tíma en þrjá mánuði, þrátt fyrir að hjólastóll hafi hugsanlega verið til þægindaauka. Þegar af þeirri ástæðu er það mat úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar fyrir þátttöku í kostnaði við öflun hjálpartækja. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um hjólastól er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um hjólastól er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir